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南石医院内科住院病历门诊号：住院号：科别：内一科病房：床号：医疗保险号：内一科住院病历第（）次过敏史：姓名：性别：年龄：岁籍贯：省市县职业：婚配：民族：入院日期：现在住址：邮编：病史采集日期：联系人姓名：与患者关系：病史叙述者：联系人住址：电话：可靠程度：主诉：现病史：既往史：个人史：婚姻史：第1页姓名：性别：年龄：岁病房：床号：住院号：月经生育史：家族史：体格检查生命体征：T：℃P：次/分R：次/分BP：/mmHg一般情况：发育：正常不良超常营养：神志：表情：面容：步态：体位：查体：合作不合作皮肤粘膜：浅表淋巴结：头部：颈部：抵抗感：有无颈动脉搏动：正常增强左右）减弱（左右）颈静脉：正常充盈怒张气管：正中偏移（向左向右）肝颈返流征：阳性阴性甲状腺：正常肿大度对称（左右）侧为主：弥漫性结节性：质软质硬其他异常：无有（压痛震颤血管杂音）胸部：胸廓：正常异常（）胸骨扣痛：有无乳房：正常对称异常：肺部：视诊：呼吸运动正常异常：左右（增强减弱）肋间隙：正常增宽变窄触诊：语颤胸膜摩擦感皮下捻发感叩诊：听诊：心脏：视诊：触诊：心尖搏动震颤心包摩擦感：无有叩诊：心脏相对浊音界如下：右（cm）肋间左（cm）=2\*ROMANII=3\*ROMANIII=4\*ROMANIV=5\*ROMANV注：左锁骨中线距前正中线cm。听诊：心率/分，心律（齐不齐绝对不齐）心音额外心音第2页杂音心包摩擦音：无有周围血管征：无异常血管征有（）腹部：视诊：触诊：叩诊：听诊：肠鸣音正常亢进减弱消失气过水声（无有）血管杂音（无有）生殖器：未查正常异常：肛门直肠：未查正常异

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