院感管理体系及职责及考核标准

院感管理体系及职责及考核标准一、医院感染管理组织体系我院建立“决策层-管理层-执行层”三级网格化医院感染管理体系，覆盖所有临床科室、医技科室、行政后勤部门，实现院感管控无盲区，明确“人人都是感控实践者”的核心要求，各层级责任到人。1.1决策层：医院感染管理委员会。由医院主要负责人（院长）任主任委员，分管医疗的副院长任副主任委员，成员涵盖医务部、护理部、院感管理科、检验科、药剂科、设备科、后勤保障部、手术室、ICU、新生儿科、消毒供应中心、血液透析中心等所有重点部门和职能部门负责人，委员会常设办公室于医院感染管理科，由院感科科长兼任办公室主任，负责日常事务统筹协调。1.2管理层：独立设置医院感染管理科，为院感管理专职职能部门，严格按照《医院感染管理办法》要求，根据床位规模配置专业专职人员：床位1000张以上配置不少于5名专职人员，500-999张床位配置不少于3名专职人员，500张以下床位配置不少于2名专职人员；所有专职人员均为临床医学、护理学、微生物学、公共卫生学等相关专业背景，全部经省级院感防控岗前培训考核合格后上岗，明确专职人员不得承担非院感管理类其他职能工作，保证专职专责。1.3执行层：所有临床、医技、行政后勤科室均成立本科室院感管理小组，由科室主任担任组长（非临床科室由部门负责人担任组长），护士长（或部门联络员）担任副组长，每个科室设置1名兼职监控医师、1名兼职监控护士，形成“科室负责人-副组长-兼职监控员-全体员工”的科室四级管控网络；ICU、新生儿科、血液透析中心、手术室、消毒供应中心、产房、器官移植病房、肿瘤科、急诊医学科等院感高风险重点部门，额外增设1名专职感控联络员，专门负责日常院感管控工作对接，保证重点环节管控到位。二、各级组织及岗位职责2.1医院感染管理委员会职责（1）贯彻落实《传染病防治法》《医院感染管理办法》《医疗机构感染预防与控制基本制度》等国家法律法规、规范标准，结合本院实际制定院感管理规章制度、防控预案、年度工作计划与经费预算，组织实施并监督考核；（2）每季度至少召开1次全体会议，遇重大院感疫情、突发院感暴发事件随时召开，研究解决院感管理重大问题，统筹协调跨部门管控资源，落实重点部门改造、设施设备配置等核心事项；（3）审定全院院感监测计划，组织对院感暴发流行事件的调查处置，制定针对性防控措施；（4）对本院新建、改建、扩建医疗场所的院感防控布局流程进行前置审核，从设计阶段落实源头管控；（5）组织开展全院院感知识培训，对各级人员院感培训效果进行考核，推动全院感控文化建设；（6）定期分析全院院感管理质量，通报存在问题，督促落实持续改进措施；（7）将院感管理纳入医院整体绩效考核体系，明确奖惩标准，保障院感管理责任落地。2.2医院感染管理委员会主任委员（院长）职责（1）是本院院感管理第一责任人，对全院院感管理工作负总责；（2）保障院感管理所需的人员编制、经费预算、设施设备配置，满足常态化院感防控和应急处置需求；（3）督促各委员单位落实院感管理各项制度，协调解决跨部门院感管控重大问题；（4）发生重大院感暴发事件时，担任应急处置总指挥，统筹调配全院资源开展处置工作。2.3副主任委员（分管副院长）职责协助主任委员开展院感管理日常工作，具体组织落实院感管委会下达的各项工作计划，督促院感管理科开展日常管控，定期向主任委员汇报全院院感管理工作情况，协调解决一般管控问题。2.4医院感染管理科职责（1）具体组织落实院感管委会各项工作部署，根据国家最新规范修订本院院感管理工作流程、操作规范，督促各部门执行；（2）组织开展全院院感监测，包括全院综合性监测和目标性监测，定期统计分析院感发病率、漏报率、致病菌耐药率等核心指标，及时发现院感暴发隐患，向院感管委会提交监测报告，提出改进建议；（3）发生院感聚集性或暴发事件时，第一时间开展流行病学调查，提出控制措施，指导临床科室处置，按规定时限上报上级卫生行政部门；（4）对重点部门、重点环节、重点人群的院感防控提供技术指导，定期开展全院院感质量督导检查；（5）组织开展全院院感知识培训，对新上岗、转岗人员开展岗前院感培训，考核合格后方可上岗；（6）参与抗菌药物临床应用管理，协助医务部、药剂科开展抗菌药物分级管理、细菌耐药监测与预警工作；（7）对全院消毒灭菌效果、环境卫生学、手卫生、医疗废物处置、污水排放、一次性使用医疗用品质量进行监督监测；（8）参与新建、改建、扩建医疗项目的院感防控审核，从布局流程、设施配置等方面提出专业整改意见；（9）每月汇总分析全院院感管理质量数据，向各临床科室反馈存在问题，跟踪整改进度；（10）完成院感管委会交办的其他院感防控工作。2.5院感专职人员职责（1）熟练掌握国家院感相关规范标准，掌握院感监测、流行病学调查、暴发处置专业技能，每年参加不少于16学时的院感专业继续教育，及时更新专业知识；（2）按照分工开展院感监测工作，保证监测数据真实准确，无漏报、错报；（3）每日对重点部门进行现场巡查，每周对普通科室进行巡查，建立问题台账，跟踪整改效果；（4）发生院感聚集事件时，1小时内到达现场开展调查处置，按规定上报；（5）承担全院院感培训授课任务，指导临床医务人员掌握院感防控操作技能；（6）参与临床院感病例会诊，指导临床医师正确诊断、报告、处置医院感染。2.6临床科室院感管理小组职责（1）落实全院院感管理规章制度，结合科室专业特点制定本科室院感防控实施细则；（2）组织本科室医务人员开展院感知识学习与技能培训，督促医务人员严格执行无菌操作、手卫生、消毒隔离等院感核心制度；（3）开展本科室院感病例日常监测，督促医师及时上报院感病例，每月开展1次科内院感防控自查，梳理问题并落实改进；（4）督促本科室人员落实医疗废物分类管理、环境物表清洁消毒、职业防护要求；（5）发现本科室出现3例及以上同源性院感病例聚集时，立即上报院感科，配合开展调查处置。2.7科室主任（科室院感第一责任人）职责（1）对本科室院感管理工作负总责，督促本科室所有人员落实各项院感制度；（2）保障本科室院感防控所需物资、人力配置，保证手消毒剂、消毒用品、防护用品按需供应；（3）每月组织召开1次科内院感工作会议，研究解决本科室院感问题，落实自查整改要求；（4）发生院感聚集事件时，第一时间组织落实防控措施，配合院感科开展调查处置。2.8科室护士长职责（1）负责本科室护理环节的院感管理，督促护理人员落实消毒隔离、手卫生、环境清洁消毒、医疗废物分类等制度；（2）监督一次性医疗用品的规范使用，督促做好复用诊疗器械、器具的清洗消毒灭菌工作；（3）配合科主任开展科内院感自查，负责整改护理环节存在的院感隐患；（4）指导兼职监控护士开展日常监测工作，定期核对院感病例上报情况，减少漏报。2.9兼职监控人员（医师/护士）职责（1）兼职监控医师负责本科室院感病例的收集、核对，督促临床医师及时上报，每月梳理本科室院感病例，降低漏报率；发现聚集性病例立即上报，配合开展调查；（2）兼职监控护士负责本科室日常院感数据的登记上报，包括手卫生依从性、消毒效果监测、环境物表采样结果等；每日检查手消毒剂有效期、浓度、补充情况，督促落实环境清洁消毒要求；（3）参与科内院感自查，梳理院感隐患，提出改进建议，督促科室人员落实整改。2.10普通医务人员职责（1）掌握院感防控基本知识与操作技能，严格执行无菌操作、手卫生、消毒隔离等核心制度；（2）及时诊断、上报医院感染病例，发现聚集性感染立即上报科室负责人和院感科；（3）严格落实抗菌药物分级管理制度，合理使用抗菌药物，按要求送检病原学标本；（4）落实职业防护要求，发生职业暴露后立即按流程进行局部处置并上报；（5）做好分管区域的环境物表清洁消毒，落实医疗废物分类管理要求。2.11相关职能部门院感职责（1）医务部：将院感管理纳入医疗质量管理体系，协助协调院感暴发处置，督促临床科室落实院感制度，统筹安排医师队伍的院感培训，参与院感考核工作；（2）护理部：负责护理环节院感质量管理，督促护理人员落实消毒隔离制度，组织护理人员的院感专项培训，参与护理环节院感质量考核；（3）检验科：负责开展医院感染病原微生物检测，及时准确出具检测报告，定期公布全院细菌耐药情况；严格落实实验室生物安全管理规范，落实菌毒种保管制度，防止实验室相关感染；（4）药剂科：负责抗菌药物临床应用管理，落实抗菌药物分级管理制度，开展抗菌药物使用率、使用强度监测，配合开展细菌耐药预警工作；（5）设备科：负责医疗器械、一次性医疗用品、消毒药械的准入管理，审核供应商资质，保证产品符合院感防控要求；负责呼吸机、麻醉机等复用设备的维护保养，保障设备消毒符合要求；（6）后勤保障部：负责全院医疗废物的分类收集、转运、处置，严格执行医疗废物管理规范，防止泄漏扩散；负责医院污水消毒处理，保证出水水质达标；定期对供水系统清洗消毒，监测水质合格，防止水源性感染；负责全院公共区域环境清洁消毒的监督管理，保障重点部门消杀落实到位。三、医院感染管理考核标准考核实行分级分类量化考核，总分设置为100分，采用日常考核（占60%）与季度定期考核（占40%）结合的方式，考核结果与科室绩效、个人评优评先、职称晋升直接挂钩，具体标准如下：3.1医院感染管理科（管理层）考核标准（100分）（1）组织建设（10分）：按床位比配齐专职院感人员，所有专职人员持证上岗（缺1人扣5分，1人未持证扣5分）；年度计划、总结齐全，制度按最新规范更新（缺年度计划扣5分，1项制度未更新扣2分）；（2）监测工作（30分）：全院综合性监测覆盖率100%（覆盖率每低10%扣3分）；每年至少开展2项重点部门目标性监测（缺1项扣10分）；院感病例漏报率≤10%（每超1%扣2分）；每季度出具院感监测分析报告（缺1次扣3分）；（3）督导检查（25分）：每日巡查重点部门、每周巡查普通科室，有巡查记录、问题反馈、整改追踪（缺1次巡查扣2分，1项问题无整改追踪扣1分）；消毒灭菌效果监测合格率100%（1项不合格扣5分）；院感隐患整改完成率100%（1项未按期整改扣5分）；（4）培训与应急（20分）：每年开展不少于4次全院院感培训，新上岗人员岗前培训覆盖率100%（缺1次培训扣3分，1名新员工未培训扣2分）；制定院感暴发应急预案，每年开展1次应急演练（缺预案扣10分，缺演练扣5分）；院感暴发按规定及时上报（迟报扣10分，处置不当造成扩散扣20分）；（5）资料管理（15分）：监测资料、督导记录、培训记录分类归档完整（缺1份资料扣2分，1份资料不完整扣1分）；合格分数线为80分，低于80分扣发院感科年度绩效的10%，科长绩效扣减10%。3.2临床科室院感管理考核标准（100分，普通科室）（1）组织制度落实（15分）：按要求成立院感管理小组，岗位设置齐全（缺1个岗位扣5分）；每月召开1次科内院感会议，有自查记录（缺1次会议扣3分，缺自查记录扣2分）；抽考科室人员院感知识知晓率≥90%（1人不合格扣2分）；（2）院感病例管理（15分）：院感病例及时上报，漏报率≤10%（漏报1例扣3分，漏报率每超1%加扣2分）；科室院感发病率符合要求：三级医院≤10%、二级医院≤8%（每超1%扣2分）；Ⅰ类切口手术部位感染率≤1.5%（每超0.5%扣2分，发生1起聚集性暴发扣10分）；（3）手卫生管理（20分）：手卫生设施配置齐全，手消毒剂按需补充（缺1处手消毒剂扣2分，设施不合格1处扣1分）；手卫生五个时刻依从性≥95%，正确率≥90%（依从性每低1%扣1分，正确率每低1%扣1分）；（4）消毒隔离与环境清洁（20分）：消毒灭菌效果监测合格率100%（1项不合格扣5分）；消毒剂使用符合要求，开启后有效期标注规范（1次不规范扣2分）；环境物表消毒监测合格率≥98%（1次不合格扣3分，1处未按要求消毒扣2分）；隔离患者落实分区管理，标识清晰（1例隔离不规范扣3分）；一次性医疗用品未违规复用（发现1例违规扣5分）；（5）抗菌药物管理（10分）：住院患者抗菌药物使用率≤60%（每超1%扣1分）；Ⅰ类切口预防用药符合规范（1例不规范扣2分）；治疗性使用抗菌药物病原学送检率≥80%（每低5%扣2分）；（6）医疗废物与职业防护（10分）：医疗废物分类准确，包装标识规范，交接记录完整（1处分类错误扣2分，1次无交接记录扣1分）；职业防护落实到位，职业暴露按要求处置上报（1例漏报扣5分，1人次防护不规范扣2分）；（7）持续改进（10分）：院感科反馈问题按期整改，整改完成率100%（1项未按期整改扣5分，1项整改不合格扣3分）；重点科室（ICU、新生儿科、血液透析中心、手术室、消毒供应中心、产房）额外增加10分专项考核，具体要求：①ICU：VAP发病率≤15‰、CRBSI发病率≤1‰、CAUTI发病率≤3‰，每超1个千分点扣2分；②新生儿科：新生儿院感发病率≤5%，每超1%扣2分，发生聚集性皮肤感染扣10分；③血液透析中心：透析用水细菌总数≤100CFU/ml、内毒素≤0.03EU/ml，1份不合格扣5分，发生1例经血传播疾病交叉感染扣10分；④消毒供应中心：器械清洗合格率≥98%、灭菌合格率100%，1件不合格扣5分；⑤手术室：无菌物品存放区温湿度符合要求（20-25℃、40%-60%RH），不合格1次扣2分，无菌物品合格率100%，1件不合格扣5分。3.3个人岗位考核标准（1）科主任：考核结果与科室考核结果直接挂钩，占个人年度绩效考核的