肱骨骨折手术复位住院病历模板

肱骨骨折手术复位住院病历模板患者姓名：[具体姓名]性别：[具体性别]年龄：[具体年龄]职业：[具体职业]婚姻状况：[具体状况]入院日期：[具体年月日]记录日期：[具体年月日]病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠一、主诉右上臂外伤后疼痛、肿胀、活动受限[X]天。二、现病史患者于[具体时间]因[具体受伤原因]致右上臂受伤，当即感右上臂剧烈疼痛，呈持续性锐痛，活动时疼痛加剧。受伤部位迅速肿胀，右上臂活动严重受限，无法自行抬举、屈伸。无皮肤破损、出血，无肢体麻木、感觉异常，无意识障碍、头晕、恶心、呕吐等不适。伤后未作特殊处理，急来我院就诊。门诊行X线检查提示：右肱骨[具体骨折部位]骨折，为进一步治疗收住入院。起病以来，患者精神稍紧张，睡眠欠佳，饮食一般，大小便正常，体重无明显变化。三、既往史既往体健，否认“高血压、糖尿病、冠心病”等慢性病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，无外伤、手术史，无输血史，无食物及药物过敏史，预防接种史随社会进行。四、个人史生于本地，无长期外地居住史，无疫区接触史。生活规律，无烟酒等不良嗜好。否认职业性毒物、放射性物质接触史。五、婚育史适龄结婚，配偶体健。育有[X]子/女，均体健。六、家族史家族中无遗传性及传染性疾病史。七、体格检查生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神稍紧张，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，呼吸运动平稳，双侧语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内0.5cm，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。脊柱生理弯曲存在，无畸形及压痛。专科检查：右上臂明显肿胀，可见瘀斑，局部压痛（+），可触及骨擦感及异常活动，右上臂活动受限。右肩部及肘关节活动可，右上肢皮肤感觉正常，桡动脉搏动可触及，手指活动及血运正常。八、辅助检查X线检查（[检查医院][具体日期]）：右肱骨[具体骨折部位]骨折，骨折端移位明显。血常规：白细胞计数7.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比68%，血红蛋白130g/L，血小板计数200×10⁹/L。凝血功能：凝血酶原时间12.5s，活化部分凝血活酶时间35s，纤维蛋白原2.5g/L。肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶28U/L，血肌酐70μmol/L，尿素氮5.0mmol/L。心电图：窦性心律，正常心电图。九、初步诊断右肱骨[具体骨折部位]骨折十、诊断依据1.有明确的右上臂外伤史。2.右上臂疼痛、肿胀、活动受限，局部压痛（+），可触及骨擦感及异常活动。3.X线检查提示右肱骨[具体骨折部位]骨折，骨折端移位明显。十一、鉴别诊断1.肩关节脱位：多有肩部外伤史，表现为肩部疼痛、肿胀、活动受限，方肩畸形，搭肩试验阳性。该患者主要为上臂症状，肩部活动可，故可排除。2.肘关节脱位：常有肘部外伤史，肘关节疼痛、肿胀、畸形，弹性固定。该患者肘关节活动可，无明显畸形，故可排除。十二、诊疗计划1.完善相关检查：复查血常规、凝血功能、肝肾功能等，完善胸部CT、心脏超声等检查，以全面评估患者身体状况。2.术前准备：患肢制动，抬高患肢，促进消肿。给予止痛、消肿等对症治疗，缓解患者疼痛及肿胀症状。备皮、配血等，做好术前准备。3.手术治疗：待患者身体状况及患肢情况允许，拟在臂丛神经阻滞麻醉下行右肱骨骨折切开复位内固定术。4.术后处理：术后