2026年过敏性皮肤病门诊健康宣教调查问卷

2026年过敏性皮肤病门诊健康宣教调查问卷一、患者基本信息1.您的性别是？A.男B.女2.您的年龄是？A.18岁以下B.1830岁C.3150岁D.51岁及以上3.您的职业是？A.学生B.企业员工C.公务员D.自由职业者E.退休人员F.其他（请注明）4.您的居住地区是？A.城市B.乡镇C.农村5.您的文化程度是？A.小学及以下B.初中C.高中/中专D.大专E.本科F.硕士及以上二、过敏性皮肤病相关信息（一）皮肤病史1.您是否被诊断过过敏性皮肤病？A.是B.否2.如果您被诊断过过敏性皮肤病，诊断时间是？A.最近1年内B.13年前C.35年前D.5年以上3.您被诊断的过敏性皮肤病类型是（可多选）？A.湿疹B.荨麻疹C.接触性皮炎D.特应性皮炎E.过敏性皮炎F.其他（请注明）4.您的过敏性皮肤病发作频率是？A.每周发作多次B.每月发作12次C.每季度发作12次D.每年发作12次E.很少发作（二）症状表现1.您的过敏性皮肤病发作时主要症状是（可多选）？A.瘙痒B.红斑C.丘疹D.水疱E.渗出F.脱屑G.肿胀H.其他（请注明）2.这些症状对您日常生活的影响程度是？A.严重影响，无法正常生活和工作B.较大影响，日常生活和工作受到一定限制C.有影响，但不影响正常生活和工作D.影响较小，基本不影响日常生活（三）诱发因素1.您认为自己过敏性皮肤病发作的可能诱发因素是（可多选）？A.食物（如海鲜、牛奶、鸡蛋等）B.吸入物（如花粉、尘螨、动物毛发等）C.接触物（如化妆品、洗涤剂、金属饰品等）D.药物E.环境因素（如气候变化、空气污染等）F.精神因素（如压力、焦虑等）G.其他（请注明）2.您是否做过过敏原检测？A.是B.否3.如果做过过敏原检测，检测结果显示您对哪些物质过敏（可多选）？A.食物类（具体请注明）B.吸入类（具体请注明）C.接触类（具体请注明）D.其他（请注明）三、治疗与用药情况（一）治疗方式1.您治疗过敏性皮肤病主要采用的方式是（可多选）？A.药物治疗B.物理治疗C.中医治疗D.其他（请注明）2.您是否接受过脱敏治疗？A.是B.否（二）药物使用1.您使用过哪些治疗过敏性皮肤病的药物（可多选）？A.抗组胺药B.糖皮质激素C.免疫抑制剂D.外用止痒药E.其他（请注明）2.您使用药物的频率是？A.每天使用B.每周使用35次C.每周使用12次D.每月使用12次E.很少使用3.您在使用药物过程中是否出现过不良反应？A.是B.否4.如果出现过不良反应，主要表现是（可多选）？A.头晕B.嗜睡C.胃肠道不适D.皮肤刺激E.其他（请注明）（三）治疗效果1.您对目前的治疗效果是否满意？A.非常满意B.满意C.一般D.不满意E.非常不满意2.您认为影响治疗效果的因素有哪些（可多选）？A.药物选择不当B.用药不规范C.未避免诱发因素D.病情本身复杂E.其他（请注明）四、健康宣教需求（一）健康知识获取途径1.您获取过敏性皮肤病健康知识的主要途径是（可多选）？A.医生讲解B.网络搜索C.科普书籍D.病友交流E.媒体宣传F.其他（请注明）2.您认为哪种健康知识获取途径最可靠？A.医生讲解B.网络搜索C.科普书籍D.病友交流E.媒体宣传F.其他（请注明）（二）健康宣教内容需求1.您希望获取哪些方面的过敏性皮肤病健康知识（可多选）？A.疾病的病因和发病机制B.常见诱发因素及预防方法C.治疗方法和药物使用注意事项D.日常皮肤护理和保养E.饮食和生活习惯调整F.心理调节和应对压力G.其他（请注明）2.您希望以何种形式获取健康宣教内容（可多选）？A.面对面讲座B.线上视频课程C.宣传手册D.微信公众号推送E.电话咨询F.其他（请注明）（三）健康宣教频率1.您希望多久接受一次过敏性皮肤病健康宣教？A.每周一次B.每两周一次C.每月一次D.每季度一次E.半年一次五、生活习惯与皮肤护理（一）生活习惯1.您的睡眠情况如何？A.良好，每天能保证78小时睡眠B.一般，每天能保证56小时睡眠C.较差，每天睡眠不足5小时2.您是否有吸烟习惯？A.是B.否3.您是否有饮酒习惯？A.是B.否4.您的运动频率是？A.每周运动3次以上B.每周运动12次C.很少运动D.基本不运动（二）皮肤护理1.您日常使用的护肤品类型是（可多选）？A.保湿霜B.洗面奶C.爽肤水D.乳液E.防晒霜F.其他（请注明）2.您选择护肤品时主要考虑的因素是（可多选）？A.品牌B.功效C.价格D.成分E.适用肤质F.其他（请注明）3.您是否会根据季节变化调整护肤品？A.是B.否六、心理状态与社会支持（一）心理状态1.您在患过敏性皮肤病期间是否出现过焦虑、抑郁等情绪？A.是B.否2.如果出现过，情绪对您的病情是否有影响？A.有较大影响，病情加重B.有一定影响，病情稍有加重C.影响较小，基本不影响病情D.无影响3.您通常采用什么方式缓解不良情绪（可多选）？A.与家人朋友倾诉B.听音乐、看电影等娱乐活动C.运动D.阅读书籍E.寻求专业心理咨询F.其他（请注明）（二）社会支持1.您的家人对您患过敏性皮肤病的态度是？A.非常关心，积极帮助您治疗和护理B.比较关心，会给予一定支持C.不太关心，只是偶尔询问D.不关心2.您的朋友是否了解您的病情并给予支持？A.是B.否七、对门诊服务的评价1.您对过敏性皮肤病门诊医生的专业水平是否满意？A.非常满意B.满意C.一般D.不满意E.非常不满意2.您对门诊护士的服务态度是否满意？A.非常满意B.满意C.一般D.不满意E.非常不满意3.您对门