重庆市中医医院评审办法(试行)

重庆市中医医院评审办法(试行)第一章总则1.1为推动重庆市中医医院坚持公益性，发挥中医药特色优势，提升医疗服务能力和管理水平，促进中医药事业高质量发展，根据《中华人民共和国中医药法》《医疗机构管理条例》《国家中医药管理局中医医院评审办法》等法律法规和规范性文件，结合我市实际，制定本办法。1.2本办法所称中医医院评审，是指中医药行政管理部门对全市行政区域内取得《医疗机构执业许可证》的各级各类中医医院（含中西医结合医院、民族医医院，下同）的办院方向、服务能力、医疗质量、中医药特色、运营绩效等进行综合性评价，认定医院等级的行业管理行为。1.3本办法适用于我市二级、三级中医医院评审，一级中医医院、由中医门诊部升级设置的中医医院评审可参照本办法执行。1.4中医医院评审坚持以下原则：（1）坚持以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵，聚焦医院核心能力提升，杜绝形式主义；（2）坚持中医特色核心导向，把发挥中医药特色优势作为评审评价的首要内容；（3）坚持公开、公平、公正，全程公开透明，接受社会监督；（4）坚持属地管理、分级负责，权责清晰，统筹推进评审工作。1.5中医医院评审周期为每5年1轮，新设置的中医医院取得《医疗机构执业许可证》并正式执业满3年，方可申请首次等级评审；已取得等级的中医医院应当在评审周期届满前6个月申请再次评审。1.6评审结论作为中医医院申请财政投入、医保定点协议管理、重点专科建设项目立项、等级医院薪酬核定、医疗服务价格调整的核心依据。第二章评审组织与职责2.1重庆市卫生健康委员会（重庆市中医药管理局）负责全市中医医院评审的统筹管理，主要职责为：（1）制定全市中医医院评审工作规划、年度计划、实施细则，根据国家统一标准补充完善我市评审指标体系；（2）组建市级中医医院评审专家库，负责专家培训、动态管理；（3）组织实施全市三级中医医院、市级直属中医医院的评审工作，统筹指导二级中医医院评审；（4）对各区县评审工作进行监督、检查和评估，纠正评审工作中的违规行为；（5）公示、发布二级及以上中医医院评审结论，颁发等级证书；（6）承接国家中医药管理局委托的评审相关工作。2.2各区县（自治县）卫生健康（中医药）行政管理部门职责为：（1）组织实施本辖区一级中医医院评审，协助市级开展本辖区二级、三级中医医院评审工作；（2）负责本辖区取得等级中医医院的年度抽查、日常监管；（3）督促本辖区中医医院落实评审整改要求，组织整改复核；（4）上报本辖区评审结果和相关材料，完成市级中医药管理部门交办的评审相关工作。2.3评审专家库建设与管理：（1）专家库按照专业分类设置，包括中医药临床、中医药管理、中药药事、中医护理、医院感染、医学信息、医疗管理等专业类别，入库专家应当符合以下条件：遵守医德医风，无违法违规违纪不良记录；熟悉中医药政策、医院管理和评审标准，身体健康能够胜任评审工作；从事相关专业工作满10年以上，具有副高级及以上专业技术职称，从事医院管理工作的专家可放宽至中级职称，且从事管理工作满5年以上。（2）专家库实行动态管理，每2年更新一次，对年龄超过65周岁、身体不能胜任、违反评审纪律、考核不合格的专家及时清退，吸收符合条件的新专家入库。（3）每次评审应当从专家库随机抽取专家组成评审专家组，专家组人数为7-11人，其中中医药类专业专家占比不低于70%，与被评审医院存在劳动聘用关系、亲属关系、项目合作关系等利害关系的专家应当主动回避。（4）评审专家应当严格遵守评审纪律，独立发表评审意见，对评审结果负责，不得泄露评审过程中的涉密信息，不得收受被评审医院的财物或其他利益。第三章评审分类与评审标准3.1中医医院评审分为一级、二级、三级，每级分甲等、乙等两个等级，评审总分为1000分，其中中医药特色优势指标权重不低于35%（即350分），符合国家中医药管理局对中医医院评审的核心要求，具体指标体系如下：3.1.1中医药特色优势指标（350分），核心要求及合格标准为：（1）人员结构：中医类别执业（助理）医师占医院医师总数比例，三级中医医院≥60%，二级中医医院≥65%，一级中医医院≥70%；中药专业技术人员占药学人员总数比例，三级≥50%，二级≥55%，一级≥60%；（2）临床服务：中药饮片处方占门诊处方总数比例，三级≥30%，二级≥35%，一级≥40%；非药物中医技术治疗人次占门诊总人次比例，三级≥10%，二级≥15%，一级≥20%；病房中医治疗率，三级≥30%，二级≥40%，一级≥50%；中医护理覆盖率，三级≥80%，二级≥85%，一级≥90%；中药饮片占医院药品总收入比例，三级≥20%，二级≥25%，一级≥30%；（3）重点专科建设：三级中医医院应当至少拥有1个国家级中医药重点专科（学科），3个市级中医药重点专科；二级中医医院应当至少拥有1个市级中医药重点专科，2个区县（单位）级重点专科；一级中医医院应当至少有1个中医特色优势专科；（4）药事服务：三级、二级中医医院应当独立设置符合规范要求的中药房和中药煎药室，三级中医医院中药房至少配备3名中级以上职称中药专业技术人员，其中副主任药师及以上不少于1名；二级中医医院中药房至少配备2名中级以上职称中药专业技术人员；煎药质量符合《医疗机构中药煎药管理规范》要求；以上核心指标中有2项及以上不达标，直接判定评审不合格，实行一票否决。3.1.2医疗质量与安全指标（250分），核心内容包括：（1）严格落实18项医疗质量安全核心制度，甲级病历率≥90%，无丙级病历，中医病历书写符合《中医病历书写基本规范》要求；（2）医院感染防控体系健全，重点部门、重点环节感染防控措施落实到位，评审周期内无重大院内感染暴发事件；（3）临床路径管理覆盖率达标，中医优势病种全部纳入临床路径管理，三级中医医院入组率≥50%，二级≥40%；（4）急危重症救治能力达标，三级中医医院必须独立设置急诊医学科、重症医学科，设备、人员配置符合国家标准；二级中医医院急诊医学科达标，重症医学科配置符合基本要求；（5）药事管理规范，抗菌药物合理使用达标，中医药不良反应监测体系健全。3.1.3医院服务与管理指标（200分），核心内容包括：（1）坚持党建引领，落实党委领导下的院长负责制，行风建设制度健全，落实医疗卫生行风建设“九项准则”；（2）落实优质护理服务，中医护理技术广泛应用于临床，三级中医医院优质护理覆盖率100%，二级不低于95%；（3）信息化建设达标，三级中医医院电子病历应用水平不低于4级，二级不低于3级，全部完成网络安全等级保护二级及以上测评；（4）中医药文化建设到位，医院建筑、标识系统体现中医药文化特色，建有固定的中医药健康科普宣传阵地，每年开展不少于2次中医药科普进社区、进乡村活动；（5）绩效分配向临床一线、中医药岗位倾斜，中医药岗位平均绩效待遇不低于同级别西医岗位；（6）安全生产体系健全，评审周期内无重大安全生产责任事故。3.1.4运营管理与可持续发展指标（200分），核心内容包括：（1）预算管理、成本控制规范，医药费用增长幅度控制在合理范围，次均门诊费用、次均住院费用涨幅不超过全市同级医院平均涨幅；（2）人才队伍建设达标，三级中医医院应当拥有不少于2名市级名中医，不少于5名区级（院级）名中医；二级中医医院应当拥有不少于1名市级名中医或不少于2名区级名中医；（3）科研与推广能力达标，三级中医医院年均开展市级及以上中医药科研项目不少于2项，二级中医医院年均推广基层适用中医药适宜技术不少于5项，一级中医医院能够开展不少于10项中医药适宜技术；（4）完成国家和我市下达的公共卫生、对口帮扶、基层中医药指导任务，三级中医医院每年对口帮扶1家及以上基层医疗机构，二级中医医院每年帮扶不少于2家村卫生室或社区卫生服务站。3.2一票否决事项，存在下列情形之一的，直接判定评审不合格：（1）评审周期内发生负主要及以上责任的重大医疗安全事故、重大安全生产事故；（2）存在出租承包科室、发布虚假违法医疗广告、违规开展禁止类医疗技术等严重违法违规行为；（3）提供虚假评审材料、伪造核心指标数据，或存在贿赂评审人员等严重违规行为；（4）未完成指令性公共卫生任务、对口帮扶任务，造成严重后果；（5）中医药特色优势核心指标有2项及以上不达标；（6）评审周期内发生重大医德医风、行风问题，被纪检监察部门查处，造成恶劣社会影响。第四章评审程序4.1申请：（1）周期性评审：已取得等级的中医医院，在评审周期届满前6个月，按照管辖权限向相应中医药行政管理部门提交评审申请，申请材料包括：《医疗机构执业许可证》副本复印件、上一轮评审结论文件、自评报告、核心指标数据佐证材料、党建与行风建设材料等。（2）首次评审：新设置中医医院执业满3年后，3个月内提出首次评审申请，申请材料同周期性评审。（3）升级评审：低等级中医医院申请升级，应当取得原等级甲等满3年，符合上一等级医院基本标准，方可提出申请。4.2受理：中医药行政管理部门收到申请后，15个工作日内完成材料审核，符合条件的予以受理，向社会公示受理名单；不符合条件的一次性告知需要补正的材料，补正后仍不符合要求的，书面告知不予受理并说明理由。4.3评审准备：受理后30个工作日内完成专家组组建、评审前培训，提前5个工作日向被评审医院发出评审通知，提前完成非现场材料审核、线上数据核查，包括行政处罚记录、信访投诉记录、医保结算数据、电子病历数据等，压缩现场评审时长，提高评审效率。4.4现场评审：现场评审时长，三级中医医院为3-4天，二级为2-3天，一级为1-2天，主要流程包括：（1）听取医院办院工作汇报和自评报告；（2）实地查看重点专科、中药房、煎药室、急诊、重症医学科、感染管理科等重点区域，核查设施设备配置情况；（3）抽查病历处方，采用盲评方式打分，抽查门诊处方不少于100张，出院病历不少于50份，其中中医病历占比不低于60%，核查核心指标真实性；（4）考核医务人员中医药基本知识与技能，抽查不同层级、不同专业医务人员不少于20名；（5）开展满意度调查，回收有效门诊患者问卷不少于50份，住院患者问卷不少于30份，员工问卷不少于30份；（6）采用病例追踪法检查医疗服务全过程，核查核心制度落实情况和中医药服务连续性；（7）专家组汇总打分，形成初步评审意见，向被评审医院现场反馈初步结论、存在问题和整改要求。4.5审议公示：专家组将初步评审意见提交同级中医药管理部门，由中医药管理部门组织评审委员会审议，得出最终等级建议后向社会公示，公示期为7个工作日，公示期间受理举报，举报线索查实的重新组织核查。4.6结论下达：公示无异议的，作出正式评审结论，颁发等级证书，等级证书有效期为5年，与评审周期一致，评审结论载入《医疗机构执业许可证》副本，并向社会公开。4.7整改复核：评审结论为不合格的中医医院，责令限期整改，整改期为6个月，整改期满后重新申请评审；整改后仍不合格的，按照《医疗机构管理条例》等规定处理。对评审结论有异议的，可在收到结论15日内申请复核，复核由上一级中医药管理部门组织。第五章评审结论与动态管理5.1等级划分标准：评审总得分900分及以上为甲等，750分-899分为乙等，750分以下为不合格。5.2年度自评与抽查：取得等级的中医医院，每年应当开展自评，向管辖的中医药管理部门提交年度自评报告；中医药管理部门每年对辖区内取得等级的中医医院开展不少于1次抽查，抽查结果记入医院评审档案。5.3等级调整：抽查发现存在下列情形之一的，作出降级或撤销等级处理：（1）中医药特色核心指标持续不达标，中医药服务能力严重滑坡；（2）发生重大违法违规行为，被行政处罚，造成恶劣社会影响；（3）连续2次无正当理由不提交年度自评报告，不接受监督抽查；（4）发生一票否决事项，不再符合原等级标准。5.4政策激励：评审获得甲等的中医医院，在中医药专项经费分配上给予倾斜，三级甲等中医医院每年安排不低于50万元的中医药能力建设专项经费，二级甲等中医医院每年安排不低于20万元的专项经费；连续保持两个周期等级甲等，各项指标排名全市前列的，授予“重庆市中医药示范医院”称号，优先推荐申报国家级重点专科、国家中医药传承创新项目。5.5变更管理：中医医院变更名称、执业地址、床位，床位变更幅度不足30%的，可申请变更评审结论，不需要重新评审；床位变更幅度超过30%，或整体搬迁的，正常执业满6个月后重新组织评审。第六章监督管理6.1评审纪律监督：评审工作人员、专家有下列行为之一的，取消专家资格，记入卫生健康信用档案，依法依规追究责任：（1）违反回避规定，不主动回避，偏袒被评审医院；（2）收受被评审医院财物、宴请或者其他利益；（3）泄露评审涉密信息，擅自对外发布未公布的评审结论；（4）评审工作中弄虚作假，出具不实评审意见。6.2被评审医院纪律监督：被评审医院有下列行为之一的，本次评审结果无效，记入信用档案，1年内不得再次申请评审：（1）伪造、篡改核心指标数据，提供虚假材料；（2）贿赂评审工作人员、专家，或谋取