《北京市医疗机构院感评估专业技术指导原则（试行）》

《北京市医疗机构院感评估专业技术指导原则（试行）》一、总则1.目的为加强北京市医疗机构医院感染管理，规范医院感染评估工作，提高医疗机构感染防控水平，有效预防和控制医院感染的发生，保障医疗质量和医疗安全，特制定本专业技术指导原则。2.适用范围本指导原则适用于北京市各级各类医疗机构，包括医院、基层医疗卫生机构、妇幼保健机构等。3.评估原则遵循科学、客观、公正、全面的原则，以国家和北京市相关法律法规、标准规范为依据，对医疗机构的医院感染管理工作进行综合评估。二、组织管理1.管理组织医疗机构应建立健全医院感染管理组织体系，包括医院感染管理委员会、医院感染管理部门及科室感染管理小组。医院感染管理委员会应由医院主要负责人任主任委员，成员包括医疗、护理、医技、后勤等相关部门负责人。医院感染管理部门应配备足够数量的专业人员，负责医院感染管理的日常工作。科室感染管理小组应明确职责，负责本科室的医院感染管理工作。2.制度建设医疗机构应制定完善的医院感染管理制度和流程，包括医院感染监测制度、消毒隔离制度、手卫生制度、抗菌药物合理使用制度、医疗废物管理制度等，并定期对制度的执行情况进行检查和评估。3.人员培训医疗机构应制定医院感染管理培训计划，对全体医务人员进行医院感染管理相关知识和技能的培训，培训内容应包括医院感染防控法律法规、标准规范、医院感染诊断、消毒隔离技术、手卫生等。培训应定期进行，确保医务人员掌握必要的医院感染防控知识和技能。三、医院感染监测1.监测内容医疗机构应开展医院感染病例监测、消毒灭菌效果监测、环境卫生学监测等。医院感染病例监测应包括全院综合性监测和目标性监测，目标性监测应根据医院感染的特点和防控需要，选择重点部门、重点人群、重点环节进行监测。消毒灭菌效果监测应包括压力蒸汽灭菌、环氧乙烷灭菌、紫外线消毒、化学消毒剂消毒等的效果监测。环境卫生学监测应包括空气、物体表面、医务人员手等的卫生学监测。2.监测方法医疗机构应按照国家和北京市相关标准规范的要求，采用科学、有效的监测方法进行医院感染监测。医院感染病例监测应采用主动监测和被动监测相结合的方法，及时发现医院感染病例。消毒灭菌效果监测应采用物理监测、化学监测和生物监测相结合的方法，确保消毒灭菌效果符合要求。环境卫生学监测应采用采样检测的方法，定期对空气、物体表面、医务人员手等进行卫生学检测。3.监测结果分析与反馈医疗机构应定期对医院感染监测结果进行分析，及时发现医院感染的危险因素和薄弱环节，并采取针对性的防控措施。监测结果应及时反馈给相关部门和科室，以便其采取相应的改进措施。同时，医疗机构应将医院感染监测结果向上级卫生行政部门报告。四、消毒隔离1.消毒灭菌医疗机构应根据物品的性质和使用要求，选择合适的消毒灭菌方法。对进入人体无菌组织、器官、腔隙，或接触人体破损皮肤、破损黏膜、组织的诊疗器械、器具和物品，应进行灭菌处理；对接触完整皮肤、完整黏膜的诊疗器械、器具和物品，应进行消毒处理。医疗机构应按照国家和北京市相关标准规范的要求，对消毒灭菌设备进行定期维护和监测，确保消毒灭菌效果。2.隔离措施医疗机构应根据传染病的传播途径，采取相应的隔离措施，包括接触隔离、飞沫隔离、空气隔离等。对传染病患者或疑似传染病患者，应安置在隔离病房或隔离区域，并采取相应的防护措施，防止传染病的传播。同时，医疗机构应加强对探视人员和陪护人员的管理，限制探视和陪护人员的数量，避免交叉感染。3.手卫生医疗机构应加强手卫生管理，为医务人员提供必要的手卫生设施，包括流动水、洗手液、干手设施等。医务人员应严格按照手卫生规范的要求，在接触患者前后、进行无菌操作前后、接触患者体液或分泌物后等情况下，及时进行手卫生。医疗机构应定期对手卫生执行情况进行检查和评估，提高医务人员的手卫生依从性。五、抗菌药物合理使用1.管理制度医疗机构应建立健全抗菌药物管理制度，明确抗菌药物管理工作的组织架构和职责分工。成立抗菌药物管理工作组，负责抗菌药物的临床应用管理工作。制定抗菌药物临床应用分级管理制度，明确各级抗菌药物的使用权限和适用范围。2.临床应用医疗机构应严格掌握抗菌药物的使用指征，遵循抗菌药物临床应用指导原则，合理选择抗菌药物。应根据患者的病情、病原菌种类及药敏试验结果等，制定个体化的抗菌药物治疗方案。严格控制抗菌药物的预防性使用，避免无指征的预防性使用抗菌药物。3.监测与评估医疗机构应开展抗菌药物临床应用监测工作，定期对抗菌药物的使用情况进行统计分析，评估抗菌药物的使用合理性。对存在的问题及时进行干预和整改，提高抗菌药物的合理使用水平。同时，应加强对抗菌药物不良反应的监测，及时发现和处理抗菌药物不良反应事件。六、医疗废物管理1.分类收集医疗机构应按照医疗废物分类目录的要求，对医疗废物进行分类收集。将医疗废物分为感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物和化学性废物等五类，并分别使用不同颜色的包装袋或容器进行收集。2.暂存与转运医疗机构应设置医疗废物暂存点，对医疗废物进行暂时存放。暂存点应符合防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防蟑螂等要求，并定期进行清洁和消毒。医疗废物应按照规定的时间和路线，由有资质的医疗废物处置单位进行转运和处置。3.人员培训与防护医疗机构应对从事医疗废物收集、运送、暂存、处置等工作的人员进行相关知识和技能的培训，提高其医疗废物管理意识和操作水平。同时，应为这些人员配备必要的防护用品，如工作服、手套、口罩等，确保其职业安全。七、重点部门管理1.手术室手术室应布局合理，分为洁净区、准洁净区和非洁净区。应严格执行消毒隔离制度，加强对手术器械、物品的消毒灭菌管理，确保手术器械的无菌状态。手术人员应严格遵守无菌操作原则，规范手术操作流程。同时，应加强对手术室空气、物体表面、医务人员手等的卫生学监测，预防手术部位感染的发生。2.重症监护病房（ICU）ICU应配备足够的监护设备和专业人员，加强对患者的监护和治疗。应严格执行消毒隔离制度，加强对病房环境、医疗器械、物品的消毒管理。医务人员应严格遵守手卫生规范，减少交叉感染的发生。同时，应加强对ICU患者的医院感染监测，及时发现和处理医院感染病例。3.消毒供应中心消毒供应中心应布局合理，分为去污区、检查包装及灭菌区、无菌物品存放区。应严格执行消毒灭菌操作规程，加强对医疗器械、物品的清洗、消毒、灭菌管理。应定期对消毒灭菌效果进行监测，确保医疗器械、物品的质量安全。同时，应加强对消毒供应中心工作人员的培训和管理，提高其业务水平和质量意识。八、评估方法与流程1.评估方法采用现场检查、资料查阅、人员访谈等方法，对医疗机构的医院感染管理工作进行全面评估。现场检查应包括对医院感染管理相关部门、科室的工作场所、设施设备、消毒隔离措施等进行实地查看；资料查阅应包括对医院感染管理制度、监测资料、培训记录等进行查阅；人员访谈应包括对医院感染管理相关人员进行访谈，了解其对医院感染管理工作的认识和掌握情况。2.评估流程评估工作分为准备阶段、实施阶段和总结阶段。准备阶段应制定评估方案，组建评估小组，明确评估内容和标准。实施阶段应按照评估方案的要求，对医疗机构的医院感染管理工作进行全面评估，并记录评估结果。总结阶段应对评估结果进行分析和总结，形成评估报告，提出改进建议。九、评估结果应用1.反馈与整改评估结束后，评估小组应将评估结果反馈给被评估医疗机构，被评估医疗机构应根据评估结果，制定整改措施，限期进行整改。整改完成后