ACCAHA成人慢性心力衰竭评价和处理指南

ACC/AHA成人慢性心力衰竭评价和处理指南

引言

心力衰竭(HF)是一个重大公众安康问题。在美国有HF患者近500万,每年诊断心力

衰竭患者近50万。HF是每年1200万〜1500万门诊及650万住院天的根本缘由。在过

去10年，由HF作为第一诊断的年住院人数从55万增加到90万,而作为第一诊断或第

二诊断则从170万增加到260万。每年IIF作为主要或协同缘由而死亡的患者近30万。

尽管治疗有进步,死亡人数仍在持续增加。

HF本质上是一个老年性疾病。超过65岁的人群约6%-10%有HF，而且大约80%的

HF住院患者年龄大于65岁。HF是最常见的医疗保险诊断相关疾病，花在HF的诊断和治

疗的医疗保险费多于其他任何诊断。1991年HF的总的住院及门诊费用约381亿美金，这

接近于当年卫生保健预算的5.4%o1995年ACC/AHA第一次公布HF评价和处理指南。此

后，治疗这一常见、花费多、使活动力量下降及致死的疾病的药物及非药物方法已取得很

大进展。因此,ACC/AHA认为重审查和更指南的时机已到，并充分生疏到I1F的抱负的治疗

仍处于进展中。

在形本钱文件时,起草委员会打算承受一个的HF分类方法，的分类将HF分为4个期。

A期指患者处于发生IIF的高度危急，但无HF的器质性特别;B期指患者有心脏器质性特

别，但从未消灭HF的病症;C期指患者既往或当前有HF相关病症，并有器质性心脏疾病

的根底;D期指HF终末期患者,需要特别的治疗策略，比方机械关心循环,持续正性肌力药

输注、心脏移植或者临终关心治疗。固然，出于诊断或编码目的，仅后两期符合传统的

HF的临床诊断。这一分期法认为发生HF有确定的危急因素及器质上的先决条件，即使

在左室功能不全或病症消灭之前的治疗性干预也能降低HF的发病率和死亡率。这一分期

旨在补充而不是替代纽约心脏协会(NYHA)心功能分级，后者主要估量处于C期或I)期患

者病症的严峻程度。

但是多年来已生疏到NYHA心功能分级反映的是医生的主观评价并常在短时期内转

变,而各级之间所用的治疗尢明显的区分。因此,委员会认为需要一个分期系统,以牢靠和

客观地识别处于疾病过程中的患者，并与治疗相关联，这些治疗与患者HF的各期相适应。

依据这一方法，患者可以从一个期进展到下一期，除非经治疗后疾病的进展被减慢或停

止。与其他疾患的分期系统相像（如在肿瘤中使用的分期），这一的分期方案增加了我们

对HF思维的空间。

本指南的全部建议形式与以往ACC/AHA指南的全都：I类:指有证据和/或共识说明

给定的操作或治疗有用或有效。H类：对某一操作或治疗有用/有效的证据或看法有争

议。Ha类:证据或看法倾向于有用/有效。Hb类:说明其有用/有效的证据或理由尚

不充分。H1类:指有证据和/或共识说明该操作/治疗无用或无效，有时甚至有害。

建议所依据的证据的等级又分为：A级指提出建议所依据的资料来源于多中心随机

大样本临床试验;B级指依据来自有限数量的小样本随机试验或来自非随机争论的分析

或观看登记;C级指建议的提出主要依据专家共识。

附:心力衰竭的分期

A期：由于存在与HF的发生猛烈相关的状况,患者处于发生HF的高度危急。这类患

者无明显心包、心肌或心脏瓣膜的构造或功能特别，并从未表现出HF的病症或体征.

举例：高血压;冠心病；糖尿病；心脏毒性药物治疗或酗酒史;风湿热病史;心肌病家族

史.

B期：患者已有与HF的发生猛烈相关的器质性心脏病，但从未消灭HF的病症或体征.

举例:左室肥厚或纤维化;左室扩张或收缩力降低;无病症的瓣膜性心脏病;既往心肌

梗死史.

C期:患者现在或既往有与根本器质性心脏病相关的HF病症.

举例：由于左室收缩功能减退所致的呼吸困难或疲乏：正在针对以往HF病症治疗的

无病症患者.

D期:具严峻器质性心脏病，尽管经最大努力治疗但休息时有明显HF病症•,且需特别

干预的患者.

举例：常常因HF住院或者不能安全出院的患者;住院等待心脏移植的患者;在家持续

静脉用药支持以缓解病症或者使用机械循环关心装置支持的患者；处于临终关心状态的

HF患者.

作为一个临床综合征的HF的特征

HF是一个简单的临床综合征，由任何使心室充盈或射血力量下降的器质性或功能性

心脏特别所致。HF的主要表现有呼吸困难和疲乏，它可使活动耐受性受限，以及体液潴留,

后者可致肺脏和外周水肿。这两种特别能降低患者的活动力量及生活质量,但它们不肯定

同时为临床的主要表现。冠状动脉疾病约为2/3的左室收缩功能不全HF的根本缘由。其

余为收缩功能不全的非缺血性缘由，并可有明确缘由（例如高血压,瓣膜疾病，心肌中毒，

或心肌炎）或无明确缘由（如特发性扩张型心肌病）。

最常用的对HF所致功能受限程度的定量分类方法是由NYHA首先提出的c该方法依

诱发病症所需的活动程度将患者归类到4个功能级别之一：患者可能休息时即有HF的病

症（IV级），比日常活动小的活动量时有病症（HI级），日常活动量时有病症（H级），或仅

在能限制正常人的活动量时有病症（I级）。慢性HF患者活动不耐受的机制尚不完全清

楚。射血分数格外低的患者可能无病症,而左室收缩功能有储藏的患者可能有严峻的活动

不能。尽管深入争论，收缩功能不全的严峻度与活动受限程度明显不全都的机制不清。

左室功能不全始于对心肌的损伤,通常是一个进展性过程，即使无的明确的心肌损伤。

这一进展过程的主要表现为称作重塑的过程，其发生与机体试图通过增加心室壁厚度来减

轻空壁应力。这样主要导致左空几何外形的转变，使腔空扩张，肥厚，变得更接近球形。

心脏重塑过程一般在病症消灭之前，通常数月甚至数年。重塑过程在病症消灭后仍持续，

这可能是尽管治疗病症仍恶化的重要因素。

委员会生疏到，很多临床医生对左室功能不全或HF的进展性进展本性以及对其筛选

和预防的重要性重视不够,而这一原则与肿瘤领域公认的策略格外类似。因此,委员会认

为HF的进展和演化可如引言及表1所描述的那样，将疾病的演化过程分为4期来刻画

其特征。这一分类方式生疏到:类似于冠心病,IIF有确定的危急因子;IIF的演化有无病症

及有病症阶段;在每一阶段赐予治疗能削减HF的发病率及死亡率。

患者的评估

（一）患者的评估及易患因素的检测

1.患者的识别

一般来讲,左室功能不全的患者以如下三种方式之一就诊:具运动耐受性降低的病症；

体液潴留的病症；或者无病症，偶然觉察的左室功能不全.

2.器质性特别的识别

完整的病史采集和体格检查是评价器质性特别或发生HF缘由的第一步。尽管病史和

物理检查可供给根本心脏特别特性的重要线索，识别导致HE的器质性特别一般需要心脏

5.血电解质及肾功能的序列监测。（证据C级）

6.初始12导联心电图及胸片检查。（证据C级）

7.初始行二维超声心动图加多普勒,或核素心血池扫描以评价左室收缩功能。（证据

C级）

8.对于并心绞痛且为血管再通治疗候选者的患者行冠状动脉造影检查。（证据B级）

IU类

1.对于并胸痛且没有对冠状动脉解剖进展评价，又无冠状动脉造影禁忌证者可行冠

状动脉造影。（证据C级）

2.对或可疑冠状动脉疾病但无心绞痛,为血管再通治疗候选者的患者行冠状动脉造

影。（证据C级）

3.对冠心病但无心绞痛，考虑行血管再通治疗的患者行无创伤性检查以打算缺血和

存活心肌。（证据C级）

4.当HF的缘由不明时，行极量运动试验并测量呼吸气体交换和/或血氧饱和度，有

助于打算HF是否为运动受限的缘由。（证据C级）

5.极量运动试验并测量呼吸气体交换，以识别高危患者，这些患者为心脏移植或其

他进一步治疗的候选者。（证据B级）

6.对特发性扩张型心肌病患者的无病症一级亲属行超声心动图检查。（证据C级）

7.对临床状况转变、或经受临床大事或从中恢复、或承受可能对心功能有明显影响

的治疗的患者重复测量射血分数。（证据C级）

8.对血色病的筛选，（证据C级）

9.在选择的患者中行血清抗核抗体、类风湿因子、尿VMA和三甲氧基肾上腺素的测

量。（证据C级）

IIb类

1.对左室功能不全的患者行非创伤影像检查以确定冠状动脉疾病的可能。（证据C

级）

2.极量运动试验并测量呼吸气体交换，以便赐予适宜的运动处方。（证据C级）

3.对疑及心脏感染性或浸润性病变的患者行心内膜心肌活检。（证据C级）

4.对人类免疫缺陷病毒状况的评价。（证据C级）

Ill类

1.心内膜心肌活检用于HF患者的常规评价。（证据C级）

2.常规动态心电图或信号平均心电图检查。（证据C级）

3.对既往已排解冠心病为左室功能不全缘由的患者重夏冠状动脉造影,或行针对缺

血的非创伤性检查。（证据C级）

4.重复测量循环中去甲肾上腺素或内皮素的水平。（证据C级）

治疗

（一）处于发生左室功能不全高度危急的患者（A期）

在患者显示任何器质性心脏病的证据之前，很多与HF危急增加相关的状况或行为可

被识别。由于对这些因素的早期干预通常能降低HF的危急，针对有这些危急因子患者的

工作为降低HF对公众和个人安康的影响供给了一个极早的机遇。

对处于发生HF的高危患者（A期）的建议

I类

1.依相应的指南建议掌握收缩性和舒张性高血E。（证据A级）

2.依相应的指南建议治疗血脂特别。（证据B级）

3.避开可增加HF危急的行为（比方吸烟、饮酒及违禁药物的使用）。（证据C级）

4.对有动脉硬化血管疾病史、糖尿病、或高血压及相关心血管危急的患者，使用ACE

抑制剂。（证据B级）

5.对室上性心律失常患者掌握心室率。（证据B级）

6.治疗甲状腺疾病，（证据C级）

7,定期评价有无HF的病症及体征。（证据C级）

Ila类

对有强的心肌病家族史或承受有心脏毒性干预的患者行非创伤性左室功能评价。（证

据C级）

IH类

1.运动以预防HF的发生。（证据C级）

2.对无高血压或体液潴留的患者,将食盐摄入限制到低于正常安康人摄入的水平。

（证据C级）

3.对无HF病症或体征、或无器质性心脏病证据的患者常规行旨在检测左室功能不

全的检查。（证据C级）

4.常规养分支持以预防器质性心脏病的发生。（证据C级）

（-）具左室功能不全但无病症的患者（B期）

无病症但有心肌梗死史的患者，以及无病症但有左室功能不全证据的患者:处于发生

HF的危急状态.发生临床HF的可能性通过使用能削减进一步损伤的危急、重塑过程，

以及左室功能不全的进展的治疗方法来削减。然而,与无器质性心脏病患者一样,对有或

无左室收缩功能不全的近或陈旧性心肌梗死患者,无证据说明掌握食盐摄入、参与定期体

育活动，或者养分支持能预防HF的发生。

对无病症性左室收缩功能不全患者（B期）的建议

I类

1.有近或陈旧心肌梗死史的患者，不管其射血分数如何，赐予ACE抑制剂。（证据

A级）

2.对射血分数降低的患者，不管是否有心肌梗死史，赐予ACE抑制剂。（证据B级）

3.近心肌梗死患者，不管射血分数如何，赐予02受体阻滞剂。（证据A级）

4.对射血分数降低的患者，无论其是否有心肌梗死史，赐予。2受体阻滞剂。（证据B

级）

5.对有明显血流淌力转变的瓣膜狭窄或关闭不全的患者行瓣膜置换或修补术。（证

据B级）

6.定期评价有无HF的病症和体征。（证据C级）

IIb类

对有严峻主动脉瓣返流的患者长期用全身扩血管药物治疗。（证据B级）

W类

1.对窦性心律的左室功能不全患者用地高辛治疗。（证据C级）

2.对无高血压或体液潴留的患者削减食盐的摄入，到达低于安康正常人所需的水

平。（证据C级）

3.运动以预防HE的发生。（证据C级）

4.常规使用养分支持以治疗器质性心脏病或预防HF病症的发生。（证据C级）

（三）当前或既往有病症的左室功能不全患者（C期）

1.一般措施

对A期和B期患者所列的【类建议也适用于当前或既往有HF的患者。此先中等程

度的限制盐摄入是适应的，同时每日测体重，可有效使用低的或安全剂量的利尿剂。流感

和肺炎球菌疫苗的接种可能削减呼吸道感染的危急。尽管大多数患者不能参与重体力或

极量运动，应鼓舞体力活动（急性失代偿期或可疑心肌炎患者除外），由于活动的限制致患

者体力的缺少适应,这样可能负性影响临床状态，并与HF患者的运动不耐受有关。HF患

者应遵循的一般措施中,或许最有效但使用最少的是严密照顾和随访。饮食和用药的不服

从可很快和严峻影响患者的临床状态，在需急诊或住院的大的临床发作之前常有体重增

加及病症小的转变。患者的教育及严密照看,包括在两次就诊之间患者和其家人的监视，

可削减不服从的可能性并常能导致体重或临床状态转变的早期觉察，这样有时机来实施

处理以预防临床状况恶化或住院。对两次就诊之间的监视，抱负的是由受过HF护理特别

训练的护士或医助来完成。有报道这种方法有明显的临床好处。

2.推举常规使用的药物

大多数有病症的左室功能不全患者应常规联用四类药:一种利尿剂，一种ACE抑制剂，

一种B2受体阻滞剂，以及（通常）洋地黄。这些药物的价值已为多个大规模临床试验所证明。

对有体液潴留证据的患者,应赐予利尿剂直至到达体液平衡状态，并且应连续利尿治疗以

防止体液潴留复现。即使患者对利尿剂的反响好,ACE抑制剂和B2受体阻滞剂的治疗应

马上开头，并在能耐受的患者中维持，由于他们已被证明对IIF的长期预后有益。地高辛的

治疗可在任何时候开头，以削减病症和增加运动耐受力。

3.考虑用于选择性患者的干预

比照试验显示很多二预在HF患者的一些亚群中有用。其中一些正在进展大规模试验，以

证明他们在HE处理中的作用是否有理由可以扩大°这些干预包括醛固酮拮抗剂，而管紧急

素受体阻滞剂，脱苯哒嗪及消难过，以及运动熬炼。

4.正在乐观观看的药物及干预

一些药物和干预正在进展长期大规模试验观看，由于在涉及小样本病人的前期试验

中显示其有成功的期望c在试验结果出来之前，不能推举这些干预用于HF患者。这些包

括血管肽防阻滞剂，细胞因子阻滞剂，内皮素阻滞剂，同步双室起搏，体外反搏，以及呼吸

支持技术。

5.价值未被证明和不受推举的干预

未证明其价值并不受推举的干预包括养分支持,激素替代,连续静脉正性肌力药物治

疗，以及动态心肌成形术。

病症性左室收缩功能不全（C期）治疗的建议

I类

1.有体液潴留证据的患者用利尿剂。（证据A级）

2.除非有禁忌，全部患者用ACE抑制剂。（证据A级）

3.如无禁忌,全部稳定的患者使用B2受体阻滞剂。患者应没有或很少有体液潴留证

据,最近不需静脉正性肌力药物治疗。（证据A级）

4.洋地黄用于治疔HF的病症，除非有禁忌。（证据A级）

5.停用对患者临床状态有负性影响的药物（比方,非箱醇抗炎药,大多数抗心律失常

药,大多数钙拮抗剂）。（证据B级）

6.A期及B期患者所列的I类建议措施。

Ila类

1.对最近或现行IV级病症，肾功能有储藏，血钾正常的患者用安体舒通。（证据B级）

2.对能活动的患者,运动熬炼作为改善临床状况的关心方法。（证据A级）

3.对用地高辛、利尿剂和B2受体阻滞剂治疗:但因咳嗽或血管性水肿不能使用ACE

抑制剂的患者，赐予血管紧急素受体阻滞剂。（证据A级）

4.对用地高辛、利尿剂和B2受体阻滞剂治疗,但因低血压或肾功能不全不能使用

ACE抑制剂的患者，联用肿苯哒嗪和硝酸酯类。（证据B级）

IIb类

1.在ACE抑制剂的根底上加用血管紧急素受体阻滞剂。（证据B级）

2.在已使用地高辛、利尿剂和B2受体阻滞剂治疗的患者，加用硝酸酯（单独或与肺

苯哒嗪合用）和ACE抑制剂。（证据B级）

HI类

1.长期连续静脉使用正性肌力剂。（证据C级）

2.给未使用或能耐受ACE抑制剂的患者使用一种血管紧急素受体拮抗剂，而不是一

种ACE抑制剂。（证据B级）

3.在使用ACE抑制剂的HF患者中，使用02受体阻滞剂之前使用血管紧急索受体

拮抗剂。（证据A级）

4.钙拮抗剂用于HF的治疗。（证据B级）

5.常规使用养分支持（辅酶Q10,carnitine,tau2rine,以及抗氧化剂）或者激素

（生长激素或甲状腺激素）治疗HFo（证据C级）

（四）顽固终末期HF患者（D期）

大多数由左室收缩功能不全所致的HF患者而药物和非药物治疗反响好，享受比较好

的生活质量,生存率提高。然而,尽管合理的药物治疗,一些病人治疗后无改善或病症很快

复发。这类病人一般在休息或小的活动时有病症（包括极度疲乏），不能胜任大多数日常

活动，常有心源性恶病质，通常需要反复或长期住院行重症处理。这些患者代表了IIF的最

重期,应考虑施行特别的治疗策略比方循环支持，持续静脉用正性肌力剂治疗,推进展心脏

移植，或临终关心治疗。在考虑一个患者有难治性HF之前,重要的是医生应确定HF的诊断

是否正确；如可能，识别和订正任何诱发因素；并确定全部常规治疗手段都已很好地应用。

多重度HF患者有盐、水潴留相关的病症，这样对针对恢复盐平衡的干预反响好。因

而，对终末期HF成功治疗的一个重要环节是识别和认真掌握体液潴留。

比照试验提示与轻、中度HF类似，重度HF患者对ACE抑制剂和02受体阻滞剂治疗

的反响良好。但是，由于神经内分泌机制对HF进展中循环内环境稳定的支持起重要的作

用，神经内分泌拮抗剂在重症患者中的耐受性可能不如轻症患者。处于终末期HF的患者

在赐予ACE抑制剂后发生低血压的危急大,而赐予B2受体阻滞剂治疗后HF恶化的危急增

加。因此,顽固性HF患者可能只能耐受小剂量的这类神经内分泌拮抗剂,或者完全不能耐受。

很多常规的心脏外科手术（如CARQ瓣膜修补/置换）在HF患者，包括重症者中施行的频数

增加。血管再通治疗被建议常规用于有心绞痛的左室功能不全患者，但其在无缺血病症患者

中的作用仍有争议。心脏移植是目前惟一认可的治疗难治性HF的外科方法，

但在美国每年承受该手术的患者不超过2500例。治疗终末期HF替代的外科和机械的

方法正在开发中。体外反搏装置已批准用于对以下患者的循环支持:有望从大的心脏损伤中

恢复的患者（如心肌切除术后休克），有望承受针对HF确实定性治疗者（如心脏移植）。左

室关心装置供给同样程度的血流淌力支持，但很多是可置入体内的,这样可允许患者活动

和出院。正在进展的试验将对这类装置不适于心脏移植的顽固性HF患者中的长期应用进展

评价。

对顽固性终末期HF（D期）患者的建议

1类

1.认真识别和掌握体液潴留。（证据B级）

2.对适宜的患者推进展心脏移植术。（证据B级）

3.推举参与特地针对顽固性HF处理的HF工程。（证据A级）

4.A期、B期、C期所列的全部1类建议措施＜（证据A级）

IIb类

1.对持续重症患者置入漂移导管以指导治疗。（证据C级）

2.对严峻继发性二尖瓣返流患者行二尖瓣修补或置换术。（证据C级）

3.持续静脉输注正性肌力剂以缓解病症。（证据C级）

山类

1.局部左室切除术，（证据C级）

2.常规连续输注正性肌力剂。（证据B级）

特别群体及伴发疾病的治疗

很多HF患者属于特别亚群，或者具有促进HF进展或使得HF的处理更加困难的并发

疾病。在处理这类HF患者时这些因素应加以考虑c

（一）特别亚群

在大多数试验中很多亚群的代表性不够，且一些亚群代表HF处理中的独特的问题。

这些亚群包括男性与女性、少数民族及老年患者。

（-）合并疾病

左室功能不全患者常合并心血管和非心血管疾病，这些疾病的进展或治疗可能加重

HF病症。在很多患者中，对这些合并疾患的合理处理可产生临床及预后的好处，这些可能和

HF本身的处理一样重要。这些并发状况包括心血管疾病如高血压、高脂血症、糖尿病、冠心

病、室上性心律失常、室性心律失常，以及猝死的预防，血栓栓塞大事的预防。相关的非

心血管疾病包括肾功能不全，肺疾患,肿瘤，以及甲状腺疾病。

HF患者并发疾患处理的建议

I类

1.依据相应指南掌握HF患者的收缩性和舒张性高血压。（证据A级）

2.硝酸制剂及B2受体阻滞剂（与利尿剂合用）以治疗IIF并心绞痛患者,（证据B

级）

3.有HF及心绞痛的患者行冠脉血管再通治疗。（证据A级）

4.对并、阵发性或慢性心房纤颤或既往有血栓栓塞大事的HF患者,行抗凝治疗。（证

据A级）

5.对HF并心房纤颤的患者用p2受体阻滞剂掌握心室率（如F2受体阻滞剂禁忌或

不能耐受,用胺碘酮）。（证据A级）

6.p2受体阻滞剂（如无禁忌）用于HF患者以降低猝死的危急。患者应没有或只有

少量液体潴留，且最近无需要静脉应用正性肌力剂。（证据A级）

7.对具猝死、室颤或者血流淌力不稳定的室性心动过速病史的HF患者，置入ICD

（单独或与胺碘酮合用）。（证据A级）

Ila类

1.对本质为冠心病的1IF患者赐予抗血小板制剂以预防心肌梗死。（证据B级）

2.对并心房纤颤的HF患者用地高辛以掌握心室反响。（证据A级）

11b类

1.对HF并冠心病但无心绞痛的患者行冠脉血管再通治疗。（证据B级）

2.对HF并心房纤颤的患者用电复律以恢复窦性心律。（证据C级）

3.对合并无病症室性心律失常的HF患者用胺碘酮以预防猝死。（证据B级）

4.对无心房纤颤或无既往血栓栓塞大事的HF患者行抗凝治疗。（证据C级）

II【类

1.对HF患者常规应用ICDo（证据C级）

2.在HF患者中使用I类或HI类（胺碘酮除外）抗心律失常药以预防或治疗无病症性

室性心律失常。（证据A级）

3.使用动态心电图检测无病症性室性心律失常。（证据A级）

舒张功能不全

约20%~40%的HF患者有左室收缩功能储藏，并被认为（在无瓣膜疾病状况下）心

室舒张功能受损是导致病症的主要机制。很多明确的心肌疾病与舒张功能不全相关,包括

限制性心肌病，梗阻性或非梗阻性肥厚型心肌病，以及浸润性（infiltrative）心肌病。然

而,大多数1IF并正常收缩功能的患者没有确定的心脏疾病但仍有临床明显的舒张功能减

退。

大多数老龄所致的心血管转变对舒张功能的影响大于对收缩功能的影响。具收缩功

能储藏的HF主要为老年女性的疾病,其中多数有高血压。这些患者多有呼吸困难和疲乏，这

限制了他们的运动耐力和生活质量，患者常为临床稔定而住院。尽管这些患者死亡的危急

比合并收缩功能差的HF患者要低，对这类患者的处理仍有巨大的社会经济意义。收缩功

能不全的诊断很难准确，无创方法尤其是多普勒超声心动图已用于帮助诊断。但是临床

上经超声心动图显示左室射血分数正常及无瓣膜特别的患者,舒张性HF的诊断一般基于

HF的典型病症和体征。

与收缩功能不全性HF的治疗相反，用于指导舒张功能不全性HF治疗的临床试验极

少。尽管已在具正常左室射血分数的HF患者中用地高辛、ACE抑制剂、血管紧急素受体拮

抗剂、02受体阻滞剂和钙拮抗剂行比照争论，这些试验例数少或无结论性结果。虽然如

此，很多舒张性HF患者由于存在并发状况（如心房纤颤、高血压、糖尿病或冠心病）而使

用这些药物。另外,有关抗凝剂和抗心律失常药应用的建议在收缩和舒张性IIF者中都适

用。在缺少比照临床试验的状况下,舒张功能不全患者的处理常由一系列治疗原则来确定。

这些包括掌握血压，掌握心动过速，降低中心血容量,以及缓解心肌缺血。

收缩功能有储藏的HF的处理建议

I类

1.依公布的指南掌握收缩性和舒张性高血压。（证据A级）

2.并心房纤颤者掌握心室率。（证据C级）

3.用利尿剂以掌握肺充血及外周水肿。（证据C级）

IU类

并冠心病，且病症或显示的心肌缺血认为对舒张功能有负性影响的患者行冠脉血管

再通治疗。（证据C级）

11b类

1.并心房纤颤的患者恢复窦性心律.（证据C级）

2.在高血压已掌握的患者用02受体阻滞剂、

ACE抑制剂、血管紧急素受体拮抗剂，或钙拮抗剂以减轻HF的病症。（证据C级）

3.用地高辛以减轻IIF的病症。（证据C级）

对终末期HF要考虑的问题

尽管围绕终末期医折的问题对于全部慢性终末疾病都值得重视，就慢性HF而言，很

多一般的原则值得特别争论。对患者及家属就有关疾病的预期或预想的过程、最终治疗

的选择、以及宣教,应在患者病情严峻以至不能参与争论之前进展。有关治疗的喜好，生

活的愿望，以及进展方向的争论应围绕各种可能突发大事,包括对HF可逆性加重的反响，

心脏骤停,突发的致死性大事如严峻的脑血管意外,以及并发的主要非心脏疾病的加重。

在与患者家属争论这些恒题时，应将预期可恢复的短期干预与没有期望恢复到好的功能力

量的长期生命支持区分开。临终关心效劳仅最近才扩大到HF临终患者。原来针对终末期

肿瘤患者进展起来，临终关心治疗的重点如今除缓解苦痛外，口扩展到缓解病症。这是适

宜的，由于患1IF的患者特征性地与呼吸困难相关联,这样，怜悯性处理可能包括常常赐予

静脉用利尿剂以及（在一些病例）持续赐予正性肌力药滴注，而不是用强力止痛剂。然而,

医生在治疗这些患者时,对终末期患者赐予冷静剂及麻醉剂以缓解其焦虑已变得更简洁

承受。

终末期治疗的建议

I类

1.就有关功能和生存的预后着手对患者和家人进展宣教。（证据C级）

2.患者及家属宣教中有关下一步处理制定及执行的选择。（证据C级）

3.在住院及门诊状况下连续医疗治疗。（证据C级）

4.适合于缓解苦痛的临终关心治疗中的局部。（证据C级）

in类

对没有期望从可得到的治疗中得到临床改善的病症IV级患者植入ICDo（证据C级）

多学科专家共议ARB临床应用一早期干预最终获益

近期，诺华公司组织了一场主题为“早期干预，最终获益〃的心肾论坛和专家研讨会，邀请心血管内

科、肾脏科、内分泌科、高干科等多学科专家共同争论血管紧急素受体拮抗剂（ARB）对心、肾、代

谢等各器官和系统的保护作用。

1早期预防心衰发生一一治疗高血压很重要

心衰发生气制

近年来，人们对疾病预防重要性的生疏越来越深刻。心力衰竭1心衰）患者死亡率高，25%的发心

衰患者在1年内死亡，且常反复入院治疗，因此预防心衰发生对保护患者生命和改善患者生活质量至

关重要。高血压是心衰的主要病因之一，弗雷明汉争论显示，75%的心衰患者在发病前患高血压。长期

血压上升可致左室肥厚，交感神经系统和肾素血管紧急素醛固附系统（RASS）兴奋性增高，多种内

源性神经内分泌和细胞因子激活，促进心肌重构，加重心肌损伤和心功能恶化，最终导致心衰。因此

早期有效掌握血压，延缓或阻挡疾病进展，是预防高血压患者发生心衰的关键。

全面干预心衰大事链

美国心脏病学会（ACC）/美国心脏学会（AHA）的心衰指南早壬2023年提出将心衰分为A、B、

C'D四个阶段，强调从对无心衰病让A、B阶段的"预防'到C,D阶段”治疗〃的全面干预。刚发表的

2023年ACC/AHA心衰指南继2023年后，再次推举级沙坦为A、B、C三阶段均可使用的ARB（表）。

A阶段干预在于乐观掌握高血压、糖尿病等危急因素。设计严谨的拉丁方争论显示，缎沙坦降压的

强效性未被其他ARB超越。而且，森沙坦是目前唯一与CCB相比，可显著降低高危高血压患者发糖

尿病风险的ARB

B阶段干预包括减轻左室肥厚，改善左室重构和心肌梗死后转归.到达预防心衰的目的。争论已证

明.踊沙加可显著减轻左室肥厚,改善左室重构（Val-HeFT争论）,使高危患者初发心衰风险M著

降低37%（图1）。而且，缀沙坦可使心肌梗死（心梗）后高危患者死亡风险降低25%（VALIANT

争论），疗效与血管紧急素转换酶抑制剂（ACEI）相当。

C阶段干预重在改善心衰病症、降低死亡率。争论显示缎沙坦可使心衰患者全因死亡和并发症发生

风险降低13.2%（图2）,这与其增加射血分数，降低钠尿肽、醛固酮、去甲肾上腺素水平的作用密

不行分。

TRANSCEND争论（替米沙坦对无心衰心血管疾病患者的疗效评估争论）纳入不能耐受ACEI的

心血管高危人群，结果并未显示替米沙坦在心血管保护方面具优势。这提示，不同的ARB可能存在异

质性，临床医生需要依据循证证据来选择适当的药物。

2心血管保护一一介入时代ARB的早期干预作用

降低死亡率一一ARB被2023年ACC/AHA/SCAI联合公布的PCI指南推举为PCI手术患者的重

耍药物

急性心梗患者是承受PCI治疗的重要患者群，而缄沙坦是目前唯一在急性心梗患者中取得阳性证据的

ARB。VALIANT争论（缀沙坦急性心梗争论）已证明，缴沙坦可使心梗后高危患者死亡率降低25%。正

是由于ARB具有明确削减大事的作用，其被2023年美国心脏病学会/美国心脏学会/心血管造影与介

入联合会（ACC/AHA/SCAI）PCI指南推举为PCI术后重要治疗药物。

削减支架内再狭窄的探究

血管内膜平滑肌细胞增殖是支架内再狭窄的最生要机制，而血管紧急素II（Angll）起到了重要作

用，可引起血管收缩、交感神经系统兴奋，促进醛固酮、加压索、内皮索等神经激素分泌，促进血小

板聚拢、血栓形成、血管平滑肌增殖等。因此，阻断AngH可能可以预防支架内再狭窄的发生。

彼得斯（Peters）间续发表了3项争论［缴沙坦与劝慰剂相比,缴沙坦与ACEI相比（图3）,以

及不同剂量的缀沙坦相比较］,绪果均显示，绳沙坦能削减支架内再狭窄的发生，且其作用与剂量正相

关。这是缴沙坦在这一领域的有益尝试，期望能为临床实践带来的思路。

总之，PCI人群使用ARB,在保护心血管、削减大事的同时，还可能预防支架内再狭窄的发生，

让