国家基层肥胖症综合管理技术指南

国家基层肥胖症综合管理技术指南一、总则（一）目的与意义为规范基层医疗卫生机构（社区卫生服务中心/站、乡镇卫生院/村卫生室）肥胖症的预防、诊断、评估与管理工作，提升基层医护人员肥胖症综合管理能力，有效控制肥胖症及其相关慢性疾病的发生发展，改善居民健康水平，特制定本指南。本指南基于我国基层医疗卫生服务实际，突出实用性、可操作性，为基层开展肥胖症综合管理提供技术遵循。（二）适用范围本指南适用于全国各级基层医疗卫生机构的医护人员、公共卫生人员，用于指导成人及儿童青少年肥胖症的日常管理工作，也可为基层健康管理团队开展肥胖防控宣传教育提供参考。（三）基本策略预防为主，防治结合：将肥胖防控融入基层基本公共卫生服务，针对不同人群开展健康教育，倡导健康生活方式，减少肥胖发生风险；对已患肥胖症的患者，早诊断、早干预，降低并发症发生率。综合干预，多管齐下：以生活方式干预为基础，结合药物治疗、并发症管理等手段，为患者制定个性化管理方案，兼顾生理、心理及社会因素的影响。分级管理，双向转诊：建立基层-上级医疗机构的分级管理与双向转诊机制，基层负责常规管理与随访，上级医疗机构负责复杂病例的诊断与特殊干预，实现肥胖症全流程管理。个体定制，长期坚持：根据患者的年龄、性别、健康状况、肥胖程度及个人意愿，制定可长期坚持的干预方案，定期评估效果并动态调整。二、肥胖症的诊断与评估（一）诊断标准参照《中国成人超重和肥胖症预防控制指南（2020年修订版）》及《中国儿童青少年肥胖防治指南》，制定以下诊断标准：人群分类肥胖诊断指标诊断阈值成人（18岁及以上）身体质量指数（BMI）BMI≥28.0kg/㎡成人（18岁及以上）腰围（WC）男性≥90cm，女性≥85cm（中心型肥胖）儿童青少年（6-17岁）年龄别BMI百分位数≥同年龄、同性别儿童BMI的P95百分位学龄前儿童（0-5岁）年龄别体重/身高别体重≥同年龄、同性别儿童身高别体重的P97百分位注：BMI计算公式为体重（kg）除以身高（m）的平方；腰围测量方法为受试者站立，双脚分开25-30cm，取肋下缘最低点与髂嵴最高点连线的中点，水平绕腹一周，平静呼吸时的读数。（二）评估内容一般情况评估：包括年龄、性别、职业、文化程度、婚姻状况、家族肥胖史及慢性病史、吸烟饮酒史、膳食习惯（每日餐次、食物种类及摄入量、偏好食物类型）、运动习惯（运动频率、时长、强度、运动类型）、睡眠情况（每日睡眠时间、睡眠质量）、心理状态（压力水平、情绪状态）等。身体测量评估：常规测量身高、体重、腰围、臀围，计算BMI及腰臀比；有条件的机构可测量体脂率、内脏脂肪等级等指标，辅助评估肥胖类型与程度。健康风险评估：筛查肥胖相关并发症，包括高血压、2型糖尿病、血脂异常、非酒精性脂肪性肝病、睡眠呼吸暂停综合征、骨关节疾病、心脑血管疾病等；评估患者的并发症风险等级，分为低危（无并发症及危险因素）、中危（1-2个危险因素）、高危（≥3个危险因素或已患1种并发症）、极高危（已患2种及以上并发症）。实验室辅助评估：基层可开展的常规检查包括空腹血糖、血脂四项（总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇）、肝肾功能、血尿酸；必要时转诊上级医院进行胰岛素释放试验、甲状腺功能、皮质醇水平等检查，排查继发性肥胖。（三）评估流程初诊评估：首次接诊时，测量身高、体重、腰围，计算BMI，判断是否肥胖；询问患者一般情况及健康史，完成初步风险分层。辅助检查：根据风险分层，开具相应的实验室检查项目，完善并发症筛查。综合评估：结合所有评估结果，明确肥胖类型（全身性肥胖/中心型肥胖）、程度（轻度BMI28.0-32.0kg/㎡、中度32.0-37.5kg/㎡、重度≥37.5kg/㎡）及并发症风险等级，为患者制定个性化管理方案。定期复评：每3-6个月对患者进行一次全面复评，评估干预效果，调整管理方案；病情稳定者可适当延长复评间隔至6-12个月。三、肥胖症的干预管理（一）基础干预：生活方式调整生活方式干预是肥胖症管理的核心，需贯穿管理全程，包括膳食干预、运动干预及行为干预三个方面。1.膳食干预根据患者的肥胖程度、健康状况及能量需求，制定个性化膳食方案，原则为控制总能量摄入、均衡营养、合理分配餐次。总能量控制：成人每日能量摄入较日常减少300-500kcal，目标每周减重0.5-1kg；重度肥胖者可适当增加能量缺口，但每日摄入不低于1200kcal（女性）或1500kcal（男性）；儿童青少年需保证生长发育需求，能量摄入以维持体重不增长或缓慢增长为目标，避免影响身高发育。营养均衡分配：碳水化合物占总能量的50%-60%，优先选择全谷物、杂豆类、薯类等低GI食物；蛋白质占总能量的15%-20%，选择瘦肉、鱼类、蛋类、豆制品、低脂奶制品等优质蛋白；脂肪占总能量的20%-30%，优先选择橄榄油、鱼油等不饱和脂肪酸，减少动物脂肪、油炸食品摄入；每日摄入蔬菜300-500g、水果200-350g，保证膳食纤维及维生素摄入。餐次与进食习惯：每日三餐定时定量，避免暴饮暴食；晚餐时间不宜过晚（睡前3小时内避免进食）；减少高糖饮料、零食、加工食品的摄入；烹饪方式优先选择蒸、煮、炖、拌，避免煎、炸、烤。特殊人群调整：青少年需增加钙、铁、锌等矿物质摄入，保证奶类、豆制品、深色蔬菜的供给；老年人需注意蛋白质摄入充足，预防肌肉衰减，同时控制钠摄入，避免加重高血压；孕妇肥胖者需在营养师指导下调整膳食，保证胎儿正常发育，避免体重过度增长。2.运动干预运动干预需遵循循序渐进、安全有效的原则，结合患者的身体状况选择合适的运动类型与强度，避免运动损伤。运动类型：以有氧运动为主，结合抗阻运动及柔韧性运动。有氧运动包括快走、慢跑、游泳、骑自行车、广场舞等；抗阻运动包括哑铃、弹力带、徒手力量训练（如深蹲、俯卧撑）等；柔韧性运动包括瑜伽、拉伸等。运动强度与频率：成人每周累计进行150分钟中等强度有氧运动（运动时心率达到最大心率的60%-70%，即（220-年龄）×60%-70%），或75分钟高强度有氧运动；每周进行2-3次抗阻运动，每次20-30分钟，覆盖主要肌肉群；儿童青少年每日累计运动60分钟以上，其中中等强度以上运动不少于30分钟，每周进行3次以上力量训练。注意事项：运动前进行5-10分钟热身，运动后进行5-10分钟拉伸放松；有骨关节疾病、心血管疾病的患者，需在医生指导下调整运动方案，避免剧烈运动；运动过程中出现头晕、胸痛、呼吸困难等不适症状，立即停止运动并就医。3.行为干预通过改变不良行为习惯，巩固膳食与运动干预的效果，提高患者的依从性。自我监测：指导患者记录饮食运动日记，包括每日食物种类及摄入量、运动类型及时长、体重变化等；可借助手机APP、纸质手册等工具，提高记录准确性与便利性。目标设定：与患者共同制定短期及长期目标，短期目标如“1个月内体重下降2kg”“每周运动5次”，长期目标如“BMI降至28以下”“血压、血脂控制在正常范围”；目标需具体、可衡量、可实现，增强患者信心。心理支持：关注患者的心理状态，缓解因肥胖带来的焦虑、自卑情绪；通过健康教育让患者认识到肥胖的可逆性，鼓励家属参与管理，给予患者支持与监督；必要时转诊至心理科进行专业干预。环境调整：指导患者调整生活环境，如家中减少高糖零食储备，选择健康食品；增加日常活动量，如步行上下楼、家务劳动等，减少久坐时间（每日久坐不超过6小时）。（二）药物干预药物治疗仅作为生活方式干预的补充，适用于生活方式干预3-6个月后体重下降不足5%，或肥胖合并高风险并发症的患者，需严格掌握适应症与禁忌症，在医生指导下使用。1.适应症成人BMI≥28.0kg/㎡，无论是否合并并发症；成人BMI≥24.0kg/㎡，合并高血压、2型糖尿病、血脂异常、非酒精性脂肪性肝病等1种及以上慢性疾病；儿童青少年BMI≥同年龄同性别P95百分位，且存在肥胖相关并发症，生活方式干预无效者，可在儿科医生指导下谨慎使用。2.常用药物及注意事项药物名称作用机制适应症不良反应基层使用建议奥利司他抑制胃肠道脂肪酶活性，减少脂肪吸收成人肥胖或超重患者，尤其是高甘油三酯血症患者胃肠道不适（如油性斑点、排气增多、大便紧急感），少数患者出现肝功能异常为基层可及的一线用药，餐时或餐后1小时内服用，每日不超过3次；用药期间需补充脂溶性维生素（维生素A、D、E、K）；密切监测肝功能，出现黄疸、腹痛等症状立即停药就医二甲双胍改善胰岛素抵抗，减少肝脏葡萄糖输出肥胖合并2型糖尿病或糖耐量异常的患者胃肠道反应（如恶心、呕吐、腹泻），乳酸酸中毒（罕见）需在内分泌医生指导下使用，作为糖尿病治疗药物的同时辅助减重；禁用于肝肾功能不全、严重感染患者注：其他减重药物如GLP-1受体激动剂（如利拉鲁肽）等，需由上级医疗机构评估后使用，基层可协助随访患者用药情况。（三）并发症管理针对肥胖合并的慢性疾病，需遵循相应疾病的指南进行管理，同时兼顾减重目标，协同控制病情。肥胖合并高血压：严格控制钠摄入（每日不超过5g盐），增加钾摄入（多吃新鲜蔬菜水果）；选择对体重影响较小的降压药物，如ACEI/ARB类（依那普利、缬沙坦）；定期监测血压，目标值为<130/80mmHg（合并糖尿病或肾病者）。肥胖合并2型糖尿病：优先选择兼具减重作用的降糖药物（如二甲双胍、GLP-1受体激动剂）；控制碳水化合物摄入，合理分配餐次；定期监测空腹血糖、餐后2小时血糖及糖化血红蛋白，目标值为糖化血红蛋白<7.0%。肥胖合并非酒精性脂肪性肝病：通过减重改善肝脏脂肪沉积，目标1年内体重下降5%-10%；避免饮酒及使用肝损伤药物；定期监测肝功能、肝脏B超，必要时转诊上级医院进行进一步治疗。肥胖合并睡眠呼吸暂停综合征：指导患者采取侧卧位睡眠，避免仰卧；减重5%-10%可显著改善症状；严重患者转诊至耳鼻喉科或呼吸科，评估是否需要使用无创呼吸机治疗。四、分级管理与双向转诊（一）分级管理根据患者的肥胖程度、并发症风险等级，建立三级管理模式：一级管理（低危患者）：BMI≥28但无并发症及危险因素的患者，由基层负责管理，每3个月随访1次，监测体重、腰围变化，强化生活方式干预指导。二级管理（中危/高危患者）：BMI≥28合并1-2个危险因素或1种并发症的患者，由基层医护人员联合公共卫生人员管理，每1-2个月随访1次，监测体重及并发症指标（如血压、血糖、血脂），调整干预方案；必要时邀请上级医院专家指导。三级管理（极高危患者）：BMI≥28合并2种及以上并发症，或肥胖程度严重（BMI≥37.5kg/㎡）的患者，由基层与上级医疗机构联合管理，每月随访1次，密切监测病情变化；上级医院负责并发症的调整治疗，基层负责日常随访与生活方式干预。（二）转诊指征基层医疗卫生机构遇到以下情况，需及时转诊至上级医院（二级及以上医院内分泌科、肥胖门诊、儿科等）：怀疑继发性肥胖的患者，如库欣综合征、甲状腺功能减退症、多囊卵巢综合征、下丘脑性肥胖等；肥胖合并严重并发症，如冠心病、心力衰竭、严重睡眠呼吸暂停综合征、重度脂肪肝、骨关节严重病变等；生活方式干预及基层可用药物治疗无效，体重持续增加或并发症进展的患者；儿童青少年肥胖需要多学科干预（如营养科、内分泌科、心理科）的患者；考虑手术治疗的重度肥胖患者（BMI≥37.5kg/㎡合并并发症，或BMI≥40kg/㎡）。（三）转诊流程基层医护人员填写《肥胖症患者转诊单》，详细记录患者的基本信息、诊断结果、评估情况、当前治疗方案及转诊原因；通过基层卫生信息系统或纸质单据将患者信息传递至上级医院，做好转诊交接；上级医院完成诊断与治疗后，及时将《转回单》及诊疗方案反馈至基层医疗卫生机构；基层医护人员根据上级医院的反馈结果，继续患者的后续管理与随访，定期向上级医院汇报病情变化。五、培训与能力建设（一）培训内容针对基层医护人员的培训需涵盖以下核心内容：理论知识：肥胖症的诊断标准、流行病学特点、病因及发病机制、肥胖相关并发症的危害与筛查方法；操作技能：正确测量身高、体重、腰围的方法，BMI计算与风险分层，膳食与运动干预的具体指导技巧，常用减重药物的适应症与不良反应识别；沟通技巧：与肥胖患者的沟通方法，如何引导患者改变不良生活方式，提高患者依从性；管理流程：基层肥胖症管理的规范流程，双向转诊的指征与操作方法，患者随访档案的建立与管理。（二）培训方式线上培训：依托国家或省级基层卫生培训平台，开发肥胖症管理系列课程，包括视频讲座、在线考核等，方便基层医护人员利用碎片化时间学习；线下培训：组织区域内基层医护人员参加集中培训，邀请上级医院内分泌科、营养科专家进行现场授课与实操演示；带教指导：建立上级医院专家下沉基层带教机制，定期到基层医疗卫生机构开展临床带教、病例讨论，提升基层医护人员的实际操作能力；案例分享：定期组织基层医疗机构之间的案例交流活动，分享肥胖症管理的成功经验与典型案例，促进经验推广。（三）考核与评估建立基层医护人员肥胖症管理能力考核机制，确保培训效果：理论考核：每年组织1-2次理论考试，内容涵盖肥胖症诊断、干预、转诊等核心知识，考核合格后方可继续从事肥胖症管理工作；实操考核：定期开展实操技能考核，包括身高体重腰围测量、患者膳食运动指导、风险评估表填写等，评估医护人员的实际操作能力；质量评估：通过患者体重控制率、并发症改善率、转诊合理性等指标，评估基层医疗机构肥胖症管理的质量，与绩效考核挂钩，激励基层医护人员提升服务能力。六、质量控制与持续改进（一）档案管理为每位肥胖症患者建立电子健康档案，详细记录患者的基本信息、诊断结果、评估报告、干预方案、随访记录、转诊信息等，确保档案内容完整、更新及时；档案需严格遵守医疗隐私保护规定，仅用于患者的医疗管理与健康服务。（二）随访评估按照分级管理要求定期随访患者，每次随访需评估以下内容：体重、腰围、BMI的变化情况，评估减重效果；膳食、运动、药物治疗的依从性，了解患者在干预过程中遇到的问题；并发症指标（如血压、血糖、血脂、肝功能）的控制情况，评估并发症进展或改善程度；心理状态与生活质量，及时给