护理文书书写规范及质控试题及答案

护理文书书写规范及质控试题及答案一、单项选择题（每题2分，共30题）1.体温单中“手术（分娩）后日数”栏填写要求为：A.术后当日填“0”，次日起依次填写至14日止B.术后当日填“1”，次日起依次填写至7日止C.术后当日填“0”，次日起依次填写至7日止D.术后当日填“1”，次日起依次填写至14日止2.护理记录单中“PIO”模式的“O”指：A.问题（Problem）B.措施（Intervention）C.结果（Outcome）D.评估（Evaluation）3.长期医嘱执行单中，执行者签名栏需使用：A.蓝色圆珠笔B.黑色中性笔C.红色钢笔D.铅笔4.危重患者护理记录单中，生命体征记录频次应根据：A.患者病情变化B.医生要求C.护理常规D.医院规定5.体温单中“大便次数”栏，患者3日未解大便应填写：A.“3/日”B.“3天未解”C.“×3”D.“3”6.护理文书中，若需修改已书写内容，正确的做法是：A.用修正液覆盖后重写B.划双横线并签名，保持原记录清晰可辨C.直接涂黑后重写D.撕去错误页重新书写7.手术患者护理记录单中，“皮肤情况”栏应记录：A.仅记录手术区域皮肤B.全身皮肤完整性及特殊情况（如压疮、皮疹等）C.仅记录非手术区域皮肤D.无需记录8.新生儿体温单中，体温测量应选择：A.口腔测温B.腋下测温C.耳温枪测量D.肛温测量9.护理记录中“疼痛评分”应使用标准化工具，常用的是：A.NRS数字评分法（0-10分）B.VAS视觉模拟评分法（1-5分）C.FPS-R面部表情评分法（1-3分）D.无需评分，仅描述“轻度”“重度”10.医嘱执行单中，“临时医嘱”的执行时间应精确到：A.小时（如10:00）B.分钟（如10:30）C.半天（如上午）D.日（如10月5日）11.护理文书中，“过敏史”栏填写要求为：A.仅填写药物过敏史B.填写药物、食物及其他过敏史，无过敏史填“无”C.无过敏史可空白D.仅填写严重过敏史12.危重患者护理记录单中，“出入量”统计应：A.每8小时小结，24小时总结B.每12小时小结，24小时总结C.每4小时小结，24小时总结D.仅24小时总结13.体温单中“血压”栏，收缩压与舒张压之间应使用：A.斜线（/）分隔B.冒号（:）分隔C.顿号（、）分隔D.空格分隔14.护理记录中，“跌倒/坠床风险评估”应使用：A.Braden量表B.Morse量表C.Norton量表D.Barthel指数15.手术清点记录单中，“器械”“敷料”“缝针”的清点次数应为：A.术前、术中、术后各1次B.术前、关闭体腔前、关闭体腔后、术后各1次C.仅术前、术后各1次D.术中、术后各1次16.护理文书中，“姓名”“住院号”等眉栏信息应：A.每页护理记录单均填写B.仅首页填写C.每2页填写1次D.无需填写17.长期医嘱停止时，执行者应在“停止时间”栏填写：A.医生开具停止医嘱的时间B.护士执行停止的时间C.患者实际停止治疗的时间D.无需填写18.护理记录中，“病情变化”描述应：A.使用“好转”“加重”等主观术语B.客观记录症状、体征及监测数据（如“呼吸28次/分，SpO₂89%”）C.仅记录医生处理措施D.省略细节，简化描述19.体温单中“体重”栏，患者因病情无法测量时应填写：A.“未测”B.“/”C.“0”D.空白20.护理文书保存期限为：A.至少1年B.至少5年C.至少15年D.长期保存21.护理记录单中，“签名”栏应使用：A.全名，清晰可辨B.缩写（如“张护士”）C.工号代替D.无需签名22.新生儿护理记录中，“出生体重”应精确到：A.100gB.50gC.10gD.1g23.手术患者转运交接记录中，需重点记录：A.患者姓名、年龄B.生命体征、管道情况、皮肤完整性C.手术名称、麻醉方式D.家属联系方式24.护理文书中，“时间”记录应使用：A.12小时制（如上午10:00）B.24小时制（如10:00）C.农历日期D.仅记录日期25.压疮风险评估（Braden量表）总分≤14分时，应：A.无需特殊处理B.上报难免压疮，落实预防措施C.仅记录评估结果D.通知医生26.护理记录中，“用药护理”应记录：A.仅药物名称B.药物名称、剂量、用法及患者反应（如“青霉素80万U肌注，无过敏反应”）C.仅患者反应D.无需记录27.体温单中“脉搏”与“心率”不一致时，应：A.仅记录脉搏次数B.分别绘制，脉搏以红点“●”表示，心率以红圈“○”表示，两者之间用红线相连C.仅记录心率次数D.记录平均值28.护理文书中，“主诉”应记录：A.医生对患者病情的总结B.患者或家属陈述的主要症状及持续时间（如“腹痛3小时”）C.护理评估结果D.实验室检查结果29.危重患者护理记录单中，“抢救记录”应在抢救结束后：A.立即记录B.6小时内补记C.12小时内补记D.24小时内补记30.护理文书质控中，“环节质控”指：A.出院后对病历的终末检查B.护理过程中实时检查（如班班交接、护士长日查房）C.护理部每月抽查D.第三方机构检查二、多项选择题（每题3分，共10题）1.护理文书书写的基本原则包括：A.客观、真实B.准确、及时C.完整、规范D.主观、简化2.体温单需绘制的内容包括：A.体温（T）、脉搏（P）、呼吸（R）B.血压（BP）、体重C.大便次数、出入量D.手术（分娩）后日数3.护理记录单中“护理措施”应包括：A.基础护理（如翻身、口腔护理）B.专科护理（如气管插管护理）C.健康指导（如饮食、用药指导）D.心理护理4.医嘱执行过程中需注意：A.双人核对（尤其是毒麻药品、高浓度电解质）B.口头医嘱仅在抢救时使用，执行后需医生补签名C.取消医嘱时用红笔写“取消”并签名D.医嘱执行后无需记录时间5.手术清点记录单需填写的内容有：A.患者姓名、住院号、手术名称B.器械、敷料、缝针的清点数量C.巡回护士、器械护士、手术医生签名D.患者家属签名6.护理文书质控的重点环节包括：A.新人职护士书写规范培训B.危重患者、手术患者、急诊患者的动态记录C.护理措施与病情变化的相关性D.签名的完整性与规范性7.护理记录中“病情变化”需记录的客观信息有：A.意识状态（如“嗜睡”“昏迷”）B.生命体征（如“BP85/50mmHg”）C.症状描述（如“咳白色泡沫痰约50ml”）D.主观感受（如“患者诉特别难受”）8.体温单中“大便次数”的特殊情况记录包括：A.腹泻（如“3/日”）B.灌肠后排便（如“1/E”）C.人工肛门排便（如“※2”）D.未解大便（如“0”）9.护理文书的法律意义包括：A.作为医疗纠纷的证据B.反映护理工作质量C.体现患者诊疗过程D.仅用于内部管理10.护理记录单中“评估”部分应包括：A.身体评估（如皮肤、管道情况）B.心理社会评估（如焦虑程度）C.护理问题（如“有皮肤完整性受损的危险”）D.医生诊断三、判断题（每题1分，共20题）1.护理文书可以使用铅笔书写，便于修改。（）2.体温单中“体温”绘制时，口温用蓝“●”，腋温用蓝“×”，肛温用蓝“○”。（）3.护理记录中，“患者主诉”可以简化为“患者说不舒服”。（）4.长期医嘱执行单需保存至患者出院后至少1年。（）5.危重患者护理记录中，“出入量”应精确到10ml。（）6.手术清点记录单中，若器械数量不符，需立即报告医生并查找，无需记录具体情况。（）7.护理文书中，“姓名”“住院号”等眉栏信息仅首页填写即可。（）8.护理记录中，“跌倒风险评估”应在患者入院、病情变化、转科时重新评估。（）9.体温单中“血压”栏，若患者一侧肢体无法测量，应记录测量侧别（如“右BP120/80mmHg”）。（）10.护理记录可以提前书写，如预测患者夜间无特殊情况可提前写“夜间睡眠好”。（）11.医嘱执行后，执行者需在“执行时间”栏填写具体时间（如“10:30”）并签名。（）12.护理文书中，“过敏史”无特殊情况可空白。（）13.新生儿体温单中，体温测量应选择肛温，结果以“℃”为单位。（）14.护理记录中，“疼痛评分”应使用患者自我报告，无法自述者可用行为观察法。（）15.手术患者转运交接记录中，只需记录患者姓名和手术名称，无需记录生命体征。（）16.护理文书修改时，应在错误内容上划单横线，注明“作废”并签名。（）17.危重患者抢救时，护理记录可在抢救结束后6小时内补记，需注明补记时间。（）18.体温单中“体重”栏，儿童患者应记录精确到0.1kg，成人精确到1kg。（）19.护理记录中，“护理措施”应具体、可操作（如“每2小时翻身1次”），避免“加强护理”等模糊描述。（）20.护理文书质控中，终末质控主要检查病历的完整性、规范性，环节质控关注护理过程的及时性和准确性。（）四、简答题（每题5分，共10题）1.简述护理文书书写的“五及时”原则。2.列举体温单中“底栏”需填写的5项内容。3.危重患者护理记录单中“病情观察”应包含哪些核心内容？4.医嘱执行时“双人核对”的具体要求是什么？5.手术清点记录单的“四清点”时机及目的。6.护理记录中“PIO”模式的具体应用示例。7.压疮风险评估（Braden量表）的6个评估维度及低分意义。8.护理文书质控的三级体系及各自职责。9.新生儿护理记录的特殊要求（至少4项）。10.护理记录中“客观描述”与“主观判断”的区别举例。五、案例分析题（每题10分，共2题）案例1：患者张某，男，65岁，因“急性心肌梗死”收入CCU，入院时间10:00。12:30患者诉“胸骨后持续压榨性疼痛，评分8分”，测BP90/55mmHg，HR110次/分，SpO₂92%（鼻导管吸氧2L/min）。责任护士立即通知医生，遵医嘱予吗啡3mg静推，硝酸甘油5μg/min泵入。13:00患者疼痛评分降至3分，BP105/65mmHg，HR95次/分，SpO₂96%。要求：根据以上信息，写出12:30-13:00时段的护理记录（使用PIO模式）。案例2：某科室质控护士检查出院病历，发现以下问题：①体温单“大便次数”栏连续3日空白；②护理记录中“疼痛评分”仅写“患者诉疼痛”，未记录评分值；③长期医嘱执行单中，“胰岛素10U皮下注射”执行时间仅写“上午”；④手术清点记录单无器械护士签名。要求：指出以上问题违反的护理文书书写规范，并提出改进措施。答案一、单项选择题1.A2.C3.B4.A5.C6.B7.B8.D9.A10.B11.B12.A13.A14.B15.B16.A17.A18.B19.A20.B21.A22.B23.B24.B25.B26.B27.B28.B29.B30.B二、多项选择题1.ABC2.ABCD3.ABCD4.ABC5.ABC6.ABCD7.ABC8.ABCD9.ABC10.ABC三、判断题1.×2.√3.×4.√5.√6.×7.×8.√9.√10.×11.√12.×13.√14.√15.×16.×17.√18.√19.√20.√四、简答题1.护理文书书写的“五及时”原则：①及时评估（入院、病情变化时立即评估）；②及时记录（护理措施执行后30分钟内记录）；③及时交接（转科、手术前后即时交接记录）；④及时修改（发现错误即时修正）；⑤及时归档（出院后24小时内完成归档）。2.体温单底栏需填写的5项内容：大便次数、出入量、体重、血压、手术（分娩）后日数（或引流液量、特殊治疗等）。3.危重患者护理记录单“病情观察”核心内容：①意识状态（嗜睡/昏迷等）；②生命体征（T/P/R/BP/SpO₂）；③症状体征（如胸痛性质、尿量、皮肤颜色）；④管道情况（引流液量/色/质、导管固定）；⑤治疗反应（用药后效果及不良反应）。4.医嘱执行“双人核对”要求：①高风险药物（毒麻、化疗、高浓度电解质）需双人核对；②核对内容包括患者姓名、床号、药名、剂量、浓度、用法、时间；③核对者分别签名确认；④口头医嘱执行前需复述核对，抢救结束后6小时内补签名。5.手术清点记录“四清点”时机及目的：①术前清点（确认器械敷料数量基线）；②关闭体腔前清点（防止异物遗留）；③关闭体腔后清点（再次确认）；④术后清点（与术前核对，确保无遗漏）。目的是保障患者安全，避免手术器械/敷料遗留体内。6.PIO模式应用示例：P（问题）：疼痛（NRS评分8分，胸骨后压榨性疼痛）；I（措施）：通知医生，予吗啡3mg静推，硝酸甘油5μg/min泵入，持续监测生命体征；O（结果）：13:00疼痛评分降至3分，BP105/65mmHg，HR95次/分，SpO₂96%。7.Braden量表6个维度：感知觉、潮湿、活动力、移动力、营养、摩擦力/剪切力。总分≤18分有风险，≤14分高度风险，需落实预防措施（如翻身、使用减压工具）。8.质控三级体系：①一级质控（责任护士）：实时自查，确保记录及时、准确；②二级质控（护士长）：每日抽查本科室病历，重点检查危重患者记录；③三级质控（护理部）：每月随机抽查全院病历，分析共性问题并反馈改进。9.新生儿护理记录特殊要求：①记录出生时间、体重（精确到50g）、Apgar评分；②体温测量使用肛温（36.5-37.5℃）；③记录喂养方式（母乳/配方奶）及奶量（精确到10ml）；④皮肤情况（黄