第五版WHO头颈部肿瘤分类解读神经内分泌肿瘤的更新及进展

第五版WHO头颈部肿瘤分类解读:神经内分泌肿瘤的更新及进展【摘要】2022年第五版世界卫生组织(WHO)《头颈部肿瘤分类》对头颈部神经内分泌肿瘤(NENs)的相关内容进行了更新。基于WHO与国际癌症研究机构专家针对所有NENs提出的通用分类框架，该版分类将头颈部NENs和副神经节瘤统一纳入同一章节阐述，其中最重要的变化是肿瘤命名的更新以及相关国际肿瘤疾病分类编码(ICD-O编码)的调整，所有相关肿瘤的ICD-O编码均更新为3，意味着此类肿瘤均被界定为恶性。本文针对该部分的变化进行总结和归纳，以期为病理医师的精准诊断，以及临床医师的诊疗决策和预后评估提供参考。【关键词】神经内分泌肿瘤；分类；命名更新；ICD-O编码神经内分泌肿瘤(neuroendocrineneoplasms，NENs)在人体内分布极为广泛，其命名、分级标准及生物学行为会随解剖部位不同而存在差异，这给临床诊疗和病理诊断工作带来了一定困扰。随着学界对这类肿瘤生物学行为的认知不断深入，以及目前各系统在诊疗中存在术语不统一的问题，世界卫生组织(WorldHealthOrganization,WHO)和国际癌症研究机构(InternationalAgencyforResearchonCancer,IARC)的专家共同提出了神经内分泌肿瘤的通用分类框架[1-2]。基于这一框架，第五版WHO《头颈部肿瘤分类》对头颈部NENs的内容进行了修订[3]。新版分类特别强调了肿瘤的分级调整，以及命名和国际肿瘤疾病分类(InternationalClassificationofDiseasesforOncology,ICD-O)编码的更新(其中0代表良性肿瘤、1代表交界性或生物学行为未定肿瘤、2代表原位癌、3代表恶性肿瘤)。具体修订内容包括：依据核分裂象、坏死情况及Ki-67增殖指数，对神经内分泌瘤(neuroendocrinetumors,NETs)和神经内分泌癌(neuroendocrinecarcinoma，NECs)进行分级(详见表1)；将“垂体腺瘤”更名为“垂体神经内分泌瘤”、“中耳腺瘤”更名为“中耳神经内分泌瘤”；明确所有NENs均归属恶性肿瘤范畴，其ICD-O编码统一修订为3。本文旨在对这些修订内容进行解读，为临床医师制订诊疗决策提供参考，进而更好地指导临床实践。1NENsNENs包括高分化的NETs和低分化的NECs2类。1.1NETsNETs包含NET、异位或侵袭性垂体NET(pituitaryNET，PitNET)以及中耳NET(middleearNET，MeNET)。1.1.1NETNET是一类起源于上呼吸道、消化道以及唾液腺等部位的高分化上皮性NEN。第五版WHO《头颈部肿瘤分类》不再推荐使用类癌、非典型类癌、高分化NENs、中分化NENs等术语，而是依据核分裂数、坏死情况及Ki-67增殖指数，将其划分为G1、G2、G33个级别(详见表1)，且相关ICD-O编码均统一为3。G1和G2级NET的Ki-67增殖指数均低于20%，但目前区分二者的最佳Ki-67临界值仍有待进一步明确[4-7]。NET中p53为野生型表达，视网膜母细胞瘤蛋白1(retinoblastomaprotein1,RB1蛋白1)未缺失表达。在鼻腔鼻窦区域，NET约占鼻腔NENs的4%[8]，仅占鼻腔鼻窦肿瘤的3%，发病年龄13~83岁，无明显性别偏好。喉NET是仅次于鳞状细胞癌的第二常见喉肿瘤，其中以G2级NET最为多见[4]，好发于60~70岁男性人群。此外，NET也可见于鼻咽、口咽，而在涎腺和口腔中则极为罕见。NET的预后具有高度异质性，且由于该类肿瘤临床罕见，相关研究数据较为有限。低级别喉NENs的5年生存率约为80%，过去归类为不典型类癌或中分化NECs(现定义为G2级NET)的喉部肿瘤，20%~30%的病例在确诊时已处于晚期，且约60%的患者会出现疾病复发。然而，鉴于既往对该类肿瘤的诊断标准存在较大差异，对现有相关研究数据的解读需保持谨慎态度[9]。1.1.2PitNETPitNET既往称为垂体腺瘤，第五版WHO对其命名进行了更新。因为腺垂体细胞含有神经内分泌颗粒且表达神经内分泌标记物，证实该肿瘤具有神经内分泌分化特征。然而“腺瘤”一词通常意味良性，但“垂体腺瘤”常可浸润周围组织、出现复发，少数情况下还会发生转移甚至危及生命，提示其具有恶性潜能。根据WHO与IARC专家提出的NENs统一命名建议，此类肿瘤被正式命名为PitNET[10-11]，伴随命名调整，其ICD-O编码也由0修订为3，意味着所有类型的PitNET均被认定具有恶性潜能。此外，第四版WHO《内分泌肿瘤分类》中，当“垂体腺瘤”发生转移时会诊断为“转移性垂体癌”，但目前尚未发现符合大细胞和小细胞NECs形态特征的PitNET，即使在转移灶中，该肿瘤仍表现为分化良好的NET形态学特征。因此，对于出现转移性的此类肿瘤，现定义为转移性PitNET，但目前尚无明确的临床特征、组织学形态或生物标志物可用于预测其转移风险。PitNET是一类起源于腺垂体细胞的分化良好的NENs。在鼻腔鼻窦区域，由鞍区向鼻窦侵袭的PitNET比异位PitNET更为常见，异位PitNET主要分布于蝶窦或鼻咽上部区域[12]，其诊断需结合影像学检查结果。该肿瘤在临床上可分为功能性和无功能性2类，功能性PitNET中以生长激素细胞瘤最为常见，无功能性PitNET中促性腺激素细胞瘤占比达70%~75%。因此，在对鼻腔鼻窦活检标本中的高分化NET进行诊断时，应将PitNET纳入到鉴别诊断范畴。PitNET的分级并不适用NET的分级方法，而是基于转录因子、细胞形态和激素表达情况分为不同类型和相关亚型[13-14]，且新版分类强调了组织学类型、亚型与临床生物学行为的相关性。在第五版WHO分类标准中，被列为高危型的PitNET包括：稀疏颗粒型生长激素(growthhormoneadenoma,GH)-PitNET、致密颗粒型泌乳素(prolactinadenoma,PRL)-PitNET、男性稀释颗粒型PRLPitNET、静默型稀疏颗粒型促肾上腺皮质激素细胞(adrenocorticotropichormone,ACTH)-PitNET、Crooke细胞PitNET以及不成熟性垂体转录因子1(pituitarytranscriptfactor1,PIT1)谱系PitNET。免疫组化检查对PitNET的诊断和分型至关重要：所有PitNET标本均需至少检测3种主要转录因子，即PIT1、T-box转录因子19(T-boxpituitarytranscriptionfactor,TPIT)，必要时需加做转录因子GATA3和雌激素受体α(estrogenreceptorα,ERα)[11]。激素检测指标包括ACTH、GH、PRL、促甲状腺激素、促卵泡生成素和促黄体生成素。此外，角蛋白检测也具有重要意义，最常用的抗体是CAM5.2(CK8/18)，其染色部位、染色模式结合激素检测结果，有助于PitNET亚型的诊断。Ki-67虽可作为评估参考指标之一，但并不根据其增殖指数对PitNET进行分级；而生长抑素受体2/5的表达情况，与患者生长抑素类似物的治疗反应密切相关。1.1.3MeNETMeNET是一种起源于中耳黏膜，具有上皮和神经内分泌双向分化能力的肿瘤，其命名长期存在争议。该肿瘤于1976年由Hyams和Michaels首次报道[15]，因被认为起源于中耳黏膜上皮且表现为良性生物学行为，故被命名为“中耳腺瘤”。1980年，Murphy等[16]发现中耳腺瘤的免疫组化结果表达神经内分泌标记物，且超微结构证实其具有神经内分泌分化特征，遂将其称为中耳“类癌”。后续研究证实，中耳腺瘤和中耳类癌实为同一肿瘤，2005年发布的第三版《头颈部肿瘤病理学和遗传学》统一使用“中耳腺瘤”这一名称，并将中耳腺瘤性肿瘤、中耳神经内分泌腺瘤、中耳类癌列为同义词。2014年，Xu等[17]提出，“腺瘤”和“类癌”均不能充分体现该肿瘤细胞的双重分化特性，且已有颈部淋巴结转移的相关报道，因此建议将其命名为“中耳混合性上皮神经内分泌肿瘤”。随着研究的不断增多，学者发现多数中耳腺瘤呈惰性生长且生物学行为偏向良性，但仍存在复发风险，偶有转移案例[18]，15%~20%的患者会出现复发(尤其在听小骨未被切除的情况下)，局部或远处转移率为4%~9%，本质上属于高分化NENs范畴。基于WHO对全身各解剖部位NENs术语的统一规范，第五版WHO《头颈部肿瘤分类》将其正式命名为“中耳神经内分泌瘤”[3]，对应的ICD-O编码也由8140/0更改为8240/3，明确提示该肿瘤具有恶性潜能。MeNET的发病机制目前尚未完全明确，仍处于深入研究阶段。早期观点认为其起源于未分化的多向性干细胞，而近期Asa等[19]的研究发现，MeNET肿瘤细胞表达胰高血糖素、胰多肽(pancreaticpolypeptide，PP)、胰多肽Y(pancreaticpolypepticle，PPY)及转录因子SATB2，与正常肠道L细胞特征相似，且在正常中耳黏膜上皮内也发现了具有L细胞分化特征的神经内分泌细胞，因此推测该类肿瘤可能起源于中耳黏膜内的L细胞。组织学上，MeNET呈现多种生长模式，包括腺样、小梁状、带状、片巢状，偶见筛状及类器官样结构，单一病例中常可见2种及以上形态混合存在。肿瘤细胞呈立方形至柱状，边界清晰，细胞核小、圆形或卵圆形且位于细胞中央，染色质细腻，核仁不明显。坏死与核分裂象罕见，仅少数病例表现出显著核多形性及较高的有丝分裂活性。肿瘤细胞同时表达细胞角蛋白(CKpan、CAM5.2)和神经内分泌标志物突触素(synaptophysin,Syn)、嗜铬粒蛋白A(chromogranin,CgA)、胰岛素瘤相关蛋白1(INSM1)，还可表达转录因子SATB2及胰高血糖素、PP和PPY等多种激素[19]。该肿瘤为单细胞增殖模式，不表达肌上皮标志物，P63和P40通常为阴性，偶见少量散在阳性。此外，垂体转录因子(PIT-1、SF1、TPIT)以及TTF1、PAX8均呈阴性。MeNET绝大多数为G1级别，Ki67增殖指数通常较低(<2%)，G2和G3级病例少见。极少数情况下，Ki67指数可超过20%，表现出G3级NET的特征，且这一指标与肿瘤的侵袭性行为密切相关。这提示MeNET的分级与其他部位NENs同属一个谱系，但具体分级临界值仍在研究中。目前尚无共识性的组织病理学或免疫组化标志物可用于预测NeNET的生物学行为及预后,因此患者术后需制订长期随访计划。1.2NECs第五版WHO头颈部NECs包括小细胞NEC(smallcellNEC,SCNEC)、大细胞NEC(largecellNEC,LCNEC)和Merkel细胞癌(Merkelcellcarcinoma,MCC)。1.2.1SCNECSCNEC是一类低分化NEC，约60%的头颈部SCNEC发生于喉部，占喉部NENs的40%~50%；90%以上患者有烟草使用史，发病平均年龄为59~62岁，男女比例为(1.6~3.4):1。约35%的SCNEC病例发生于鼻腔鼻窦区域，其中鼻腔是最常见的受累部位，发病平均年龄为51~58岁，男女比例为(1~2.2):1，部分患者携带高危人乳头瘤病毒(humanpapillomavirus,HPV)，但与吸烟史无明显相关性。发生于口咽、口腔、鼻咽或涎腺的SCNEC极为罕见，其中口咽SCNEC多伴有高危型HPV感染，且患者多有吸烟史。SCNEC的具体形态学特征及诊断标准详见表1。预后方面，喉部SCNEC的远处转移率高达90%，5年生存率仅为5%~20%；而鼻腔鼻窦SCNEC的预后相对较好，5年生存率为40%~50%。无论肿瘤发生于哪个部位，较低分期的肿瘤通常能为患者带来更长的生存期。1.2.2LCNECLCNEC是一类少见的低分化NEC，在喉部、口咽部及鼻腔鼻窦区域的发病率相近。其中，喉部LCNEC超过80%位于声门上区，发病中位年龄为60~64岁，男女比例为(1.5~4):1，90%的患者有吸烟史。由于不同研究中所使用的术语存在差异，鼻腔鼻窦LCNEC的确切发病率难以明确，但总体发病较为少见；部分该部位病例存在IDH2突变，此突变模式与鼻腔鼻窦未分化癌中常见的突变一致，且两者具有相似的甲基化表型及通路激活谱，提示二者可能属于同一肿瘤实体的不同表型谱系。LCNEC的具体形态学特征及诊断标准详见表1。该肿瘤预后较差，总体5年生存率仅为10%~15%，但携带IDH2突变的鼻腔鼻窦LCNEC患者，其3年生存率可达53%。SCNEC和LCNEC在组织学形态上与部分肿瘤存在重叠，需注意与之鉴别，包括高分化NET、基底样鳞状细胞癌、实体型腺样囊性癌，以及嗅神经母细胞瘤、横纹肌肉瘤、尤因肉瘤、SWI/SNF复合体缺失性癌、NUT癌、未分化癌等其他小圆细胞肿瘤。免疫组化检查是辅助诊断的重要手段，需联合使用一组免疫组化标记物：PanCK和CAM5.2是最常用的上皮标志物，Syn和CgA的表达情况存在不确定性[20]，而INSM1的弥漫性表达有助于该病的诊断[21-22]。WHO不推荐使用CD56、CD57、PGP9.5及NSE非特异性生物标志物。视网膜母细胞瘤蛋白(RB1)和p53可辅助区分NEC和G3级NET，前者常表现为RB1缺失和p53过表达，后者则无此类特征。P16在SCNEC和LCNEC中通常呈过表达，且与HPV感染状态无关[23]，同时HPV阳性与否与患者预后改善无相关性，因此WHO不推荐NEC中常规开展HPV检测。目前仅见少数鼻咽部LCNEC病例报道EB病毒呈阳性[24-25]。1.2.3MCCMCC是一类原发于皮肤的NEC，因其具有独特的临床病理特征，有别于大细胞和小细胞NEC，在第五版WHO《头颈部肿瘤分类》中被列为独立疾病实体，单独纳入本章阐述。MCC常见于老年人或免疫抑制人群，病变通常位于日光暴露部位，约43%的病例发生在头颈部区域[26]。高达85%的MCC与Merkel细胞多瘤病毒(MCPyV)感染相关[27-28]。此外，相较于MCPyV阳性的MCC，MCPyV阴性的MCC具有更高的突变负荷，紫外线辐射诱导的TP53、RB1和和NOTCH家族成员基因突变，在肿瘤发生发展过程中发挥重要作用[29-30]。组织学上，肿瘤位于真皮内，常向皮下呈浸润性生长，伴随不同程度的淋巴细胞浸润。肿瘤细胞胞质少，细胞核呈圆形或卵圆形，染色质细颗粒状，排列方式包括片状、索状或小梁状，核分裂象易见，部分病例还可见腺样或鳞状等异向分化。免疫表型方面，肿瘤细胞表达神经内分泌标志物，且细胞角蛋白20(CK20)呈特征性核周点状阳性。CM2B4抗体可有效检测MCPyV大T抗原，在MCPyV阳性MCC中具有较高的灵敏度(88%)和特异度(94%)[28,31]；PAX5、TdT和CD117在MCC中的表达也较高(60%~90%)[32]，且B细胞标志物的表达与MCPyV感染相关[33]。MCC的预后与多项临床病理参数相关，其中高TNM分期、MCPyV阴性、脉管浸润、肿瘤浸润CD8+T细胞比例低、免疫功能低下以及Ki-67增殖指数≥55%等，均与较差的预后相关[26-28]。2副神经节瘤副神经节瘤是一类起源于神经嵴的NENs，根据其与自主神经系统的关系，可分为交感神经副神经节瘤和副交感神经副神经节瘤，包括肾上腺内的嗜铬细胞瘤和肾上腺外的交感神经或副交感神经副神经节瘤。交感神经副神经节瘤25%~70%具有功能性，能够合成并分泌儿茶酚胺，主要分布于脊柱两侧和腹腔前部；头颈部副交感神经副神经节瘤仅约4%表现出生化活性。尽管头颈部副神经节瘤大多数表现为良性生物学行为，但4%~6%的颈动脉体副神经节瘤以及约2%的中耳副神经节瘤可能发生转移，提示其具有一定的恶性潜能，因此在第四版WHO《头颈部肿瘤分类》[34]中，其ICD-O编码已由1调整为3。40%~50%的副神经节瘤患者存在致病性胚系突变，常见突变基因包括SDHD基因(47%)、SDHB基因(30%)和SDHC基因(16%)[35]。上述任一基因的完全失活均会导致SDHB蛋白在免疫组化中表达缺失，因此免疫组化已成为遗传性突变筛查的重要辅助手段。肿瘤细胞通常表达神经内分泌标记物，但细胞角蛋白呈阴性，这一特征有助于与上皮性NENs相鉴别。此外，S-100和SOX10染色可显示肿瘤周围支持细胞呈阳性反应，但该特征并非副神经节瘤特有，在PitNET和嗅神经母细胞瘤中亦可见类似表现。多数副神经节瘤中GATA3呈阳性表达[36-37]，但缺乏特异性，因此副神经节瘤的诊断需综合考虑解剖部位、组织形态学特征以及免疫组化表达谱。目前尚无公认的副神经节瘤分级与分期系统。虽然Kimura等[38]提出了GAPP评分系统，但是荟萃分析显示，该系统中高分值的预测能力相对有限，且其中细胞密度的评估具有较强的主观性。现阶段尚缺乏可靠的生物标志物或组织形态学指标用于预测肿瘤转移潜能，但部分临床病理参数可为风险评估提供参考，包括肿瘤体积较大(通常＞5cm)、肿瘤性坏死、Ki-67增殖指数较高(通常＞3%)、存在胚系突变以及支持细胞网缺失等。若病例存在上述特征，建议在病理报告中予以标注。近期病理诊断工作中遇到1例病例：12岁女性患者，因咽旁肿物就诊，病理诊断为副神经节瘤，肿瘤最大径4.5cm，伴周围神经组织侵犯，可见脉管内瘤栓及淋巴结转移，Ki-67增殖指数为10%，SDHB蛋白表达缺失。综上所述，第五版WHO《头颈部肿瘤分类》对NENs相关内容进行了重要修订，特别是更新了肿瘤的命名和ICD-O编码，既体现了近年来对该类肿瘤临床病理特征及生物学行为方面的研究进展及新认识，也为临床诊疗决策和预后评估提供了更可靠的依据。参考文献[1]RINDIG,KLIMSTRADS,ABEDI-ARDEKANIB,etal.Acommonclassificationframeworkforneuroendocrineneoplasms:anInternationalAgencyforResearchonCancer(IARC)andWorldHealthOrganization(WHO)expertconsensusproposal[J].ModPathol,2018,31(12):1770-1786.DOI:10.1038/s41379-018-0110-y.[2]RINDIG,INZANIF.Neuroendocrineneoplasmupdate:towarduniversalnomenclature[J].EndocrRelatCancer,2020,27(6):R211-R218.DOI:10.1530/erc-20-0036.[3]METEO,WENIGBM.Updatefromthe5thEditionoftheWorldHealthOrganizationClassificationofHeadandNeckTumors:Overviewofthe2022WHOclassificationofheadandneckneuroendocrineneoplasms[J].HeadNeckPathol,2022,16(1):123-142.DOI:10.1007/s12105-022-01435-8.[4]BALM,SHARMAA,RANESU,etal.Neuroendocrineneoplasmsofthelarynx:aclinicopathologicanalysisof27neuroendocrinetumorsandneuroendocrinecarcinomas[J].HeadNeckPathol,2021,16(2):375-387.DOI:10.1007/s12105-021-01367-9.[5]KAOHL,CHANGWC,LIWY,etal.Headandnecklargecellneuroendocrinecarcinomashouldbeseparatedfromatypicalcarcinoidonthebasisofdifferentclinicalfeatures,overallsurvival,andpathogenesis[J].AmJSurgPathol,2012,36(2):185-192.DOI:10.1097/pas.0b013e318236d822.[6]UCCELLAS,LAROSAS,METOVICJ,etal.Genomicsofhigh-gradeneuroendocrineneoplasms:well-differentiatedneuroendocrinetumorwithhigh-gradefeatures(G3NET)andneuroendocrinecarcinomas(NEC)ofvariousanatomicsites[J].EndocrPathol,2021,32(1):192-210.DOI:10.1007/s12022-020-09660-z.[7]SHAHK,PEREZ-ORDÓÑEZB.Neuroendocrineneoplasmsofthesinonasaltract:neuroendocrinecarcinomasandolfactoryneuroblastoma[J].HeadNeckPathol,2016,10(1):85-94.DOI:10.1007/s12105-016-0696-7.[8]TURRI-ZANONIM,MARAGLIANOR,BATTAGLIAP,etal.Theclinicopathologicalspectrumofolfactoryneuroblastomaandsinonasalneuroendocrineneoplasms:refinementsindiagnosticcriteriaandimpactofmultimodaltreatmentsonsurvival[J].OralOncol,2017,74:21-29.DOI:10.1016/j.oraloncology.2017.09.010.[9]HUNTJL,BARNESL,TRIANTAFYLLOUA,etal.WelldifferentiatedNeuroendocrineCarcinomaoftheLarynx:ConfusionofTerminologyandUncertaintyofEarlyStudies[J].AdvAnatPathol,2019,26(4):246-250.DOI:10.1097/pap.0000000000000236.[10]ASASL,METEO,CUSIMANOMD,etal.Pituitaryneuroendocrinetumors:amodelforneuroendocrinetumorclassification[J].ModPathol,2021,34(9):1634-1650.DOI:10.1038/s41379-021-00820-y.[11]ASASL,CASAR-BOROTAO,CHANSONP,etal.Frompituitaryadenomatopituitaryneuroendocrinetumor(PitNET):anInternationalPituitaryPathologyClubproposal[J].EndocrRelatCancer,2017,24(4):C5-C8.DOI:10.1530/erc-17-0004.[12]ZHUJ,WANGZ,ZHANGY,etal.Ectopicpituitaryadenomas:clinicalfeatures,diagnosticchallengesandmanagement[J].Pituitary,2020,23(6):648-664.DOI:10.1007/s11102-020-01071-x.[13]METEO,ASASL.Structure,function,andmorphol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