2026年慢性咳嗽门诊健康宣教调查问卷

2026年慢性咳嗽门诊健康宣教调查问卷一、患者基本信息1.个人信息问题选项您的性别是？A.男B.女您的年龄是？A.18-25岁B.26-35岁C.36-45岁D.46-55岁E.56岁及以上您的职业是？A.教师B.医生C.工人D.公务员E.学生F.其他（请注明）______您的文化程度是？A.小学及以下B.初中C.高中/中专D.大专E.本科及以上2.居住信息|问题|选项||您居住的地区是？|A.城市B.农村||您居住的房屋类型是？|A.商品房B.自建房C.公租房D.其他（请注明）______||您家中是否有宠物？|A.是B.否||如果有宠物，是哪种宠物？|A.猫B.狗C.鸟类D.其他（请注明）______|3.联系方式问题填写内容您的手机号码是？______________您的电子邮箱是？______________二、慢性咳嗽相关信息1.咳嗽症状问题选项您咳嗽持续的时间是多久？A.3-8周B.8周以上您咳嗽的频率是？A.偶尔咳嗽B.频繁咳嗽C.持续性咳嗽您咳嗽的时间特点是？（可多选）A.白天咳嗽为主B.夜间咳嗽为主C.晨起咳嗽明显D.运动后咳嗽加重您咳嗽的性质是？（可多选）A.干咳B.有痰咳嗽C.刺激性咳嗽D.痉挛性咳嗽您痰液的性状是？（可多选）A.白色泡沫痰B.黄色脓痰C.绿色痰D.血性痰E.其他（请注明）______您咳嗽时是否伴有其他症状？（可多选）A.喘息B.呼吸困难C.胸痛D.发热E.喉咙痒F.声音嘶哑2.咳嗽诱发因素问题选项您咳嗽是否在接触某些物质后加重？（可多选）A.花粉B.灰尘C.烟雾D.冷空气E.动物毛发F.其他（请注明）______您咳嗽是否与饮食有关？（可多选）A.进食辛辣食物后加重B.进食甜食后加重C.进食冷饮后加重D.无明显关系您咳嗽是否与情绪有关？A.情绪激动时咳嗽加重B.无明显关系您咳嗽是否与运动有关？A.运动后咳嗽加重B.无明显关系3.既往病史问题选项您是否有慢性疾病史？（可多选）A.慢性支气管炎B.哮喘C.胃食管反流病D.鼻窦炎E.其他（请注明）______您是否有过敏史？（可多选）A.药物过敏B.食物过敏C.花粉过敏D.其他（请注明）______您是否有吸烟史？A.是B.否如果有吸烟史，吸烟的年限是？A.1-5年B.6-10年C.11-15年D.15年以上您是否有饮酒史？A.是B.否如果有饮酒史，饮酒的频率是？A.每天饮酒B.每周2-3次C.每月1-2次D.偶尔饮酒三、慢性咳嗽治疗情况1.治疗方式问题选项您是否接受过慢性咳嗽的治疗？A.是B.否如果接受过治疗，治疗方式是？（可多选）A.药物治疗B.物理治疗C.中医治疗D.其他（请注明）______您使用过的药物有哪些？（可多选）A.止咳药B.祛痰药C.抗生素D.抗过敏药E.支气管扩张剂F.其他（请注明）______您接受治疗的时间是多久？A.1-2周B.3-4周C.1-2个月D.2个月以上2.治疗效果问题选项您对目前的治疗效果是否满意？A.非常满意B.满意C.一般D.不满意E.非常不满意您认为治疗效果不佳的原因是什么？（可多选）A.药物选择不当B.治疗时间不足C.未遵医嘱服药D.生活方式未改变E.其他（请注明）______3.复诊情况问题选项您是否按照医生的建议定期复诊？A.是B.否如果未定期复诊，原因是什么？（可多选）A.工作繁忙B.路途遥远C.费用问题D.认为病情已好转E.其他（请注明）______四、健康知识认知情况1.慢性咳嗽病因认知问题选项您认为慢性咳嗽的主要病因是什么？（可多选）A.呼吸道感染B.过敏C.环境因素D.生活习惯E.其他（请注明）______您是否知道胃食管反流病会引起慢性咳嗽？A.是B.否您是否知道鼻窦炎会引起慢性咳嗽？A.是B.否2.治疗知识认知问题选项您是否知道慢性咳嗽需要规范治疗？A.是B.否您是否知道治疗慢性咳嗽的常用药物有哪些？A.是B.否您是否知道治疗慢性咳嗽需要注意的事项？A.是B.否3.预防知识认知问题选项您认为预防慢性咳嗽的方法有哪些？（可多选）A.加强锻炼B.注意保暖C.避免接触过敏原D.保持室内空气清新E.其他（请注明）______您是否知道吸烟会加重慢性咳嗽？A.是B.否您是否知道饮酒会影响慢性咳嗽的治疗？A.是B.否五、健康宣教需求情况1.宣教内容需求问题选项您希望了解慢性咳嗽的哪些方面知识？（可多选）A.病因和发病机制B.治疗方法C.预防措施D.日常护理E.饮食注意事项F.其他（请注明）______您希望通过哪种方式获取慢性咳嗽的健康知识？（可多选）A.门诊宣教B.宣传手册C.网络平台D.讲座E.一对一咨询F.其他（请注明）______2.宣教频率需求问题选项您希望多久接受一次慢性咳嗽的健康宣教？A.每周一次B.每两周一次C.每月一次D.每季度一次3.宣教效果反馈问题选项您认为目前的健康宣教对您是否有帮助？A.非常有帮助B.有帮助C.一般D.没有帮助E.非常没有帮助您对目前的健康宣教有哪些建议？（请注明）______六、生活方式与环境情况1.日常活动问题选项您每周进行体育锻炼的次数是？A.0次B.1-2次C.3-4次D.5次及以上您每次体育锻炼的时间是？A.少于30分钟B.30-60分钟C.60分钟以上您的睡眠质量如何？A.非常好B.好C.一般D.差E.非常差您每天的睡眠时间是？A.少于6小时B.6-8小时C.8小时以上2.居住环境问题选项您家中是否安装了空气净化器？A.是B.否您家中是否经常开窗通风？A.每天都开窗B.每周2-3次C.很少开窗D.几乎不开窗您居住的环境周围是否有污染源？（可多选）A.工厂B.建筑工地C.垃圾处理场D.其他（请注明）______七、心理状态情况1.情绪状态问题选项您是否经常感到焦虑或抑郁？A.是B.否如果是，这种情绪状态持续了多久？A.1-2周B.3-4周C.1-2个月D.2个月以上您认为慢性咳嗽对您的情绪有影响吗？A.有很大影响B.有影响C.影响较小D.无影响2.应对方式问题选项当您感到焦虑或抑郁时，您会采取什么方式应对？（可多选）A.与家人朋友倾诉B.进行体育锻炼C.听音乐D.看电影E.其他（请注明）______八、对门诊服务的满意度1.医护人员服务问题选项您对门诊医护人员的服务态度是否满意？A.非常满意B.满意C.一般D.不满意E.非常不满意您对门诊医护人员的专业水平是否满意？A.非常满意B.满意C.一般D.不满意E.非常不满意您认为门诊医护人员在健康宣教方面做得如何？A.非常好B.好C.一般D.差E.非常差2.门诊环境与设施问题选项您对门诊的环境是否满意？A.非常满意B.满意C.一般D.不满意E.非常不满意您对门诊的设施是否满意？A.非常满意B.满意C.一般D.不满意E.非常不满意3.门诊流程问题选项您对门诊的挂号流程是否满意？A.非常满意B.满意C.一般D.不满意E.非常不满意您对门诊的就诊流程是否满意？A.非常满意B.满意C.一般D.不满意E.非常不满意您对门诊的取药流程是否满意？A.非常满意B.满意C.一般D.不满意E.非常不满意九、其他建议您对慢性咳嗽门诊的健康宣教工作还有哪些其他的建议或意见？请详细说明：___________________________________