肺癌骨转移临床诊疗路径专家共识2026

移临床诊疗中应用最广的PET成像方式，其缺点是价格相对昂贵。18F-新型融合型显像设备PET-MRI集成了PET及多参数MRI的多重优势，(二)病理学检查绝大多数有明确肺癌病史伴有典型的骨转移影像学表现的患者可直接诊断为骨转移。骨活检仍是诊断骨转移的金检：(1)以骨科症状为首发表现，肺内病灶不易取材；(2)肺癌诊断明确，但仅出现孤立性骨破坏病灶，应积极进行活检，因为15%～18%的新发骨病变可能是其他新发肿瘤或非肿瘤病变；(3)骨病变的确诊对治疗策略的制定有决定性影响；(4)由于肿瘤异质性，有时仍需活检明确骨活检注意事项：穿刺活检前应尽量行增强CT或MRI扫描，避开坏死区域取材、且尽可能选取溶骨性区域取材学诊断的要求；有条件推荐使用SPECT/CT或PET-CT引导定位，可结合代谢与结构信息，提高靶点选择的准确性(三)骨代谢生物标志物破坏和修复程度，是潜在可用于诊断及监控疾病型胶原交联N-末端肽(typeIcollagenamino-terminalpeptide,NTX)、I型胶原交联C-末端肽(typeIcollagencarboxy-terminalpeptide,CTX)、抗酒石酸酸性磷酸酶等；反映骨形成的生物标志物包括骨特异性碱性磷酸酶(bonespecificalkalinep I型前胶原羧基末端肽、I型前胶原氨基末端肽(四)诊断流程肺癌初诊时需要筛查骨转移以明确分期，随访转移高危因素或肿瘤疾病进展时，应及时进行ECT筛查。如ECT阳性，阴性，建议根据是否出现骨转移高危因素进行合理的化指标高危因素包括碱性磷酸酶升高、未发骨转移诊断流程见图1。密切观察密切观察定期随访肺癌初诊患者确诊检查局限病灶：CT/MRI/骨组织活广泛病灶：CT/MRI/X线/PET-常规检查：全面体检+血液学检查(血常规、肝肾功能及电解质等)选择检查：骨代谢生化指标随访期间骨转移高危(1)生化指标高危「(2)临床症状高危无有治疗前评估局部症状确诊注：ECT为放射性核素骨显像；PET-CT为正电子发射计算机断层扫描；“生化指标高危因素：碱性磷酸酶升高、未发现病灶进展但肿瘤标志物持续升高、高钙血症；临床症状高危因素：骨痛、脊髓压迫及病理性骨折等；“由于PET-CT检查费用昂贵，因此不推荐作为常规检查图1肺癌骨转移诊断流程共识意见1(骨转移筛查)肺癌患者随访期间如出现骨转移相关临床症2个月复查指标，如连续2次升高，建议及时进行骨转移筛查及诊断。如未发现骨转移高危因素则每12个月进行1次ECT筛查(推荐等级：Ⅱ级)。共识意见2(骨转移诊断)高，但价格昂贵。骨活检主要用于孤立骨破坏病灶的取材和明确诊断(推(一)治疗原则骨转移的治疗应遵循多学科综合治疗(multi-disciplinary双膦酸盐或地舒单抗等骨靶向药物(同时检测血钙，及时补充钙剂及维生素D),对于可能发生SREs的病灶尽早给予局部放疗或者手术干预，通过积极的骨转移治疗，缓解症状，控制或修复骨病灶，延缓或减少SREs(二)骨靶向药物肺癌骨转移确诊后无论是否有症状应立即进行骨靶向药物治疗，临床1.双膦酸盐双膦酸盐通过抑制破骨细胞的活性，减少骨吸收，降低骨转移引起的骨质破坏。它们通过抑制法尼醇焦磷酸合酶止骨质流失。有研究显示，唑来膦酸可延迟过程中发生SREs,仍建议继续用药，如在用药过程中出现明确与双膦酸然大多数均为轻症，但在应用前应综合评估地舒单抗是一种人IgG2单克隆抗体，通过靶向结合RANKL,抑制破抗体引起的抗体依赖性细胞介导的细胞毒作用较少。地舒单抗不经过肾脏代谢及排泄，不增在地舒单抗Ⅲ期临床244研究中，纳入实体瘤(除乳腺癌和前列腺癌)舒单抗与唑来膦酸预防SREs的疗效。244研究的实体瘤亚组(n=1597,其中肺癌患者811例)分析结果显示，地舒单抗组较唑来膦酸组首次发生SREs的时间显著延迟6个月(21.4和15.4个月),多次SREs发生风险相较于使用唑来膦酸减少了15%(HR=0.85,95%CI:0.72～1.00,P=0.048)。在针对肺癌(包含小细胞肺癌与非小细胞肺癌)的亚组分析结果中，地舒单抗组患者较唑来膦酸组总生存时间显著延长1.2个月(8.9和7.7个月，HR=0.80,95%CI:0.67～0.95,P=0.01)。但在某些不良反应的发生率上存在差异。其中，急和唑来膦酸组发生率分别为7%和15%;肾脏相关的不良事件，地舒单抗组和唑来膦酸组发生率分别为7%和10%;3级或4级低钙血症，地舒单抗组和唑来膦酸组发生率分别为4%和2%,其中多数患者无症状。截止至首次数据分析日期，地舒单抗组和唑来膦酸组分别有6例(0.8%)患者和9例(1.1%)患者出现颌骨坏死，差异无统计学意义(P=0.45)。共识意见3(骨转移治疗策略)确诊肺癌骨转移患者，建议MDT模式以个体化制定综合治疗方案。推荐在治疗肺癌原发肿瘤基础上，同时联合骨靶向药物治疗。骨靶向药物主要有双膦酸盐和地舒单抗。地舒单抗相比双膦酸盐不良反应低，对肾功能无不良影响，注射便捷，可明显延迟SREs的发生(推荐等级：I级)。疗是关键。一项美国回顾性研究纳入1423例使用骨靶向药物的肺癌骨转移患者，根据确诊后开始骨靶向药物治疗的靶向药物治疗相比延迟治疗(≥60d)可以显著降低患者骨折风险的多癌种骨转移共2994例患者，使用回顾性问卷收集患者的临床数据，物治疗的时间，结果显示，3个月内治疗组的SREs频率显著低于未治疗组(4.0%和42.3%,P<0.05)。因此尽早使用双膦酸盐或地舒单抗可(2)治疗时长及间隔：关于治疗的持续时间，目前没有统一的共识。抗肿瘤治疗病程均应持续应用骨靶向药物。因受性，在抗肿瘤治疗全程持续使用骨靶向药物。此外，ZOOM研究与OPTIMIZE-2研究已证实，使用唑来膦酸每4周1次满1年的乳腺癌骨转移患者，第2年使用每12周1次能达到同样的预防SREs的效果。但地舒单抗每4周1次用药方案是维持疗效的必要条件，现有证据暂不支持(3)药物转换：2019年一项纳入230例实体瘤骨转移患者的回顾性队列研究中，探索了100例在使用双膦酸盐后疗效不佳患者的用药策略，其中40例患者从双膦酸盐切换至地舒单抗，28例出现骨转移病灶的进展(肿瘤体积变大，病灶数量增加等);12例发生了首次SRE。与继续使用双膦酸盐相比，可以进一步延长SRE发生时间(HR=0.47,95%CI:P=0.019)。因此，在双膦酸盐耐药或不可耐受的不良反应情况下，地舒共识意见4(骨靶向药物使用时机及时长)对确诊肺癌骨转移患者，如无禁忌证，应在确诊后3个月内尽早使用地舒单抗或双膦酸盐等骨靶向药物治疗。应在疾病的整个病程中持续使用骨靶向治疗。双膦酸盐用药满1年后，可考虑将用药间隔延长到每3～6月1次；地舒单抗仍需保持每4周1次，不建议延长用药间隔(推荐等级：Ⅱ级)。共识意见5(骨靶向药物治疗策略)正在使用双膦酸盐的患者，如发生骨转移病情进展或不可耐受不良反应，可以考虑换用地舒单抗或其他骨靶向药物(推荐等级：I级)。膦酸盐或地舒单抗期间都需要补充钙和维生素D。在开始地舒单抗治疗前应纠正原先存在的低疗期间应监测血钙水平，尤其是开始治疗的最初剂量分别为≥500mg和≥400IU。地舒单抗充相较于未进行钙和维生素D补充的患者低钙血症风险下降40%认为，双膦酸盐肾不良反应发生的可能致病机括钙离子在内的金属离子有较强的吸引力，它合物和聚合体，尤其是当快速注入大量药物有关；③肾功能受损的危险因素包括合并糖尿病、高血压、老龄(>65岁)等；④对于肿瘤患者需要特别注意，顺铂等抗肿瘤药物、非甾体类抗膦酸盐类药物通过肾脏排泄，在轻、中度肾功能不全[肌酐清除率(creatinineclearance,CrCl)>30风险与利益(表2)。表2肾功能不全患者骨靶向药物剂量调整方案141(1)不经过肾脏代谢，无肾不良反应；(2)肾功能不全患者使用，无需调整剂量(1)经过肾脏代谢，存在导致肾损伤的风险；(2)CrCI50~80ml/min:6.0mg;30ml/min≤CrCI<50ml/min:4.0mg;CrCI<30ml/min:2.0mg;(3)严重肾脏疾病(如肾功能不全，血肌酐>5mg/dl,或>442mol/L)者慎用(1)经过肾脏代谢，存在导致肾损伤的风险；(2)CrCI>60ml/min:4.0mg;CrC150~60ml/min:3.5mg;CrCl40~49ml/min;3.3mg;CrCI30~39m/min:3.0mg;CrCI<30ml/min:不推荐使用共识意见6(骨靶向药物不良反应管理)骨靶向药物治疗过程中，需要定期监测血清钙，同时需要每日补充钙剂和维生素D。双膦酸盐会导致肾功能不全的发生，应谨慎用于肾功能不全患者；使用过程中应定期监测肾功能生化指标，并避免与加重肾损伤药物同时使用。地舒单抗对肾功能无影响，可用于肾功能不全患者 (3)颌骨坏死：目前药物相关性颌骨坏死的机制没有完全明了，可能险因素包括骨靶向药物(双膦酸盐，地舒单抗)、免疫抑制剂、血管生成抑制剂、糖皮质激素的应用、糖尿病、牙周或细胞或感染导致的坏死细胞无法及时被清除5732例实体瘤或多发性骨髓瘤患者治疗期间颌骨坏死的发病率如下：唑来膦酸组37例(1.3%),地舒单抗组52例(1.8%),两组间累积发病率差异无统计学意义(P=0.13);颌骨坏死随患者骨保护剂药物使用时间的延长，发生率略有升高。发生颌骨坏死的患者中有36%痊愈，其中唑来膦酸组29.7%,地舒单抗组40.4%,地舒单抗组痊愈率更高。地舒单抗组痊愈率高的原因可能为：双膦酸盐能与骨释放，诱导颌骨坏死发生，其效应在停药后仍可持续长达10年；地舒单抗不与骨质结合，平均半衰期为28d,停止治疗后对药物残留影响可能较在开始进行骨靶向药物治疗之前，推荐进行颌骨创伤的牙科治疗(主要为拔牙),需要等治疗结束后至少1个月或伤口初步愈合后才能启动骨靶向药物治疗。治疗期间建议每6个月进行口腔检查，并给以适当的预防性牙科护理。患者在入性的牙科手术，如果必须进行可考虑暂停骨靶已经出现的颌骨坏死，对于大部分患者建议最开始采用保守治疗(使用抗菌含漱剂、全身使用抗生素，以及激光等),对于晚期的颌骨颌骨坏死，如身体允许建议彻底的手术治疗。由于物残留对口腔影响可能更小，因此对于颌骨坏共识意见7(骨靶向药物不良反应管理)骨靶向药物使用前，应进行口腔检查，待有创牙科治疗初步愈合后再启动骨靶向药物治疗，以降低颌骨坏死风险。骨靶向药物使用期间，建议每6个月进行口腔检查。一旦出现颌骨坏死，可转口腔颌面外科处理。由于颌骨坏死的治疗周期长，如果肿瘤控制情况允许，可考虑暂停骨靶向药物治疗，待颌骨坏死牙科治疗愈合后，可重新启动地舒单抗治疗，双膦酸盐重启治疗需谨慎(推荐等级：Ⅱ级)。(三)放射治疗放射治疗是肺癌骨转移有效的局部治疗方法之一，能够减轻或消1.外照射放射治疗外照射放射治疗适用于症状性肺癌骨转移、高风险病理性骨折或已发生骨折需稳定骨骼者、脊髓压迫或神经压迫风险较高者。单次8Gy照射或常规分割方案(3Gy×10次)常被采用。对于单纯骨转移，单次8Gy方案可提供与常规分割放疗相同的疼痛缓解同时也可以降低治疗负担。立体定向放射治疗适用(>6个月)、美国东部肿瘤协作组(EasternCooperativeOncologyGroup,ECOG)体能状态为0～2分且无神经系统症状患者，尤其在脊柱和非脊柱骨转移中用于缓解疼痛。立体定向但需严格评估患者适应证同时要配合图像引导放疗(1)禁忌证：对于预期生存时间短(≤3个月),但无明显症状的患患者如已经出现严重感染或合并严重骨髓抑制，需优先处理感染和血(2)注意事项：①剂量控制与照射范围：放疗前需通过影像学评估准疲劳以及放疗诱导的疼痛加重)和长期(如辐射性骨髓抑制、放射性脊髓炎和放射性骨折等)不良反应，需密切监控并及时处理。2.放射性核素治疗创治疗手段，适用于肺癌多发骨转移所致的广用药物为锶-89(8⁹Sr),该药物为亲骨性放射性核素，通过静脉注射后轻骨痛。89Sr适应证包括：(1)影像学检查(如ECT或SPECT)提示广泛性成骨性或混合性骨转移灶，放射性浓聚明显；(2)骨痛程度中至治疗前1周内的骨髓功能相对良好(血红蛋白>90g/L,中性粒细胞≥3.5×10⁹/L,血小板≥80×10⁹/L),无严重肝肾功能障碍。由于89Sr可能引起可逆性骨髓抑制，尤其在接受过系统治疗患者中，应特别关注血常规变化。治疗前须经MDT综合评估，严格掌握适应证，(四)手术治疗1.适用人群手术治疗主要适用于以下几类肺癌骨转移患者：(1)病理性骨折或预加强骨骼的稳定性、减轻疼痛并改善功能。特别是对于负重骨(如股骨、脊柱、骨盆)的病变，手术可以显著提高生活质量。(2)脊髓压迫症状：脊柱转移可引起脊髓压迫，导致神经功能障减少肿瘤复发风险。对于因脊柱转移瘤导致机械性不稳定和疼痛的患者，典型表现为活动后疼痛加重、卧床休息后缓解(即机械性疼痛)。若接受放疗、镇痛药物或支具固定后，胸腰背部疼痛手术干预。手术的核心目标在于缓解疼痛、重患者的生活质量。(3)局部骨转移病灶且局部控制有望：对于病灶局限且预期生存期较长的患者，手术切除局部转移部控制，尤其是在联合全身性治疗(如化疗或靶向治疗)的情况下。(1)内固定术：适用于发生病理性骨折或面临骨折风险的长骨转移患质量。(2)骨重建与假体置换术：适用于骨质广泛破坏或功能严重受限的患者，尤其是髋骨、股骨或骨盆部位的转移。(3)减压手术：适用于脊髓压迫引起的神经功能障碍，尤其是运动功能、感觉功能丧失或括约肌功能受损的患者。(4)肿瘤局部切除术：适用于单一骨转移病灶且全身状况良好、预期生存期较长的患者。3.禁忌证(1)全身状态不佳的患者：如存活期较短，或病情进展迅速，手术治疗可能带来较高的风险，效果有限。(2)广泛性骨转移：对于多发骨转移且难以局限于某一区域的患者，手术意义有限。(3)严重凝血功能障碍或感染：手术治疗应慎重，避免导致术后出血或感染风险。4.注意事项(1)术前评估：手术前需进行全面的评估，包括影像学检查(如X线、CT、MRI)以明确病变范围，并评估患者的全身健康状态和麻醉耐受性。(2)术后康复与功能恢复：术后应尽早进行功能康复训练，特别是在四肢功能受影响的患者中，联合物理治疗可以防止长期功能障碍。疼痛管理也应贯穿整个康复过程，避免术后疼痛干扰康复进程。(3)术后联合放疗和全身治疗：手术后的局部控制常需联合放疗以及全身治疗(如化疗、靶向治疗),以减少肿瘤残留和防止进一步的转移。(4)骨靶向药物的使用：术后患者特别是骨结双膦酸盐或地舒单抗等药物，以减少SREs的发生(如骨折、骨痛等)。5.介入治疗发挥重要作用。常见方法包括消融治疗(射频、微波、冷冻消融等)和经痛的患者，或者拒绝放疗的患者；患者应有至少量有限(通常1～3个)且成像可见的转移，而且靶病灶远离正常关键结构(或可以与之分开)。姑息性治疗中也可使用骨转移瘤消融治疗代替手(2)骨成形术：骨转移导致的骨质破坏、骨疼痛及结构不稳手术或病灶位于负重骨区域的患者。该技术通酯骨水泥至受累骨结构内，以增强骨稳定性、缓解疼痛并降低骨折风险。在椎体成形术之外，骨成形术亦适用于骨盆、骼势。文献显示，骨成形术在恶性椎体压缩骨折中能实现75%～85%的显干骺端病变的巩固应慎重选择，仅限于不宜手术共识意见8(骨转移局部治疗)放射治疗是缓解骨转移局部症状的有效方法，也是骨寡转移治疗的重要手段。手术治疗可有效改善骨转移症状，预防和治疗严重SREs发生。依据患者情况选择不同手术方式。局部治疗的同时需多学科团队合作共同制定方案，做好不良反应的管理(推荐等级：I级)。(1)镇痛治疗镇痛治疗适用于伴有中重度疼痛的肺癌骨转移患者。常见的疼痛类型包括由骨质破坏、肿瘤侵袭骨膜、病理性骨折等引起的疼痛。这类患者往往需要多模式镇痛方案，以提高生活质量。②药物治疗根据国际癌症疼痛管理指南，镇痛治疗的药物管理遵循WHO提出的三阶梯疼痛管理原则。(a)镇痛药物：依据患者疼痛的严重程度，药物的选择通常如下。非阿片类镇痛药：常用于轻度疼痛。这类药物包括对乙酰氨基酚、非甾体抗炎药如布洛芬、双氯芬酸等，适合早期骨痛的管理。弱阿片类药物：用于中度疼痛，常用药物如可待因和曲马多。这类药物可与非阿片类药物联合使用，提供更强的镇痛效果。强阿片类药物：适用于重度疼痛患者。常见药物包括吗啡、羟考酮、芬太尼等。这类药物能够显著缓解难以控制的剧烈骨痛，并在必要时与非阿片类药物联合使用。辅助镇痛药：包括抗抑郁药(如阿米替林)和抗癫痫药(如加巴喷丁),通常用于伴有神经性疼痛的患者。此类药物通过作用于中枢神经系统，减轻由神经受损引发的慢性疼痛。此外，骨靶向药物如双膦酸盐和地舒单抗的应用可改善肿瘤骨组织的破坏，恢复正常的骨组织结构，并减少镇痛药的使用量。(b)禁忌证：存在胃肠道溃疡、消化道出血、严重肾功能不全的患者不宜使用非甾体抗炎药。对于有严重呼吸抑制、急性中枢神经抑制或已知阿片过敏的患者，需避免使用强效阿片类药物。如加巴喷丁和阿米替林，在有癫痫、严重心脏病或对这些药物有过敏史的患者中应慎重使用辅助镇痛药物。③注意事项(a)阿片类药物依赖与耐药性：长期使用阿片类药物可导致药物依赖性和耐药性增加，因此应定期评估患者的药物需求，并根据病情调整药物剂量。(b)不良反应监测：阿片类药物的常见不良反应包括便秘、恶心、嗜睡及呼吸抑制，需及时进行不良反应的预防和管理。(c)个体化治疗：镇痛治疗应个体化，根据患者疼痛类型、严重程度以及药物的耐受性进行动态调整。除药物治疗外，可通过结合局部治疗等手段对疼痛进行缓解。(2)静脉血栓栓塞症预防与治疗肿瘤相关静脉血栓栓塞症，主要包括深静脉血栓形成(deepveinthrombosis,DVT)和肺血栓栓塞症(pulmonaryembolism,PE),是恶性肿瘤患者常见的并发症，也是除肿瘤进展外患者的首要死亡原因。应进行全面详细的病史采集及检验以评估静脉血栓栓塞症风险。采用多种评估量表识别高危人群，如Khorana评分、Caprini风险评估模型和Padua风险评估模型。①预防性抗凝治疗对于血栓风险高的患者，如Khorana评分≥2分，可选择利伐沙班、阿哌沙班或低分子肝素预防至少6个月。对于伴有急性疾病或活动能力下降的患者，推荐使用普通肝素或低分子肝素等。对于行大通肝素或低分子肝素至少7～10d;伴有高危因素的患者，低分子肝素可延长至4周。(a)静脉血栓栓塞症诊断：若在临床实践中怀疑DVT,应即刻进行静脉加压超声检查(compressionvenousultrasonography,CUS),且需要在首次检查后1周复查CUS结果，2次结果均为阴性方可排除DVT。对于可疑PE患者，应立即识别高危PE人群；对可疑非高危PE患者，首先根据PE-WELLS评估临床可能性，之后进行肺动脉CT血管造影等对于无抗凝禁忌的DVT和PE患者，建议进行至少6个月的抗凝治疗。抗凝治疗药物包括普通肝素、低分子肝素、磺(3)心理支持治疗达到临床诊断意义心理痛苦的患者，由精神心理诊断意义的患者，由临床医护人员给予心理Tumors,RECIST)1.1版中，骨转移通常不可测量，仅溶骨性或混合美国安德森癌症中心(MDAndersonCancerCenter,MDA)标准(表3),于2004年发布补充，除X线平片和ECT外，CT和MRI也纳入其中。CT骨窗能显示骨转移灶大小、位置、骨