2026年工伤职工配置辅助器具费用结算合同

2026年工伤职工配置辅助器具费用结算合同

本合同由以下双方于2026年[具体日期]在[具体地点]签订：

甲方（用人单位）：[用人单位全称]

法定代表人：[法定代表人姓名]

注册地址：[注册地址]

统一社会信用代码：[统一社会信用代码]

乙方（工伤职工）：[工伤职工姓名]

身份证号码：[身份证号码]

住址：[住址]

鉴于乙方于[受伤日期]在甲方工作期间发生工伤事故，经[相关部门名称]认定为工伤，并已评定伤残等级为[伤残等级]。根据《中华人民共和国劳动合同法》、《工伤保险条例》等相关法律法规，甲乙双方就乙方配置辅助器具的费用结算事宜，经友好协商，达成如下协议：

一、协议内容

1.1乙方因工伤事故导致[具体受伤部位]功能障碍，需要配置辅助器具以辅助日常生活活动。经[医疗机构名称]鉴定，建议配置[辅助器具名称]辅助器具。

1.2甲方根据国家及地方关于工伤保险的相关规定，承担乙方配置辅助器具的费用。

二、费用结算

2.1配置辅助器具的总费用为人民币[具体金额]元，包括但不限于辅助器具的购买费用、安装费用、调试费用等。

2.2甲方应在本合同签订之日起[具体天数]日内，将上述费用支付至乙方指定的银行账户。

2.3乙方应提供以下材料以办理费用结算手续：

（1）工伤认定决定书；

（2）劳动能力鉴定结论书；

（3）辅助器具配置意见书；

（4）辅助器具购买合同或发票；

（5）其他甲方要求的相关材料。

三、支付方式

3.1甲方应将费用支付至乙方以下银行账户：

户名：[乙方姓名]

开户银行：[开户银行名称]

银行账号：[银行账号]

3.2乙方应在收到款项后[具体天数]日内向甲方提供收款凭证。

四、双方责任

4.1甲方应按照本合同约定及时支付费用，并确保支付金额的真实性和合法性。

4.2乙方应积极配合甲方办理相关手续，并确保提供的材料真实、完整、有效。

五、违约责任

5.1若甲方未按本合同约定支付费用，应向乙方支付违约金，违约金为未支付金额的[具体比例]倍。

5.2若乙方未按本合同约定提供相关材料，应向甲方支付违约金，违约金为[具体金额]元。

六、争议解决

6.1本合同的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。

6.2因本合同引起的或与本合同有关的任何争议，双方应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向[法院名称]提起诉讼。

七、合同生效

7.1本合同自双方签字或盖章之日起生效。

7.2本合同一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（盖章）：[用人单位全称]

法定代表人（签字）：

日期：2026年[具体日期]

乙方（签字）：

日期：2026年[具体日期]

**一、附件列表**

该合同在执行过程中可能需要以下附件作为支撑和证明：

1.**工伤认定决定书：**证明乙方所受伤害符合工伤认定的条件。

2.**劳动能力鉴定结论书：**证明乙方因工伤导致的伤残等级以及是否需要配置辅助器具。

3.**辅助器具配置意见书：**医疗机构针对乙方伤情提出的辅助器具配置建议。

4.**辅助器具购买合同或发票：**证明乙方已经购买了合同约定的辅助器具，并列明了费用明细。

5.**辅助器具的验收报告：**证明乙方已经收到了并验收了辅助器具。

6.**乙方身份证复印件：**用于核实乙方身份信息。

7.**乙方银行账户信息：**用于费用结算的支付。

8.**甲乙双方签订的合同文本：**作为双方权利义务的最终依据。

**二、违约行为及认定**

1.**甲方违约行为：**

***未按合同约定支付费用：**甲方未在本合同签订之日起约定的期限内，将配置辅助器具的费用支付至乙方指定的银行账户。

***支付非合同约定的费用：**甲方支付的费用低于合同约定的金额。

***支付非合同约定的方式：**甲方未按照合同约定的方式支付费用，例如未支付至乙方指定的银行账户。

**认定：**根据合同约定，甲方有义务按时、足额支付费用。任何违反该义务的行为均构成违约。

2.**乙方违约行为：**

***未按合同约定提供材料：**乙方未在合同约定的期限内，向甲方提供合同约定的相关材料，例如工伤认定决定书、劳动能力鉴定结论书等。

***提供虚假材料：**乙方提供给甲方的材料存在虚假信息。

***未配合甲方办理手续：**乙方拒绝或拖延配合甲方办理费用结算手续。

**认定：**根据合同约定，乙方有义务配合甲方办理相关手续并提供真实、完整的材料。任何违反该义务的行为均构成违约。

**三、法律名词解释**

1.**工伤：**指职工在劳动过程中因工作原因受到的伤害或者患职业病。

2.**工伤认定：**指社会保险行政部门对职工是否构成工伤作出的行政认定。

3.**劳动能力鉴定：**指劳动能力鉴定委员会对因工伤或者职业病导致伤残的职工丧失劳动能力程度进行的等级鉴定。

4.**辅助器具：**指帮助工伤职工恢复或改善功能，辅助日常生活活动的器具，例如假肢、轮椅、助听器等。

5.**用人单位：**指依法成立，并依法录用劳动者的组织。

6.**职工：**指在用人单位中工作的自然人。

**四、实际执行过程中可能遇到的问题及解决办法**

1.**问题：乙方提供的材料不完整或虚假。**

***解决办法：**甲方应要求乙方补充提供完整、真实的材料，并告知乙方提供虚假材料的法律后果。若乙方拒不补充或提供虚假材料，甲方有权解除合同并要求乙方承担违约责任。

2.**问题：辅助器具的质量问题。**

***解决办法：**乙方应在收到辅助器具后及时进行验收，如发现质量问题，应及时与供应商联系解决。甲方也应监督辅助器具的质量，并在必要时协助乙方维权。

3.**问题：费用结算争议。**

***解决办法：**双方应首先通过友好协商解决争议。协商不成的，可按照合同约定的争议解决方式，向法院提起诉讼或申请仲裁。

4.**问题：乙方对辅助器具的使用效果不满意。**

***解决办法：**乙方应及时与医疗机构或供应商沟通，寻求专业的建议和解决方案。必要时，可以更换更适合的辅助器具。

5.**问题：合同条款约定不明确。**

***解决办法：**双方应就合同条款进行协商，明确约定相关事项，避免因条款不明确而产生争议。必要时，可以咨询专业律师的意见。

**五、适用的所有场景**

该合同适用于以下场景：

1.**用人单位发生工伤事故，需要对工伤职工配置辅助器具并支付相关费用的场景。**

2.**双方已经就辅助器具的费用结算达成一致，并需要通过合同进行约束的场景。**

3.**需要明确双方权利义务，避免产生争议的场景。**

4.**符合国家及地方关于工伤保险的相关规定的场景。**

总而言之，这份合同旨在规范用人单位与工伤职工之间关于辅助器具费用结算的关系，保障双方的合法权益，促进工伤职工的康复和回归社会。在实际操作中，双方应严格遵守合同约定，妥善处理可能出现的各种问题，确保合同的顺利履行。

**一、特殊应用场合及应增加的条款**

1.**特殊应用场合一：辅助器具需由指定供应商提供**

***说明：**某些特殊或高性能的辅助器具可能需要由特定的、具备专业资质的供应商提供，且用人单位或工伤职工希望确保使用到符合特定标准的器具。

***应增加条款：**

***“辅助器具供应商指定与确认”条款**

***详细说明：**本条款应明确指定唯一的或若干个备选的辅助器具供应商。应规定供应商的选择标准（如资质、口碑、价格、产品性能等），以及选择程序（例如由甲方指定，或经乙方同意后由甲方指定）。同时，应明确约定由指定供应商提供辅助器具的必要性（例如，特定技术要求、国家指定等），并约定甲方或乙方负责与指定供应商的沟通、下单及初步验收。例如：“因[辅助器具名称]具有特殊性，必须由具备[具体资质要求]的供应商提供。甲方指定[供应商名称A]或乙方在收到本合同及甲方提供的至少三个符合条件的供应商名单（需包含[供应商名称B]、[供应商名称C]等备选）后[具体天数]日内书面同意其中一个供应商后，由该供应商提供本合同项下的辅助器具。甲方负责联系指定供应商并确认订单，乙方负责按照指定供应商的要求完成支付。”

2.**特殊应用场合二：辅助器具配置涉及多次评估或调整**

***说明：**伤情恢复或对辅助器具的适应性可能需要多次专业评估和调整。

***应增加条款：**

***“评估与调整机制”条款**

***详细说明：**本条款应规定在何种情况下需要进行重新评估（例如，伤情变化、使用不适等），评估由谁负责（例如，原鉴定医院或指定医院），评估费用由谁承担（通常由用人单位承担）。同时，应明确因评估结果需要调整辅助器具的，调整方案、费用承担以及完成时限等。例如：“自辅助器具初次配置完成后[具体月数]个月内，如乙方因伤情变化或使用辅助器具出现不适，可向甲方提出书面重新评估申请。经[原鉴定医院名称或双方协商确定的医院名称]评估确认有必要调整的，调整方案由该机构提出，调整费用由甲方承担，乙方应在收到调整方案后[具体天数]日内配合完成调整。”

3.**特殊应用场合三：辅助器具的后续维护、维修及更换涉及费用分摊或服务期限**

***说明：**辅助器具在使用过程中需要定期维护、可能发生故障需要维修，甚至在使用一定年限后需要更换。

***应增加条款：**

***“维护、维修与更换”条款**

***详细说明：**本条款应明确区分初始配置费用和后续服务费用。可约定免费服务期限（例如，一年内），在此期间内，由甲方负责免费维修或更换（根据产品保修条款）。超出免费期限后的维修费用，可约定由甲方承担一定比例（例如，70%）或设定一个封顶金额。对于因正常磨损或使用不当造成的损坏，或超出免费服务期限的维修，应明确费用承担方式。更换的条件（例如，达到使用年限、性能下降无法修复）和费用也应明确。例如：“辅助器具自交付乙方使用之日起[具体月数]年为免费维护期。在免费期内，因产品本身质量问题或正常损耗导致的维修，由[供应商名称或双方约定的维修机构]负责，费用由甲方承担。免费期外，维修费用由甲方承担[具体百分比]%，最高不超过人民币[具体金额]元/次。因乙方使用不当造成的损坏，维修费用由乙方承担。辅助器具因达到法定报废年限或性能严重下降无法满足使用需求需要更换的，由[医疗机构名称]出具书面意见，更换费用由甲方承担[具体金额或计算方式]。”

4.**特殊应用场合四：辅助器具配置需乙方先行垫付**

***说明：**供应商可能要求乙方先行支付部分或全部费用，或因紧急情况导致需要乙方先行垫付。

***应增加条款：**

***“垫付款项与结算”条款**

***详细说明：**本条款应明确约定在何种情况下允许乙方垫付（例如，供应商要求、特殊情况紧急采购），垫付款项的具体金额或比例，以及甲方支付垫付款项的时限和程序。同时，应约定乙方垫付款项的凭证要求以及结算时的抵扣方式。例如：“如因[特定原因，如紧急情况、供应商政策要求]导致乙方需先行垫付辅助器具费用，乙方应在垫付后[具体天数]日内向甲方提供正式发票及付款凭证。甲方应在收到凭证并核对无误后[具体天数]日内，将相应款项支付至乙方指定的银行账户。该垫付款项应在乙方最终费用结算时予以抵扣。”

5.**特殊应用场合五：辅助器具配置涉及多部位损伤或需多种辅助器具**

***说明：**工伤职工可能同时需要配置多种不同类型的辅助器具，或一个部位需要配置多种辅助器具。

***应增加条款：**

***“多器具配置与费用合并”条款**

***详细说明：**本条款应明确合同中约定的“辅助器具”是指单一类型还是包括多种类型。如果是单一类型，应明确是否包含必要的配件。如果是多种类型，应明确是否在本合同框架内一并结算，还是需要分别签订协议。同时，应明确多种器具配置可能产生的费用合并计算或享受一定优惠的可能性。例如：“本合同所指‘辅助器具’包括[辅助器具名称A]和[辅助器具名称B]。甲方应承担为乙方配置上述两种辅助器具的总费用，该费用为[计算方式，如两个单独费用的总和，或一个打包价格]。乙方应在收到所有配置的辅助器具并验收合格后[具体天数]日内，向甲方提供所有相关发票及凭证，甲方据此一次性支付全部费用。”

**二、第三方介入时的款项（责权利）及具体内容**

***增加第三方：辅助器具供应商**

***甲方责权利：**

***权利：**有权选择或指定供应商（如合同约定）；有权审核供应商提供的辅助器具是否符合合同约定（型号、规格、质量等）；有权根据合同约定向供应商支付费用；有权要求供应商提供售后服务（维修、更换）。

***义务：**按照合同约定向供应商下单；有义务将供应商提供的辅助器具发票等结算单据及时转交乙方；有义务配合甲方进行辅助器具的验收；有义务在保修期内提供免费维修或更换服务（具体内容参照“维护、维修与更换”条款）；保证所提供辅助器具的质量符合国家标准和合同约定。

***乙方责权利：**

***权利：**有权验收供应商提供的辅助器具；有权要求供应商在保修期内履行维修或更换义务；对辅助器具的使用效果有评价权。

***义务：**有义务按照合同约定接受供应商提供的辅助器具；有义务及时向甲方提供验收结果及供应商提供的发票等单据以用于费用结算；有义务配合供应商进行必要的维修或调整；合理使用辅助器具，不得故意损坏。

***供应商责权利：**

***权利：**有权按照合同约定收取甲方支付的费用；有权要求甲方按时下单并提供必要信息；有权要求乙方配合辅助器具的安装、调试和验收。

***义务：**按照合同约定的型号、规格、质量要求提供辅助器具；确保提供的产品符合国家相关法律法规和标准；提供符合约定的售后服务（维修、更换）；按照合同约定向甲方开具合法有效的发票。

**三、以甲方为主导时的额外甲方主动性（责权利）合同条款及具体内容**

***条款：甲方主导配置流程与决策**

***具体内容：**“在符合合同约定和相关规定的前提下，甲方有权主导辅助器具的具体配置方案选择，包括但不限于品牌、型号、规格等。甲方应至少提前[具体天数]日将拟定的配置方案以书面形式（包括但不限于邮件、快递）通知乙方。乙方应在收到通知后[具体天数]日内以书面形式（包括但不限于邮件、传真、当面签字）确认或提出修改意见。若乙方逾期未确认，视为同意甲方的配置方案。甲方有权根据自身采购优势或统一标准进行配置，但不得损害乙方的合法权益，且最终配置方案应符合辅助器具配置意见书的要求。”

**四、以乙方为主导时的额外乙方主动性（责权利）合同条款及具体内容**

***条款：乙方主导配置方案选择权（需甲方确认）**

***具体内容：**“在符合合同约定和相关规定的前提下，乙方有权根据自身需求，自主选择辅助器具的品牌、型号、规格等，并向甲方提供书面建议方案及选择的理由。甲方应在收到乙方书面建议方案后[具体天数]日内进行审核，并书面（包括但不限于邮件、快递）告知乙方审核结果。若甲方审核通过，则按乙方方案配置；若审核不通过，甲方应提供明确理由，并应在[具体天数]日内提出替代方案供乙方选择。若甲方逾期未回复，视为同意乙方的配置方案。乙方选择方案所产生的费用，在总额不超过合同约定范围的前提下，由甲方承担。”

**五、再特殊应用场景下需要额外增加的特殊条款及注意事项**

***特殊应用场景：辅助器具涉及隐私或高度个性化定制（如某些康复辅具）**

***特殊条款：**

***“隐私保护与个性化定制”条款**

***具体内容：**“对于涉及个人隐私部位或需要高度个性化定制的辅助器具（例如，定制化假肢、私密性辅助设备等），甲方在组织配置方案时，应充分尊重乙方的隐私权。在方案确定前，可通过非面对面的方式（如电话、视频会议、邮寄图纸等）与乙方沟通方案细节。乙方有权要求对涉及隐私的定制方案进行保密处理。双方应对个性化定制的具体要求、样品确认流程、颜色选择等细节进行详细书面约定，确保最终产品符合乙方的个性化需求。”

***注意事项：**甲方应确保在配置过程中，对乙方的个人信息和隐私需求给予充分尊重和保护，避免不必要的尴尬或泄露。乙方也应积极配合提供必要的个性化信息。

**六、原始合同所需要的所有的详细的附件列表**

1.工伤认定决定书

2.劳动能力鉴定结论书

3.辅助器具配置意见书（或需明确由哪个医疗机构出具）

4.辅助器具购买合同或发票（需包含详细费用明细）

5.辅助器具的验收报告或验收单（需包含验收日期、型号、规格、数量、外观质量等）

6.乙方身份证复印件

7.乙方银行账户信息（需包含户名、开户银行、银行账号）

8.（如适用）指定供应商提供的辅助器具保修卡或服务协议

9.（如适用）多次评估或调整所需的后续评估报告

10.（如适用）因垫付而提供的供应商发票及付款凭证复印件

11.（如适用）由甲方主导配置时，甲方发出的书面配置方案通知

12.（如适用）由乙方主导配置时，乙方提供的书面配置建议方案及理由

**七、原始合同所涉及到的法律名词及名词解释**

1.**工伤(Gōngshāng-Work-relatedInjury):**指职工在劳动过程中因工作原因受到的伤害或者患职业病。根据《工伤保险条例》，有下列情形之一的，应当认定为工伤：（一）在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的；（二）工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的；（三）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的；（四）患职业病的；（五）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的；（六）在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的；（七）法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。

2.**工伤认定(GōngshāngRènzhì-Work-relatedInjuryDetermination):**指社会保险行政部门（通常是设区的市级社会保险行政部门）依法对职工是否构成工伤作出的行政行为。职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病，所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。用人单位未按规定提出申请的，工伤职工或者其近亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内，可以直接向用人单位所在地统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。

3.**劳动能力鉴定(LáodòngNénglìJiàndìng-LaborCapacityAssessment):**指劳动能力鉴定委员会（由设区的市级劳动能力鉴定委员会负责）根据国家规定的标准，对因工伤或者职业病导致伤残的职工丧失劳动能力程度进行的等级鉴定。鉴定结论是确定工伤职工伤残等级、享受相应工伤保险待遇（包括辅助器具配置待遇）的重要依据。鉴定结论分为十个伤残等级，最重的为一级，最轻的为十级。

4.**辅助器具(FǔzhùJùqì-AuxiliaryDevices/Aids):**指帮助因工作遭受事故伤害或者患职业病的职工恢复或者改善功能，辅助日常生活活动的器具。例如假肢、轮椅、助听器、矫形器、助行器、假眼、假牙等。根据《工伤保险条例》第三十二条，工伤职工因日常生活或者生产劳动需要，必须配置辅助器具的，由所在单位按照国家规定的标准为其配置。

5.**用人单位(YònggōngDānwèi-Employer):**指依法成立，并依法录用劳动者的组织，包括企业、个体经济组织、民办非企业单位、依法成立的会计师事务所、律师事务所等合伙组织和基金会等。

6.**职工(Zhígōng-Employee):**指在用人单位中工作的自然人。

**八、本合同在实际操作过程中，会遇到的相关问题及注意事项进行罗列，并给出具体的解决办法**

1.**问题：乙方提供的材料不完整或虚假。**

***解决办法：**甲方应明确告知乙方所需材料清单及要求。对不完整或疑问材料，要求乙方限期补充或解释。若乙方拒不配合或提供虚假材料，甲方有权暂停费用支付，直至材料合规；情节严重者，可依据相关法律法规或规章制度，甚至解除劳动合同（需谨慎处理，符合法律规定）。

2.**问题：辅助器具的质量问题。**

***解决办法：**明确验收标准和程序（最好有甲方参与或见证）。约定质量保证期（通常应长于普通商品）。若发现质量问题，乙方应及时通知甲方，甲方应协助联系供应商解决或承担维修/更换责任。保留好购买凭证和沟通记录。

3.**问题：费用结算争议。**

***解决办法：**严格按照合同约定提供和核对发票、结算单据等材料。结算周期不宜过长。一旦发生争议，首先友好协商。协商不成，按合同约定的争议解决方式（诉讼或仲裁）处理。

4.**问题：乙方对辅助器具的使用效果不满意。**

***解决办法：**约定配置前的评估环节，并允许配置后的合理期限（如一个月）内进行评估和调整。若确因器具不合适，应通过正规医疗评估，由供应商或专业机构提出调整建议，并明确费用承担。

5.**问题：合同条款约定不明确。**

***解决办法：**签订前仔细审阅，对模糊不清之处，要求对方书面澄清或补充。必要时可咨询法律专业人士。将所有约定以清晰、无歧义的文字写入合同。

6.**问题：第三方（供应商）拖延交货或服务。**

***解决办法：**合同中明确供应商的交货期、服务期。甲方作为主导方，应与供应商有明确的违约责任条款，并有权督促其履行。若供应商违约，甲方应承担对乙方的违约责任，并负责向供应商追偿。

7.**问题：工伤认定或劳动能力鉴定流程延迟。**

***解决办法：**合同生