2025版《csco前列腺癌诊疗指南》全文

2025版《csco前列腺癌诊疗指南》全文前列腺癌是男性泌尿系统最常见的恶性肿瘤之一，其诊疗需遵循个体化、多学科协作（MDT）原则，结合患者年龄、预期寿命、合并症、肿瘤特征及治疗意愿制定方案。本指南基于最新循证医学证据，涵盖诊断、风险分层、治疗及随访全流程，重点聚焦精准化与规范化管理。一、诊断与评估1.临床筛查与初始评估血清前列腺特异性抗原（PSA）检测联合直肠指检（DRE）仍是前列腺癌初筛的核心手段。PSA检测需注意：避免前列腺按摩、穿刺或膀胱镜检查后2周内检测；游离PSA（fPSA）与总PSA（tPSA）比值（f/tPSA）有助于鉴别良性前列腺增生与前列腺癌，当tPSA在4-10ng/ml时，f/tPSA＜0.16提示前列腺癌风险升高。DRE可触及前列腺结节、质地变硬或不对称性增大，需警惕恶性可能。2.影像学检查多参数磁共振成像（mpMRI）是前列腺癌局部分期的首选影像学方法，推荐用于PSA升高（tPSA＞2ng/ml）或DRE异常患者的术前评估。mpMRI通过T2加权成像（T2WI）、弥散加权成像（DWI）及动态增强（DCE）序列综合评估前列腺病灶，PI-RADSv2.1评分≥3分提示临床显著性癌可能。对于怀疑转移的患者，前列腺特异性膜抗原（PSMA）正电子发射断层扫描/计算机断层扫描（PSMA-PET/CT）在淋巴结及远处转移灶检测中优于传统CT/MRI，尤其对小转移灶（＜5mm）的检出率显著提高，推荐用于初诊高危前列腺癌（Gleason评分≥8分，PSA＞20ng/ml）或生化复发患者的分期。3.穿刺活检经直肠超声引导下前列腺系统穿刺（10-12针）联合mpMRI靶向穿刺（针对PI-RADS≥3分病灶）是提高穿刺阳性率的标准方案。对于PSA密度（PSAD）＞0.15ng/ml³或既往穿刺阴性但临床高度怀疑的患者，推荐重复穿刺。活检标本需行Gleason评分（2022年ISUP更新版），其中Gleason3+4=7分为ISUP2级，4+3=7分为ISUP3级，≥8分为ISUP4-5级，分级越高提示侵袭性越强。4.分子检测对于转移性或高风险局限性前列腺癌患者，推荐进行同源重组修复（HRR）基因（如BRCA1/2、ATM、PALB2）及DNA损伤修复（DDR）通路相关基因检测，以指导后续靶向治疗选择。循环肿瘤DNA（ctDNA）检测可动态监测肿瘤突变负荷及耐药机制，适用于晚期患者的疗效评估与治疗调整。二、风险分层基于PSA水平、Gleason评分及临床分期（cT），将前列腺癌分为低危、中危、高危及极高危四组：-低危：PSA≤10ng/ml，Gleason≤6分（ISUP1级），cT1-2a；-中危：PSA10-20ng/ml或Gleason3+4=7分（ISUP2级）或cT2b；-高危：PSA＞20ng/ml或Gleason4+3=7分（ISUP3级）或cT2c；-极高危：Gleason≥8分（ISUP4-5级）或cT3-4或淋巴结转移（cN+）。此外，结合HRR基因突变状态（如BRCA2突变）、PSMA-PET/CT转移灶数目（≥3个）等分子影像学指标，进一步细化风险分层，指导治疗策略选择。三、治疗策略1.局限性前列腺癌（1）主动监测（AS）：适用于低危患者（年龄＞65岁或预期寿命＜10年）或部分中危患者（合并症多、治疗意愿低）。监测方案包括每6个月检测PSA，每年1次mpMRI及重复穿刺（每2-3年），若出现PSA倍增时间＜3年、Gleason评分升级或mpMRI提示病灶进展，需转为积极治疗。（2）根治性手术：推荐机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治术（RARP）作为局限性前列腺癌的标准术式，其相较于开放手术具有创伤小、出血少、控尿及性功能保留率高等优势。手术切缘阳性（R1）或术后病理提示淋巴结转移（pN+）、包膜外侵犯（ECE）、精囊侵犯（SVI）的患者，需行辅助放疗（ART）联合短期（4-6个月）雄激素剥夺治疗（ADT）。（3）根治性放疗（RT）：包括外照射放疗（EBRT）与近距离放疗（BT）。EBRT推荐剂量为78-80Gy（2Gy/次），高危患者需联合长期ADT（2-3年）；对于低中危患者，大分割放疗（如40Gy/10次）可缩短疗程且疗效相当。BT（125I或103Pd植入）适用于前列腺体积＜60ml、低中危患者，常与EBRT联合用于高危患者。2.局部进展期前列腺癌（cT3-4N0M0）推荐多模式治疗，首选EBRT（78-80Gy）联合2-3年ADT（如戈舍瑞林+阿比特龙）。对于年轻、体能状态良好的患者，可考虑根治性手术联合扩大盆腔淋巴结清扫（ePLND），术后根据病理结果补充ART（剂量64-66Gy）及ADT。3.转移性激素敏感性前列腺癌（mHSPC）强化ADT（ADT联合新型内分泌药物）是核心方案。对于高肿瘤负荷（≥4个骨转移或≥1个内脏转移）患者，推荐ADT+阿比特龙（1000mg/d，联合泼尼松5mgbid）或ADT+恩扎卢胺（160mg/d），或ADT+多西他赛（75mg/m²，每3周1次，6周期）。低肿瘤负荷患者可选择ADT单药或联合新型内分泌药物，需结合患者年龄及合并症（如心血管疾病慎用恩扎卢胺）。4.转移性去势抵抗性前列腺癌（mCRPC）（1）新型内分泌治疗：未接受过阿比特龙或恩扎卢胺的患者，优先选择一线新型内分泌药物（如阿比特龙、恩扎卢胺、达罗他胺），其中达罗他胺因血脑屏障穿透率低，神经毒性更小，适用于合并认知障碍患者。（2）化疗：多西他赛（75mg/m²，每3周1次）或卡巴他赛（25mg/m²，每3周1次）用于新型内分泌治疗失败后，卡巴他赛对多西他赛耐药患者仍有效。（3）靶向治疗：HRR基因突变（尤其是BRCA1/2突变）患者推荐PARP抑制剂（如奥拉帕利、卢卡帕利），可显著延长无进展生存期（PFS）。（4）核素治疗：PSMA阳性mCRPC患者推荐177Lu-PSMA-617治疗，III期试验显示其可降低38%的死亡风险，适用于骨转移为主且无内脏转移的患者。（5）免疫治疗：PD-1抑制剂单药疗效有限，可尝试与放疗或靶向治疗联合（如奥拉帕利+帕博利珠单抗），目前限于临床试验。四、随访与支持治疗1.生化复发监测根治性治疗后，每3个月检测PSA至2年，之后每6个月1次至5年，5年后每年1次。PSA持续升高（＞0.2ng/ml且二次检测确认）提示生化复发，需行mpMRI或PSMA-PET/CT明确复发部位（局部或转移）。2.治疗相关副作用管理ADT可导致骨质疏松（推荐双膦酸盐或地诺单抗）、代谢综合征（控制体重、血糖、血脂）及心血管事件（监测血压、心电图）。放疗后可能出现放射性肠炎或膀胱炎，需对症处理（如益生菌、止血药物）。手术相关尿失禁可通过盆底肌训练或人工尿