河医大中西医结合外科学讲义09重症救治与监测

心

肺

脑

复

苏

(cardiopulmonarycerebralresuscitation

CPCR)

一、概念复苏：一切为挽救危重患者生命所采取的医疗措施。心肺复苏：（cardiopulmonaryresuscitation，CPR)：即针对呼吸和循环骤停所采取的抢救措施，包括人\t"/kecheng/2013/_blank"工呼吸替代自主呼吸，以心脏按压形成暂时循环并诱发自主心脏搏动。心肺复苏成功：包括自主呼吸、循环和脑功能的恢复。CPCR成功的关键：时间

即心脏骤停内4分钟开始初期复苏，8分钟内开始后期复苏。复苏开始越早，成功的几率越高。二、心跳骤停（一)心跳骤停定义

心跳骤停:指心脏的有效收缩和排血功能突然衰竭，全身血液循环停止，血液供应中断，伴呼吸停顿，从而导致组织缺血、缺氧及代谢障碍。表现为临床死亡状态。（二)心跳骤停类型⑴心搏停止：直线。⑵心室纤颤：室颤、无排血。⑶电机械分离：仍有低幅波图，但无机械排血功能（三)心跳骤停病因1.意外事件2.电解质及酸碱平衡紊乱3.药物中毒4.心脏疾病5.\t"/kecheng/2013/_blank"休克6.对心脏的直接刺激

心导管、胸部手术7.麻醉（四)病理1.\t"/kecheng/2013/_blank"迷走神经张力过高

抑制窦房结起博点、抑制传导。机械刺激、缺氧、CO2蓄积、中毒等可能导致迷走神经张力增高。2.心肌损伤3.血液动力学的急剧变化、\t"/kecheng/2013/_blank"高血压、冠心病等。4.缺血再灌注损伤

心肌、脑细胞的再灌注损伤（五)诊断⑴神志意识突然丧失，呼之不应；⑵大动脉搏动消失（颈、股动脉)，测不到血压，听不到心音；⑶自主呼吸消失；⑷瞳孔散大⑸突然皮肤、黏膜苍白，术野血色变暗发紫，警惕心博停止。三.心肺脑复苏的过程是一个多环节的连续过程，三个阶段、九个步骤1.基础生命的支持（basiclifesupport

BLS)：即初期复苏——呼吸、心跳停止的现场急救措施。2.进一步生命支持（advancedlifesupport

ALS)：即后续复苏——初期复苏的延续，通过有效的呼吸和循环支持，争取自主心跳、呼吸恢复，保持循环、呼吸稳定，为脑复苏创造条件。3.延续生命支持（prolongedlifesupport

PLS)：即复苏后处理——维持脏器功能稳定，减轻\t"/kecheng/2013/_blank"脑损伤。基础生命的支持（basiclifesupport

BLS)分三个步骤

A（airway)呼吸道通畅

B(breathing)有效的人工呼吸

C(circulation)胸外按压建立人工循环。1.开放气道①判断有无呼吸（听气流，看胸廓)②开放气道

清理分泌物及异物（手取、\t"/kecheng/2013/_blank"器械、拍击背部、推压上腹部)

处理舌后坠（托下颌、头后仰)

维持呼吸道通畅（口咽导气管、气管插管)2.人工呼吸（徒手法、器械法)

口对口（鼻)人工呼吸

方法:使头后仰，一手将其下颌向上后方钩起；另一手压迫病人前额保持病人头部后仰位置，同时用拇指和食指捏闭起鼻孔.术者深吸气，对准病人口部用力吹入。开始连续3~4次

，后每5秒吹气1次。每次吹毕将口移开作深呼吸。病人可自己呼出气体。观察；1.胸壁起伏。2.吹气阻力。要领：吹气前尽量多吸气。成人一次吹气量不少于800ml，最多不超过1200ml患者动脉血PaO2可达75mmHg～85mmHg，

PaCO2为30～40mmHg简易人工呼吸器：由呼吸囊、单向活瓣、面罩三部分组成。一手将面罩扣于患者口鼻部，另一手挤压呼吸囊。3.建立人工循环（胸外心脏按压)⑴胸外心脏按压（externalchestcompression,ECC)体位：仰卧硬板床，下肢抬高按压部位：胸骨中、下1/3交界处按压频率与深度：成人，80～100次/分，3～5cm儿童，100～120次/分，2.5～4cm与呼吸配合：单人、双人有效标志：

1.能触及大动脉搏动，

2.测到血压，

3.皮肤口唇颜色转为红润，

4.自主呼吸恢复，

5.瞳孔缩小，

\t"/kecheng/2013/_blank"/pharm/6.肌张力恢复并发症：肋骨、胸骨\t"/kecheng/2013/_blank"骨折

、内脏穿孔破裂及出血、胃内容物返流或误吸⑵开胸心脏按压（openchestcompression,OCC)适应症：①心跳骤停时间较长或胸外按压效果不佳，持续10分钟以上。②胸外伤如：\t"/kecheng/2013/_blank"肋骨骨折、胸部挤压伤、张力性\t"/kecheng/2013/_blank"气胸、\t"/kecheng/2013/_blank"心包填塞等③胸廓或脊柱畸形伴心脏移位者④手术中心跳骤停，尤其是已经开胸者步骤：

①快速消毒皮肤②胸骨左第4、5肋间开胸③右手挤压或双手挤压，勿损心肌④挤压频率60～80次/分⑤观察心肌的颜色和张力⑥复跳后止血、关胸，抗感染。优点：重建血液循环效果明显优于胸外按压。缺点：需较高的技术和条件，损伤、感染等不利因素。加强生命支持（advancedlifesupport

ALS)：后续复苏——初期复苏的延续，借助于仪器、设备、先进的技术争取有效的复苏。分三步

D（drugs)药物治疗

E(ECG)各种监测

F(fibrillation)处理室颤1.进一步呼吸支持与管理

⑴保持呼吸道通畅：气管插管或切开

⑵机械通气及氧疗：简易呼吸器、呼吸机、吸氧

2.监测EKG、BP(最好有创)、血气分析（PaO2＞8kPa;PaCO24.8～5.3kPa)、尿量，比重，镜检、CVP等。3.药物治疗

目的：激发心脏复跳并增强心肌收缩力，防治\t"/kecheng/2013/_blank"心律失常，补充体液、纠正电解质及酸碱失衡。注药途径：①静脉注射；周围静脉、中心静脉②气管内注射（用注射用水稀释成10ml)；用于气管插管者

③心内注射(并发症多)常用药物：（1)\t"/kecheng/2013/_blank"肾上腺素首选药物，最常用的、最有效的药物机理：①具有α、β受体兴奋作用，增加心肌收缩力、自律性。②增加外周血管阻力，但不增加冠脉和脑血管阻力，因而增加心肌和脑的灌流

③使细颤变为粗颤，增加电除颤成功率剂量：0.5～1mg/次，或0.01～

0.02mg/kg静脉给药。5分钟可重复一次亦可气管内给药（2)\t"/kecheng/2013/_blank"多巴胺：机理：兴奋α、β受体，也作用于多巴胺受体。双重作用

大剂量收缩周围血管，增加心率、升高血压；

小剂量作用于多巴胺受体，扩张肾和内脏血管，改善血供。用法：20～40mg静脉应用（3)抗心律失常药\t"/kecheng/2013/_blank"利多卡因：适应室早、室速、室颤，首次1mg/kg，静脉注射，必要时1～4mg/min速度注射。可重复应用\t"/kecheng/2013/_blank"阿托品：适应严重窦缓并低血压、频发室早、传导阻止、室性停博。有降低迷走神经张力，兴奋窦房结，促进房室传导作用。

\t"/kecheng/2013/_blank"心搏骤停

1mg/次

iv

心动过缓首次0.5～1mg/次，5min后重复，使心率达60次/分钟（4)钙剂10%氯化钙和\t"/kecheng/2013/_blank"葡萄糖酸钙机理：增加心肌收缩力，激发心搏，但血浆Ca2+过高可引起细胞内该负荷增加，使心肌和血管痉挛（石头心)发生的机会增加。适应证：\t"/kecheng/2013/_blank"高钾血症、低钙状态或钙通道阻滞药中毒所致心搏无力。剂量：10%氯化钙2.5～5ml或\t"/kecheng/2013/_blank"葡萄糖酸钙5～8ml注意：缓慢注射（5)碱性药物

CPR中\t"/kecheng/2013/_blank"酸中毒的特点：PCO2↑为主，其次[HCO3]↓

对复苏的影响：顽固性室颤；降低\t"/kecheng/2013/_blank"儿茶酚胺类药的效应。剂量：有血气时，\t"/kecheng/2013/_blank"碳酸氢钠据血气计算；

无血气初量为：

1mmol/kg(5%NaHCO31.66ml/kg)

每隔10min追加不多于初量的1/2注意：不宜过量使用，保证呼吸道畅通和通气量足够（6)液体治疗

低血容量不利于自主心跳的恢复及循环稳定的维持，降低对血管活性药的敏感性。扩容以晶体液为主，适当胶体液，一般不输血。4.电除颤

原理：适量电流通过心脏使全部心肌在瞬间内同时去极化而处于不应期，抑制异位兴奋灶。为正常起搏点重新传下冲动，恢复正常心律和有效心搏创造条件。除颤时机：

应先行CPR之A.B.C至少2分钟（先给负肾使细颤变为粗颤)，效果更好方法：

胸外除颤：

成人首次200～300J，再次最大360～400J；小儿2J/kg（其一放胸骨右缘第二肋间，另一电极放于左胸壁心尖部)；可同时给予利多卡因、溴苄胺以助除颤胸内除颤：成人25～80J；小儿5～50J（电极放于心脏前后)适应症：室颤（粗颤效果好)、多用胸外直流电除颤。5.起搏器

以人工电刺激激发心肌收缩的方法。

适用于严重心动过缓、\t"/kecheng/2013/_blank"房室传导阻滞延续生命支持\t"/kecheng/2013/_blank"/shouyi/（prolongedlifesupport

PLS)复苏后处理

三个步骤

G（gauge)病情判断

H（humanmentation)神志恢复

I（intensivecare)重症监护主要内容：防治器官功能衰竭，争取脑恢复。1.维持良好的呼吸功能⑴保持呼吸道通畅可机械通气⑵呼吸恢复延迟者可应用呼吸兴奋剂、吸氧⑶预防呼吸系统并发症

\t"/kecheng/2013/_blank"肺\t"/kecheng/2013/_blank"水肿、不张和感染⑷监测血气2.确保循环功能稳定⑴监测血流动力学指标，心率、血压、心电图等⑵处理低血压⑶处理心率失常3.保护肾功能⑴预防为主，维持循环稳定，避免肾损害药物应用，纠酸，合理使用血管活性药物；⑵监测肾功能（尿量、BUN、Cr)。4.脑复苏（cerebralresuscitation)

为防治心脏停搏后缺氧性脑损伤所采取的措施。Ⅰ.脑代谢特点：代谢率高、耗氧量大（20～25%)、能量贮备少（10～15秒)，耐缺血能力差；大脑完全缺血5～7分钟以上脑组织有形态学变化。呈现“低储存、高供应、高消耗”的特点。Ⅱ.治疗措施：\t"/kecheng/2013/_blank"脱水、降温、镇静、氧疗和肾上腺皮质激素等方法⑴脱水降颅压：心脏复跳，循环稳定时，减轻脑水肿，降低颅内压，改善脑血供。渗透性利尿药（\t"/kecheng/2013/_blank"甘露醇)，快速利尿药（速尿)。⑵降温：降低脑细胞耗氧量，脑细胞保护作用①及早降温，复跳稳定后开始，以头部降温为重点（冰帽)；②平稳降温③降温到底，持续（２８~３２℃)时间以恢复听觉为准，神志开始恢复或好转为止。⑶肾上腺皮质激素：减轻脑组织水肿。方法：心搏骤停当时药物：氢考100～200mg，\t"/kecheng/2013/_blank"地塞米松20～30mg/24h，持续3～4日。⑷镇静解痉作用：抗惊厥，抑制脑代谢，防止颅压增高，控制\t"/kecheng/2013/_blank"抽搐。药物：安定：5～10㎎

iv，苯\t