浙中大中医眼科学教案：白睛疾病·白涩症、胬肉攀睛

PAGEPAGE1《中医眼科学·白睛疾病·白涩症、胬肉攀睛》教案课程名称：《中医眼科学》授课题目：第十章白睛疾病第六节白涩症第七节胬肉攀睛授课人：李志英技术职称：教授学生专业年级：中医专业五年制2002级教学目的与要求：一熟悉胬肉攀睛的临床特征二熟悉胬肉攀睛的虚实辨证三熟悉胬肉攀睛的处理原则四了解白涩症的病因病机五了解白涩症的临床表现及其治疗要点教学重点：白涩症、胬肉攀睛临床表现、治疗原则教学难点：白涩症、胬肉攀睛的诊断与鉴别诊断授课内容：1．概述白涩症、胬肉攀睛的病名概念2．详细讲述白涩症、胬肉攀睛的临床表现、治疗原则3．扼要讲白涩症的、胬肉攀睛病因病机、辨证论治、鉴别诊断、预防和护理内容教学时数：2学时授课时间：2006年4月17日教学方法：讲授法、协导式、案例式基本教材：曾庆华主编．新世纪全国高等中医药院校规划教材《中医眼科学》．北京：中国中医药出版社，2004年2月参考书：1．惠延年主编．新世纪课程教材·全国高等医药院校教材·眼科学．第六版，北京：人民卫生出版社，2005年2．王明芳，谢学军主编．中国传统医学临床丛书·中医眼科学．北京：中国中医药出版社，2004年教学设备：电子幻灯教案电视教材具体教学内容与时间安排：[节选][慨说]（15分钟）主要提示：白睛涩痛是一个症状，可以是多种疾病的的主要症状之一。包括了慢性结膜炎、浅层点状角膜炎、视疲劳、干眼症等。病变部位不但是白睛，与两眦、胞睑、黑睛也有密切关系。一病名含义（10分钟）白睛不红不肿,只是自觉患眼沙涩不爽,甚至视物昏蒙.白--不红不肿涩—沙涩不爽又名:白睛涩痛白眼痛俗称害白眼高等医药院校教材《中医眼科学》第3.4.5版:慢性结膜炎,浅层点状角膜炎.高等中医药院校教材《中医眼科学》第6版:慢性结膜炎,浅层点状角膜炎,视疲劳.关于病变部位大部分学者认为:本病病变部位在白睛,属白睛疾病范畴高等中医药院校教材《中医眼科学》第1-6版李巧凤主编.《中西医临床·眼科学》1998年赵建浩主编.高等医药院校选用教材《中西医临床·眼科学》2000年谢学军主编.中西医结合临床医学专业系列教材《中西医临床眼科学》2001年也有学者认为白睛涩痛的病变部位:黑睛,属黑睛疾病:1.沙涩不爽—黑睛疾病,角膜上皮点状染色2.“白”:不红也,并非指白睛李传课主编.《新编中医眼科学》1997年李传课主编.中医药高级丛书《中医眼科学》1999年李传课主编.全国高等中医药院校中西医结合专业系列教材《中西医结合眼科学》2001年西医中医慢性结膜炎慢性结膜炎睑结膜胞睑慢性结膜炎慢性结膜炎球结膜白睛浅层点状角膜炎角膜黑睛干眼症泪腺两眦视疲劳[病因病机]（5分钟）主要提示：本病的主要病因是阴虚和湿热。病性以虚症为主，也有本虚标实相兼一暴风客热或天行赤眼治疗不彻底，余热未清，隐伏肺脾之络.二肺阴不足，目失濡润.三饮食不节，嗜烟好酒，偏好炙煿辛燥，致脾胃蕴积湿热，清气不升，目窍失养.四肝肾亏损，阴血不足，目失濡养.病性：虚症本虚标实相兼病因：阴虚湿热此外，白涩症也可以由以下原因引起：1.环境污染，空气质素差.2.忽视眼部卫生，过劳目力.3.应配戴眼镜而不配戴，或配戴不合适的眼镜.4.饮食起居无规律，经常熬夜.5.久冒犯风沙烟尘等[临床表现]（5分钟）重要提示：自觉症状是本病的诊断关键一自觉症状（一）眼干涩不爽（二）频频瞬目（三）轻度畏光，灼热，痒二检查（一）可完全没有阳性特征（二）睑结膜/球结膜隐见淡赤血洛（三）裂隙灯显微镜下见角膜点状浸润，荧光素染色阳性（四）屈光不正（远视、近视、弱视、屈光参差）（五）老视（六）泪液分泌减少[诊断依据]（3分钟）提示：自觉症状是诊断主要依据一自觉症状（眼干涩不爽、频频瞬目、轻度畏光、灼热、痒）二检查体征无或有结膜、角膜、屈光不正、老视、泪液分泌减少等病变相应的体征.[治疗]（共20分钟）提示：本病的诊断依据主要是自觉症状，治疗时应以注重全身征候的辨证，给予适当的内服药是比较重要的，配合使用相应的外用药物，也是不可忽视的环节.一中医辨证（10分钟）（一）邪热留恋治法：清热利肺方药：桑白皮汤《审视瑶函》清肺热，利肺气桑白皮、黄芩、菊花、旋覆花、桔梗、地骨皮滋肺阴，清伏火玄参、麦冬利湿明目茯苓、泽泻调和诸药甘草（二）肺阴不足治法：滋阴润肺方药：养阴清肺汤《重楼玉钥》加减养阴清肺润燥生地黄、玄参、麦冬、白芍助生地、玄参凉血解毒而散节丹皮清热散热浙贝宣肺利咽，清散肺热薄荷调和诸药甘草（三）脾胃湿热治法：清利湿热，宣畅气机方药：三仁汤《温病条辨》轻开上焦肺气，气化则湿亦化杏仁芳香苦辛，行气化湿白蔻仁甘淡，渗利湿热薏苡仁行气散满除湿制半夏、厚朴增强清利湿热滑石、通草、竹叶（四）肝肾亏损，阴血不足治法：补益肝肾，滋阴养血方药：杞菊地黄汤《医级》滋肾填精熟地黄养肝肾山萸肉补益脾肾之阴山药健脾渗湿，助山药之益脾茯苓清泄肾火，防熟地之滋腻泽泻清肝肾之热，制山萸肉之温丹皮养肝明目枸杞子、菊花二外治根据不同病因选择有效的滴眼液，一般1-2种（一）珍珠明目滴眼液滴眼，每日6次（二）黄连西瓜霜滴眼液滴眼，每日6次（三）研立爽滴眼液滴眼，每日6次（四）角膜宁滴眼液滴眼，每日6次（五）麝香明目滴眼液滴眼，每日6次，三养生保健（10分钟）主要提示：强调养生保健在防治白涩症中的地位，采用综合措施有助于预防和缓解白涩症的发生发展。特别提出环境保健的重要性。（一）合理安排生活，起居有常，饮食有节，劳逸结合.（二）户外作业宜戴墨镜，防止紫外线照射.（三）若有屈光不正，应及时专业验光配镜（四）避免长时间近距离使用目力（五）闭目养神闭目静坐.闭目时须全身自然放松，排除杂念.每次10分钟，每日3次.（六）闪烁增视配合眼眶周穴位电刺激（七）饮食疗法1.黄豆猪骨汤：黄豆30g，山药30g，猪骨500g，用清水1500ml煲至500ml2．核桃鱼头汤：枸杞子15g，核桃仁20g，草鱼头500g，用清水1500ml煲至500ml3.黑豆浆250ml，鲜蜂蜜15ml，核桃泥30g，将煮沸黑豆浆搅拌核桃泥，加入鲜蜂蜜，拌匀后即可饮用4．粟米100g，番茄75g，鸽肉150g，用清水1500ml煲至250ml5．白木耳15g，番茄75g，兔肉200g，用清水1500ml煲至250ml6．鲜牛奶250g，蜂蜜50g，（八）环境保健1．工作学习环境的合理设计照明条件的设计非常重要。照明强度与白涩症有一定关系，过强或过弱的照明，均会引起白涩，造成双眼干涩不爽.因此，工作和阅读环境应有良好的照明，建议使用可调节亮度及配置光线柔和灯泡的台灯，并置于书桌的左前方，避免右手遮挡光源，不要在太阳光直射下或照明不足的地方阅读和工作。总之，学习工作环境的阳光充足，空气畅通，洁净安宁，给人以良好的视觉环境，可预防和缓解白涩症.2．环境保护社会发展，人的精神面貌发生了巨大变化，物质生活日益丰富.环境保护却未引起人类足够的重视，自然生态环境日渐恶化，尤其是大都市，城市建设规划欠合理，高楼林立，道路狭窄，大气污染严重，绿化面积过小，在如此环境生活工作，极易出现白涩症.呼吁社会重视环保，美化环境，保护生态环境平衡外，还要重视改善居住环境，房前屋后，栽种花草树木；室内设计宜光线充足，空气流畅；家具墙壁色调要柔和，避免对视觉产生不良刺激.适时到郊外青山绿水处，登高望远，呼吸清新空气，对白涩症的防治颇有裨益.[小结]（3分钟）1.白涩症是一个常见症状，包括西医的慢性结膜炎、浅层点状角膜炎、视疲劳、干眼症等。2.主要表现为眼睛干涩不爽.临床可无阳性体征，或有相应疾病的眼部症状。3.以全身症候辨证为主，不要忽视眼局部用药.眼部养生保健是防治白涩症有效措施.[复习思考题]1.白色症的诊断依据2.白涩症的治疗与保健原则[友情讲授]（10分钟）白睛溢血（教材85-86页）西医：结膜下出血（注意与结膜充血的鉴别）[原因]外伤、手术、高血压、血管硬化、咳嗽、呕吐、便秘、酗酒、妇女经期等因素导致结膜血管破裂，血液直接溢出血管外.多见于中老年人、或天气骤然变化时.[临床表现]结膜下一片弥漫性鲜红色出血灶，无自觉症状，多由他人发现。3天内有发展趋势。1-2周自行吸收.[治疗]1.无须治疗2.或服活血祛瘀药3.局部热敷第八节胬肉攀睛（45分钟）一定义（3分钟）用图提示，强调本病的发病部位从眦部横贯结膜，侵犯角膜，可影响视力。眼珠前面有脂膜样胬起如肉，由眦角横贯白睛，攀侵黑睛的慢性外障眼病。相当于西医的翼状胬肉。（说明胬肉的组织形态如某种动物的翅膀，或有的薄如蝇翼，故名）二源流（3分钟）1.《千金要方》用钩割手法治疗眼珠赤白膜.2.《太平圣惠方》与《圣济总录》也有治眼生胬肉诸方，主张内外并治.3.《银海精微》首先指出“胬肉攀睛”的病名，而且对其病因病机与辨证治疗叙述比较详细.三病因病机（5分钟）提示：部位包括心、肺、肝三脏。其病因与外感、饮食、七情、劳欲相关。1.风热之邪→心肺之络2.饮食不节→脾胃积热3.操劳过度或恣情纵欲→耗损心阴，水不制火→虚火上炎外感、饮食、七情、劳欲等因素导致脏腑邪热上攻于目，血滞于眦而发为胬肉攀睛.西医：睑裂常受风沙、烟尘、阳光等刺激，可加速胬肉的滋生和发展.

四临床表现（12分钟）结合图讲解胬肉攀睛的临床症状，特别说明头、颈、体部的具体位置；强调胬肉侵犯角膜瞳孔区部位可影响视力。

1.自觉症状：痒，异物感。2.检查眼部：球结膜增殖，充血。见三角形膜状增殖组织从内眦，横贯白睛，逐渐侵犯角膜。严重者常越过瞳孔区而影响视力。头部--膜状组织的尖端

颈部–角膜缘处

体部–球结膜上的部分进展阶段：裂隙灯显微镜检查见头部附近角膜有灰白色浸润灶。静止阶段：头部附近角膜无浸润灶。

五鉴别诊断（4分钟）1.黄油症（睑裂斑）提示：主要从组织形态和是否侵犯侵犯角膜两方面鉴别。眼睑裂部有淡黄色隆起，状入脂膜，状呈三角形，尖端向着茨角，不痒不痛，不侵犯角膜.（二）流金凌木（假性胬肉）提示：主要从病变部位，是否有发展，病变体部组织与结膜无粘连。白睛与黑睛表面之间呈膜状或条索状粘连.多由眼外伤或角膜边缘生翳后形成。部位不定，不限于睑裂部，无发展趋势，不红不肿，常常只有头部和角膜粘连，故可用探真在其颈部下顺利通过.六治疗（15分钟）提示：1．中药治疗主要是围手术期缓解症状，对减少复发有一定疗效。2．外用中药对遏止胬肉发展有一定作用，注意对角膜腐蚀的不良影响。3．手术容易复发。（一）中药1.心肺风热治法：祛风清热方药：栀子胜奇散（《原机启微》祛风热，退翳膜——白蒺藜，蔓荆子，谷精草，草决明，菊花，密蒙花，木贼，蝉衣.清热泻火——栀子，黄芩，甘草.发散通利，泻其壅滞——川芎，羌活，防风，荆芥.2脾胃实热伴口渴欲饮，大便秘结，舌红苔黄.治法：泻热通腑方药：泻热除脾饮（《银海精微》）泻热通腑—大黄，芒硝，黄连，黄芩泻热通滞—车前子，茺蔚子疏风散热，引药上行—防风，桔梗3.阴虚火旺多伴有口干舌燥治法：滋阴降火方药：知柏地黄丸（二）外治扼要介绍手术的种类和操作要点，提示手术复发率高达10-50%。手术适应症的掌握，手术方式的选择，手术操作的技巧，术后的治疗和康复调养对胬肉是否复发有重要影响。1.点眼药水泰利必妥眼药水典必殊眼药水2.手术治疗（1）单纯胬肉切除术（2）胬