2026年眼眶病门诊健康宣教调查问卷

2026年眼眶病门诊健康宣教调查问卷患者基本信息问题选项您的性别是？A.男B.女您的年龄是？A.18岁以下B.18-30岁C.31-50岁D.51-70岁E.70岁以上您的职业是？A.公务员B.企业员工C.自由职业者D.学生E.退休人员F.其他（请注明）______您的文化程度是？A.小学及以下B.初中C.高中/中专D.大专E.本科F.硕士及以上您的居住地区是？A.城市B.乡镇C.农村您是否有医保？A.是B.否眼眶病相关认知情况眼眶病知识了解途径问题选项您是通过什么途径了解到眼眶病相关知识的？（可多选）A.医院宣传资料B.医生讲解C.网络（如网站、社交媒体）D.电视、广播E.亲友介绍F.其他（请注明）______眼眶病常见症状认知问题选项您知道以下哪些是眼眶病可能出现的症状？（可多选）A.眼球突出B.眼球运动障碍C.视力下降D.眼部疼痛E.复视F.眼睑肿胀G.其他（请注明）______眼眶病病因认知问题选项您认为以下哪些可能是眼眶病的病因？（可多选）A.外伤B.感染C.肿瘤D.自身免疫性疾病E.遗传因素F.其他（请注明）______生活习惯与眼眶健康用眼习惯问题选项您平均每天使用电子设备（如手机、电脑）的时间大约是？A.1小时以下B.1-3小时C.3-5小时D.5小时以上您在使用电子设备时，是否会经常眨眼？A.经常B.偶尔C.很少D.几乎不您是否有长时间阅读、写作等近距离用眼的习惯？A.是，每天超过3小时B.是，每天1-3小时C.否您是否会在光线昏暗的环境下用眼？A.经常B.偶尔C.很少D.几乎不眼部卫生习惯问题选项您是否会用手揉眼睛？A.经常B.偶尔C.很少D.几乎不您是否会定期清洁眼部？A.每天B.每周C.每月D.很少您是否会佩戴隐形眼镜？A.是B.否如果佩戴隐形眼镜，您是否严格按照规定佩戴和护理？A.是B.否生活作息问题选项您每天的睡眠时间大约是？A.5小时以下B.5-7小时C.7-9小时D.9小时以上您是否有熬夜的习惯？A.经常B.偶尔C.很少D.几乎不您的饮食是否均衡，是否经常摄入富含维生素的食物？A.是，非常均衡B.基本均衡C.不太均衡D.很不均衡既往眼眶病相关经历既往病史问题选项您是否曾经被诊断过眼眶病？A.是B.否如果是，您被诊断的眼眶病类型是？（可多选）A.眼眶炎症B.眼眶肿瘤C.眼眶外伤D.眼眶先天性疾病E.其他（请注明）______您患病的时间是？A.1年以内B.1-3年C.3-5年D.5年以上您接受过哪些治疗？（可多选）A.药物治疗B.手术治疗C.放射治疗D.其他（请注明）______治疗效果与体验问题选项您对之前的治疗效果是否满意？A.非常满意B.满意C.一般D.不满意E.非常不满意在治疗过程中，您遇到的最大困难是什么？（可多选）A.治疗费用高B.治疗周期长C.治疗副作用大D.就医不便E.医生沟通不畅F.其他（请注明）______对眼眶病门诊健康宣教的需求宣教内容需求问题选项您希望从眼眶病门诊健康宣教中了解哪些内容？（可多选）A.眼眶病的预防知识B.眼眶病的早期症状识别C.眼眶病的治疗方法D.眼眶病治疗后的护理E.眼眶病的饮食注意事项F.其他（请注明）______宣教方式偏好问题选项您更倾向于哪种健康宣教方式？（可多选）A.面对面讲座B.发放宣传资料C.线上视频课程D.微信公众号推送E.一对一咨询F.其他（请注明）______宣教频率需求问题选项您认为眼眶病门诊健康宣教的频率应该是？A.每周一次B.每两周一次C.每月一次D.每季度一次E.半年一次对眼眶病门诊服务的评价门诊环境与设施问题选项您对眼眶病门诊的环境是否满意？A.非常满意B.满意C.一般D.不满意E.非常不满意您认为门诊的设施是否齐全？A.非常齐全B.齐全C.基本齐全D.不太齐全E.很不齐全医护人员服务问题选项您对眼眶病门诊医护人员的服务态度是否满意？A.非常满意B.满意C.一般D.不满意E.非常不满意医护人员是否会主动向您提供健康宣教内容？A.经常B.偶尔C.很少D.几乎不您与医护人员沟通是否顺畅？A.非常顺畅B.顺畅C.一般D.不顺畅E.非常不顺畅就诊流程问题选项您认为眼眶病门诊的就诊流程是否便捷？A.非常便捷B.便捷C.一般D.不便捷E.非常不便捷您在就诊过程中等待的时间大约是？A.15分钟以内B.15