2026年近视防控门诊健康宣教调查问卷

2026年近视防控门诊健康宣教调查问卷一、个人基本信息1.姓名：[具体姓名]2.性别：[]男[]女3.年龄：[具体年龄]4.联系方式：[手机号码]5.职业：[]学生[]上班族[]退休人员[]其他（请注明）[具体职业]6.受教育程度：[]小学及以下[]初中[]高中/中专[]大专[]本科[]硕士及以上7.居住地址：[详细地址]二、近视基本情况1.您是否近视？[]是[]否2.若您近视，近视开始的年龄是：[]6岁及以下[]712岁[]1318岁[]1925岁[]25岁以上3.您目前双眼的近视度数分别是：左眼：[具体度数]右眼：[具体度数]4.您的近视度数是否有逐年加深的情况？[]是[]否5.若有加深，平均每年加深的度数大概是：[]25度及以下[]2650度[]5175度[]76100度[]100度以上6.您是否有散光？[]是[]否7.若有散光，双眼散光度数分别是：左眼：[具体度数]右眼：[具体度数]8.您是否佩戴眼镜或隐形眼镜？[]框架眼镜[]隐形眼镜[]两者都有[]都不佩戴9.若佩戴眼镜或隐形眼镜，佩戴的时长大概是：[]小于4小时/天[]48小时/天[]812小时/天[]12小时以上/天10.您更换眼镜或隐形眼镜的频率大概是：[]半年以内[]半年1年[]12年[]2年以上三、用眼习惯1.您每天使用电子设备（如手机、电脑、平板等）的时间大概是：[]小于2小时[]24小时[]46小时[]68小时[]8小时以上2.您在使用电子设备时，是否会遵循202020原则（每看电子屏幕20分钟，向20英尺（约6米）以外的远处眺望至少20秒）？[]总是[]经常[]偶尔[]从不3.您阅读书籍、报纸等纸质材料时，通常的距离是：[]小于30厘米[]3035厘米[]3540厘米[]40厘米以上4.您在阅读或使用电子设备时，周围环境的光线情况通常是：[]过亮[]适宜[]过暗5.您是否有在移动的交通工具上阅读或使用电子设备的习惯？[]是[]否6.您每天的户外活动时间大概是：[]小于1小时[]12小时[]23小时[]3小时以上7.您在进行近距离用眼（如阅读、书写等）时，坐姿是否端正？[]总是[]经常[]偶尔[]从不8.您是否有熬夜用眼的习惯？[]是[]否9.若有熬夜用眼，平均每周熬夜的次数大概是：[]12次[]34次[]5次以上四、近视防控知识认知1.您是否了解近视形成的主要原因？[]非常了解[]比较了解[]一般了解[]不太了解[]完全不了解2.您认为以下哪些因素可能导致近视？（可多选）[]长时间近距离用眼[]户外活动时间不足[]遗传因素[]不良的用眼习惯[]营养不均衡[]其他（请注明）[具体因素]3.您是否知道近视可能带来的危害？[]非常清楚[]比较清楚[]一般清楚[]不太清楚[]完全不清楚4.您认为近视可能带来的危害有哪些？（可多选）[]视力下降，影响日常生活[]增加视网膜病变、青光眼等眼部疾病的风险[]影响学习和工作效率[]影响外观[]其他（请注明）[具体危害]5.您是否了解一些常见的近视防控方法？[]非常了解[]比较了解[]一般了解[]不太了解[]完全不了解6.您知道的近视防控方法有哪些？（可多选）[]增加户外活动时间[]保持正确的用眼姿势[]控制用眼时间[]做眼保健操[]佩戴合适的眼镜或隐形眼镜[]补充营养（如叶黄素、维生素等）[]其他（请注明）[具体方法]7.您是否参加过近视防控相关的宣传活动或讲座？[]是[]否8.若参加过，您觉得这些活动或讲座对您的帮助大吗？[]非常大[]比较大[]一般[]不大[]没有帮助五、家庭环境与近视防控1.您的父母是否近视？[]父亲近视，母亲不近视[]父亲不近视，母亲近视[]父母都近视[]父母都不近视2.若父母近视，他们的近视度数大概是：父亲：[具体度数]母亲：[具体度数]3.您的家庭是否重视近视防控？[]非常重视[]比较重视[]一般重视[]不太重视[]完全不重视4.您的家庭中是否有采取一些近视防控措施？（可多选）[]控制孩子使用电子设备的时间[]鼓励孩子多参加户外活动[]为孩子提供营养均衡的饮食[]监督孩子保持正确的用眼姿势[]定期带孩子进行视力检查[]其他（请注明）[具体措施]5.您认为家庭在近视防控中应该承担怎样的责任？（可多选）[]监督孩子的用眼习惯[]为孩子创造良好的用眼环境[]提供营养均衡的饮食[]鼓励孩子参加户外活动[]定期带孩子进行视力检查[]其他（请注明）[具体责任]六、对近视防控门诊的看法与建议1.您是通过什么途径了解到我们近视防控门诊的？（可多选）[]医院宣传[]朋友推荐[]网络信息[]社区宣传[]其他（请注明）[具体途径]2.您来近视防控门诊的主要目的是什么？（可多选）[]视力检查[]近视矫正[]了解近视防控知识[]寻求近视防控建议[]其他（请注明）[具体目的]3.您对我们近视防控门诊的环境和设施是否满意？[]非常满意[]比较满意[]一般[]不太满意[]非常不满意4.您对我们近视防控门诊的医护人员服务态度是否满意？[]非常满意[]比较满意[]一般[]不太满意[]非常不满意5.您认为我们近视防控门诊在哪些方面还需要改进？（可多选）[]服务流程[]医护人员专业水平[]环境设施[]宣传推广[]近视防控知识科普[]其他（请注明）[具体方面]6.您希望我们近视防控门诊提供哪些方面的服务或活动？（可多选）[]定期的视力检查[]个性化的近视防控方案[]近视防控知识讲座[]亲子近视防控活动[]线上咨询服务[]其他（请注明）[具体服务或活动]7.您是否愿意向他人推荐我们近视防控门诊？[]非常愿意[]比较愿意[]一般[]不太愿意[]非常不愿意七、其他相关问题1.您