病重病危通知书标准模板

一、通知书基本信息医院名称：[医院全称]科室名称：[具体科室]通知书编号：[院内规范编号]患者基本信息：姓名：________性别：____年龄：____岁住院号/门诊号：________床号：________联系电话：________（患者或家属）---二、主要诊断及病情摘要主要诊断：[例如：急性心肌梗死、重症肺炎、急性脑梗死等，需具体、规范]其他重要诊断：[列出其他并存的严重基础疾病或并发症]病情评估与诊断依据：患者因“[主要入院原因/主诉]”于[日期]入院/就诊。目前主要临床表现为：[简述关键症状、体征，如：持续高热、呼吸困难、意识障碍、血压下降等]。辅助检查提示：[简述重要检查结果，如：血常规示白细胞显著升高、胸部CT示双肺弥漫性病变、心电图示ST段抬高、血肌酐进行性升高等]。结合患者病史及检查结果，目前病情已达病重/病危标准。---三、病情危重/严重的具体说明目前病情危重/严重，可能出现的风险及不良预后包括但不限于：1.生命体征不稳定：血压持续下降，可能进展为感染性休克/心源性休克/低血容量性休克；心率显著异常（过快、过缓或心律失常），可导致心功能衰竭或猝死；呼吸频率及节律异常，血氧饱和度难以维持，需依赖呼吸支持，甚至可能进展为呼吸衰竭。2.重要脏器功能损害或衰竭：如急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、急性肾功能衰竭、肝功能衰竭、凝血功能障碍（DIC）、脑功能障碍（如昏迷、脑疝形成）等。3.严重并发症：如消化道大出血、严重感染（败血症、脓毒血症）、多器官功能障碍综合征（MODS）、深静脉血栓形成及肺栓塞等。4.治疗相关风险：在诊疗过程中，可能因病情进展或对治疗反应不佳，导致治疗效果不理想，甚至治疗失败。5.预后不良：基于目前病情评估，患者生命垂危，随时可能因病情进一步恶化而导致死亡。---四、已采取及计划采取的主要医疗措施1.严密监测：持续心电监护、血压、血氧饱和度监测，密切观察神志、瞳孔、尿量等生命体征变化。2.对症支持治疗：[例如：吸氧/机械通气支持呼吸；补液、血管活性药物维持循环；纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱；营养支持等]。3.病因治疗：[例如：积极抗感染治疗；改善心肌供血/再灌注治疗；脱水降颅压治疗等，根据具体病情填写]。4.多学科协作：必要时将邀请相关科室（如ICU、相关专科）会诊，共同制定诊疗方案。5.其他措施：[根据患者具体情况填写，如必要的检查、特殊治疗等]。---五、医患沟通情况记录我院已就患者目前的危重/严重病情、可能发生的风险及不良预后、拟采取的医疗措施向患者本人/家属（关系：________，姓名：________）进行了详细告知和解释。□患者本人表示理解病情。□家属表示理解病情，并同意配合医院进行积极救治。□（如存在特殊情况，可在此处简要记录患方疑问、顾虑或其他沟通要点）---六、签字确认医方：经治医师签字：________职称：________上级医师签字：________职称：________日期：____年__月__日时间：____时____分患方：患者本人/授权委托人签字：________与患者关系：________联系电话：________日期：____年__月__日时间：____时____分（若患方拒绝签字或无法联系到家属，需在此注明情况并由两名在场医师签字证明）特殊情况说明：________________________________________________见证人1签字：________见证人2签字：________日期：____年__月__日时间：____时____分---七、使用说明及注意事项1.本通知书一式两份，一份交患方保存，一份归入病历。2.“病重”或“病危”的勾选应根据患者实际病情由经治医师及上级医师共同评估后确定。3.“病情评估与诊断依据”及“可能出现的风险及不良预后”部分应结合患者具体病情进行个体化描述，避免空泛。4.沟通时应注意方式方法，本着尊重、坦诚的原则，确保患方充分理解病情的严重性。5.如病情发生重大变化，应及时再次沟通并根据需要重新出具或补充说明。（模板结束）---注：