医疗机构感染预防与控制基本制度

医疗机构感染预防与控制基本制度第一章总则第一条目的与依据为有效预防和控制医疗机构感染，保障医疗质量与患者安全，维护医务人员职业健康，依据国家相关法律法规及技术规范，结合医疗机构实际，制定本制度。本制度旨在构建科学、系统、规范的感染预防与控制体系，降低感染风险，提升整体医疗安全水平。第二条适用范围本制度适用于医疗机构内所有部门、科室及其工作人员在医疗、护理、检验、医技、后勤保障等各项工作中涉及的感染预防与控制活动。所有在医疗机构内活动的人员，包括患者、陪护人员、实习进修人员及外来访客，均应遵守本制度相关规定。第三条基本原则感染预防与控制工作应遵循“预防为主、防治结合”的方针，坚持“标准预防”为核心，强化“全员参与、全程控制、科学防控、持续改进”的原则。各项措施应基于循证医学证据，并结合医疗机构自身特点与风险评估结果动态调整。第二章组织领导与管理体系第四条组织架构医疗机构应建立健全感染预防与控制管理委员会（或领导小组），由主要负责人担任主任委员，相关职能科室（如医务、护理、院感、质控、后勤、药学、检验等）负责人及临床科室代表为成员。委员会下设办公室（通常为医院感染管理科或指定部门），负责日常工作的组织、协调、指导与监督。第五条职责分工*医疗机构主要负责人：是本机构感染预防与控制工作的第一责任人，对整体工作负总责。*感染预防与控制管理委员会：负责审定感染预防与控制工作规划、制度、标准和操作规程；协调解决工作中的重大问题；定期召开会议，审议工作进展与改进措施。*感染管理部门：具体负责感染预防与控制的日常管理、技术指导、业务培训、监测分析、暴发调查与控制、监督检查与反馈等工作。*各临床科室与部门：本科室/部门感染预防与控制工作的直接责任主体，应指定专人（如科室感染控制小组组长及兼职监控医师、护士）负责本科室/部门的感染预防与控制具体工作的落实、监测数据收集与上报、员工培训与教育等。*全体工作人员：严格执行感染预防与控制各项规章制度和操作规程，落实个人防护措施，主动参与感染监测与报告，是感染预防与控制的直接执行者和受益者。第三章感染监测与报告第六条监测体系建立健全覆盖全院的感染监测网络，包括医院感染病例监测、多重耐药菌监测、消毒灭菌效果监测、环境卫生学监测、手卫生依从性监测等。监测方法应科学、规范，数据应真实、准确。第七条报告制度严格执行医院感染病例及相关事件的报告制度。医务人员发现医院感染病例、疑似病例、聚集性病例或暴发事件时，应按照规定的时限和程序及时上报至感染管理部门。感染管理部门接到报告后，应立即进行调查核实，并采取相应控制措施，必要时上报上级卫生行政部门。第四章标准预防与额外预防第八条标准预防医疗机构所有医务人员必须严格执行标准预防措施，将所有患者的血液、体液、分泌物（不包括汗液）、非完整皮肤和黏膜均视为具有传染性，采取以下防护措施：*手卫生；*根据预期可能的暴露选用合适的个人防护用品（如口罩、帽子、防护服、护目镜/防护面罩、手套等）；*安全注射；*对污染的环境和医疗器械进行清洁与消毒；*医疗废物分类收集与管理。第九条额外预防在标准预防的基础上，根据患者的感染源特点和传播途径（如空气传播、飞沫传播、接触传播），采取相应的额外预防措施，如空气隔离、飞沫隔离、接触隔离等，以保护医务人员和其他患者。第五章重点部门与重点环节管理第十条重点部门管理对手术室、重症医学科、新生儿病房、产房、母婴同室、血液透析中心、内镜中心、检验科、消毒供应中心等感染高风险部门，应制定并落实更加严格的感染预防与控制措施，加强环境清洁消毒、人员管理、流程优化和监测评估。第十一条重点环节管理加强对侵入性操作（如中心静脉导管、气管插管、导尿管等）、手术操作、注射输液、标本采集与送检、医疗废物处理等重点环节的管理，严格执行操作规程，降低感染风险。第六章手卫生第十二条手卫生规范严格执行手卫生规范，医务人员在接触患者前后、进行无菌操作前、接触患者体液或分泌物后、接触患者使用过的物品后等情况下，必须按照“七步洗手法”认真洗手或使用速干手消毒剂进行手消毒。第十三条手卫生设施医疗机构应在诊疗区域内配备充足、便捷的手卫生设施，包括流动水洗手池、洗手液、干手用品和速干手消毒剂，并定期检查维护，确保其正常使用。第七章消毒灭菌与隔离第十四条清洁消毒与灭菌严格执行医疗器械、器具和物品的清洗、消毒、灭菌制度。根据物品的危险程度和使用目的，选择适宜的消毒或灭菌方法，并确保消毒灭菌效果达到规定要求。环境表面应定期清洁与消毒，保持清洁、干燥。第十五条隔离技术对具有传染性的患者或病原携带者，应根据其传播途径采取相应的隔离措施，如单间隔离或同种病原体感染者集中隔离，并在病历和床旁设置明显的隔离标识，指导医务人员和探视者采取适当的防护措施。第八章医疗废物管理第十六条医疗废物分类与处理严格按照国家有关规定对医疗废物进行分类收集、包装、标识、登记、转运和处置，确保医疗废物在医疗机构内的安全管理，防止流失、泄漏、扩散和意外事故发生，避免对环境和人员造成危害。第九章抗菌药物合理使用第十七条抗菌药物管理严格执行抗菌药物临床应用管理办法，加强抗菌药物遴选、采购、处方、调剂、临床应用和监测等环节的管理，促进抗菌药物合理使用，减少细菌耐药性的产生和传播。第十章职业暴露的预防与处置第十八条职业暴露预防医疗机构应为医务人员提供必要的职业防护用品，开展职业暴露预防知识培训，规范操作流程，降低职业暴露风险。第十九条职业暴露处置建立健全职业暴露应急预案和处置流程。医务人员发生职业暴露后，应立即按照规定程序进行处理，并及时报告感染管理部门，接受评估、咨询和随访。第十一章培训与教育第二十条培训要求将感染预防与控制知识和技能培训纳入医务人员继续教育和新入职人员岗前培训的必修内容，定期组织全院性和针对性的培训，确保所有医务人员掌握必备的感染防控知识和技能。第二十一条宣传教育加强对患者、陪护人员及其他访客的感染预防与控制知识宣传教育，提高其自我防护意识和配合度。第十二章监督与考核第二十二条监督检查感染管理部门应定期对各部门、科室感染预防与控制制度的落实情况进行监督检查，及时发现问题，督促整改。第二十三条考核评估将感染预防与控制工作纳入医疗机构绩效考核体系，对在感染预防与控制工作中表现突出的部门和个人给予表彰奖励，对违反制度、造成不良后果的进行问责。第十三章奖惩第二十四条奖励对在感染预防与控制工作中做出显著成绩，有效预防和控制感染暴发，或在科研、教学方面有突出贡献的科室和个人，医疗机构应给予适当的精神和物质奖励。第二十五条惩处对违反本制度规定，导致医院感染暴发或其他严重不良后果的科室和个人，医疗机构应根据情节轻重给予批评教育、经济处罚、行政处分，构成犯罪的，依法追究