幽门螺杆菌感染根除治疗病历模板

幽门螺杆菌感染根除治疗病历模板患者姓名：[具体姓名]性别：[具体性别]年龄：[具体年龄]职业：[具体职业]就诊日期：[具体日期]一、主诉反复上腹部疼痛伴饱胀感[X]月。二、现病史患者于[X]月前无明显诱因下出现上腹部疼痛，疼痛性质为隐痛，程度中等，可忍受，无向肩背部放射，疼痛无明显规律性，有时在空腹时发作，有时在餐后发作。同时伴有饱胀感，进食少量食物后即感上腹部胀满不适，偶有恶心，无呕吐，无反酸、烧心，无嗳气。自发病以来，患者食欲减退，睡眠尚可，大小便正常，体重无明显变化。曾自行服用“胃药”（具体药物不详），症状无明显缓解，遂来我院就诊。三、既往史既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，预防接种史不详。四、个人史生于本地，久居当地，无疫区、疫水接触史，无烟酒等不良嗜好，饮食不规律，常食用辛辣、油腻食物。五、家族史家族中无类似疾病患者，无遗传病史。六、体格检查体温：36.5℃，脉搏：78次/分，呼吸：20次/分，血压：120/80mmHg。神志清楚，精神可，全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，双侧呼吸运动一致，触觉语颤正常，叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，上腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，肠鸣音正常，约4-5次/分。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。七、实验室及辅助检查1.胃镜检查：胃窦黏膜充血、水肿，呈花斑样改变，可见散在红斑及糜烂灶，诊断为慢性非萎缩性胃炎伴糜烂。2.快速尿素酶试验：阳性，提示幽门螺杆菌感染。3.血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比60%，血红蛋白130g/L，血小板计数200×10⁹/L。4.肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素10μmol/L，直接胆红素3μmol/L，间接胆红素7μmol/L，血肌酐70μmol/L，尿素氮4.5mmol/L。5.凝血功能：凝血酶原时间12s，活化部分凝血活酶时间30s，纤维蛋白原2.5g/L。八、诊断1.慢性非萎缩性胃炎伴糜烂2.幽门螺杆菌感染九、治疗方案1.根除幽门螺杆菌治疗采用铋剂四联疗法，具体药物如下：艾司奥美拉唑镁肠溶片20mg，每日2次，饭前半小时口服。枸橼酸铋钾胶囊220mg，每日2次，饭前半小时口服。阿莫西林胶囊1.0g，每日2次，饭后半小时口服。克拉霉素片0.5g，每日2次，饭后半小时口服。疗程：14天。2.对症治疗铝碳酸镁咀嚼片1.0g，每日3次，饭后1-2小时嚼服，以中和胃酸，保护胃黏膜，缓解上腹部疼痛及饱胀感。十、治疗过程及病情变化患者在治疗第1天开始服用根除幽门螺杆菌药物，服药后第2天出现轻微口苦、恶心症状，考虑为克拉霉素的不良反应，告知患者继续服药观察，症状可能会逐渐减轻。治疗第5天，患者上腹部疼痛及饱胀感较前有所缓解，但仍有轻微不适。治疗第10天，口苦、恶心症状基本消失，上腹部疼痛及饱胀感明显缓解，食欲较前改善。治疗第14天，完成根除幽门螺杆菌疗程，患者自觉症状基本消失。十一、出院情况患者一般情况良好，无明显上腹部疼痛及饱胀感，食欲正常。查体：生命体征平稳，腹平软，上腹部无压痛。嘱患者停药4周后复查碳14呼气试验，以明确幽门螺杆菌是否被根除。同时，告知患者注意饮食规律，避免食用辛辣、油腻