2026年皮肤病门诊健康宣教调查问卷

2026年皮肤病门诊健康宣教调查问卷一、个人基本信息1.您的性别：A.男B.女2.您的年龄：A.18岁以下B.1830岁C.3150岁D.51岁及以上3.您居住的地区：A.城市B.乡镇C.农村4.您的职业：A.学生B.企业员工C.政府机关人员D.自由职业者E.退休人员F.其他（请注明）__________5.您的文化程度：A.小学及以下B.初中C.高中/中专D.大专E.本科及以上6.您的家庭月收入水平：A.3000元以下B.30016000元C.600110000元D.10001元及以上二、皮肤病病史相关1.您是否有过皮肤病病史？A.是B.否若选择A，请继续回答以下问题：2.您患过以下哪些皮肤病（可多选）：A.痤疮B.湿疹C.银屑病D.荨麻疹E.白癜风F.脂溢性皮炎G.带状疱疹H.其他（请注明）__________3.您首次患皮肤病的年龄是：A.10岁以下B.1120岁C.2130岁D.3140岁E.41岁及以上4.您所患皮肤病的病程大概有多久：A.1年以内B.13年C.35年D.5年以上5.您的皮肤病是否有复发情况：A.经常复发B.偶尔复发C.从未复发6.当皮肤病复发时，您通常采取的措施是（可多选）：A.自行购买药物治疗B.去药店咨询药师后用药C.到医院皮肤科就诊D.采用民间偏方治疗E.不采取任何措施，等待自愈7.您认为导致您皮肤病复发的原因是什么（可多选）：A.饮食不当B.生活作息不规律C.精神压力大D.季节变化E.接触过敏原F.治疗不彻底G.其他（请注明）__________三、皮肤病认知情况1.您对皮肤病的了解主要通过以下哪些途径（可多选）：A.医院宣传资料B.医生讲解C.网络信息D.电视、报纸等媒体E.亲戚朋友介绍F.科普书籍2.您认为皮肤病对您的生活产生了哪些影响（可多选）：A.影响外貌美观，导致自卑心理B.身体不适，如瘙痒、疼痛等C.影响社交活动D.影响工作或学习效率E.无明显影响3.您是否知道皮肤病的预防措施：A.非常清楚B.知道一些C.不太清楚D.完全不知道4.您认为以下哪些是皮肤病的常见诱发因素（可多选）：A.不良饮食习惯，如辛辣、油腻食物B.长期熬夜C.精神紧张、焦虑D.接触化学物质E.遗传因素F.气候变化G.蚊虫叮咬5.您是否知道不同类型的皮肤病需要不同的治疗方法：A.是B.否6.您认为皮肤病治疗过程中最重要的是什么（可多选）：A.遵医嘱按时用药B.注意饮食和生活习惯C.保持良好的心态D.定期复查E.选择正规的医疗机构和医生四、皮肤日常护理情况1.您平时是否注重皮肤护理：A.非常注重B.比较注重C.一般D.不太注重E.完全不注重2.您日常使用的皮肤护理产品有哪些（可多选）：A.洗面奶B.爽肤水C.乳液/面霜D.防晒霜E.面膜F.精华液G.其他（请注明）__________3.您选择皮肤护理产品的主要依据是什么（可多选）：A.品牌知名度B.成分和功效C.价格D.他人推荐E.医生建议4.您是否会根据不同的季节调整皮肤护理方案：A.会B.偶尔会C.不会5.您在皮肤护理方面的月支出大概是多少：A.50元以下B.51100元C.101200元D.201500元E.500元以上6.您是否有过因使用皮肤护理产品而导致皮肤不适的情况：A.是B.否若选择A，请说明不适的症状及使用的产品名称：症状：____________________产品名称：____________________五、对皮肤病门诊健康宣教的了解与需求1.您是否参加过皮肤病门诊的健康宣教活动：A.是B.否若选择A，请继续回答以下问题：2.您参加过的健康宣教活动形式有哪些（可多选）：A.讲座B.义诊C.发放宣传资料D.线上课程E.一对一咨询F.其他（请注明）__________3.您认为这些健康宣教活动对您了解皮肤病有帮助吗：A.非常有帮助B.有一定帮助C.帮助不大D.没有帮助4.您通过健康宣教活动主要学到了哪些方面的知识（可多选）：A.皮肤病的预防知识B.皮肤病的治疗方法C.皮肤日常护理知识D.皮肤病的心理调节方法E.其他（请注明）__________若选择B，您学到的治疗方法有哪些（可多选）：A.药物治疗B.物理治疗C.中医治疗D.饮食疗法E.其他（请注明）__________5.您对参加过的健康宣教活动的满意度如何：A.非常满意B.满意C.一般D.不满意E.非常不满意若选择C、D、E，请说明不满意的原因：原因：____________________________________若选择B（未参加过皮肤病门诊的健康宣教活动），请回答以下问题：6.您未参加过健康宣教活动的原因是什么（可多选）：A.不知道有此类活动B.没有时间参加C.认为活动对自己没有帮助D.活动地点不方便E.其他（请注明）__________7.您是否愿意参加皮肤病门诊的健康宣教活动：A.非常愿意B.愿意C.不确定D.不愿意E.非常不愿意若选择A、B，请说明您希望参加的活动形式（可多选）：A.讲座B.义诊C.发放宣传资料D.线上课程E.一对一咨询F.其他（请注明）__________六、对皮肤病门诊健康宣教内容的期望1.您希望健康宣教活动涵盖哪些方面的内容（可多选）：A.常见皮肤病的症状、诊断和治疗B.皮肤病的预防措施C.皮肤日常护理知识D.皮肤病患者的饮食和营养建议E.皮肤病的心理调节和康复指导F.最新的皮肤病治疗技术和药物信息G.其他（请注明）__________2.您希望健康宣教活动采用哪种语言风格：A.专业严谨B.通俗易懂C.生动有趣D.图文并茂3.您希望健康宣教活动的时间安排在：A.工作日白天B.工作日晚上C.周末白天D.周末晚上4.您希望健康宣教活动的频率是：A.每月一次B.每季度一次C.每半年一次D.每年一次5.您认为健康宣教活动的最佳时长是：A.30分钟以内B.3060分钟C.6090分钟D.90分钟以上6.您希望健康宣教活动的讲师是：A.皮肤科医生B.护士C.营养师D.心理咨询师E.其他（请注明）__________七、对皮肤病门诊健康宣教效果评估的看法1.您认为是否有必要对健康宣教活动的效果进行评估：A.非常有必要B.有必要C.无所谓D.没必要E.非常没必要2.您认为可以通过哪些方式评估健康宣教活动的效果（可多选）：A.问卷调查B.知识竞赛C.患者反馈D.观察患者的行为改变E.其他（请注明）__________3.如果进行效果评估，您认为以下哪些指标比较重要（可多选）：A.