华理工中西医结合妇科学课件第25章 不孕症

钱某，女，32岁，已婚。初诊：2008年8月12日。主诉：结婚六年不孕。患者16岁初潮，周期不定，时提前，时错后，量少，色红，近年来形体消瘦，腰膝酸软，头晕眼花，眠差梦多，五心烦热。舌质红，脉细数。体格检查：第二性征发育不良。妇检：子宫偏小，后倾，附件（—）。辅助检查：B超检查提示子宫稍小（44mm×31mm×22mm）。男方精液化验正常。妇科门诊…问题引起不孕的原因有哪些?如何对其进行诊断？怎样治疗？不孕症不孕症：有正常性生活,未经避孕一年未妊娠者,称为不孕症。原发性不孕：未避孕而从未妊娠者,称为原发性不孕症。古称“全不产”、“绝产”、“绝嗣”、“绝子”

。继发性不孕：曾经有过妊娠而后未避孕连续一年不孕者称为继发性不孕。古称“断绪”或“断续”

。一、定义绝对性不孕症：夫妇一方有先天或后天生殖器官解剖生理方面的缺陷，无法纠正而不能妊娠者。相对性不孕症：夫妇一方，因某些因素阻碍受孕，一旦纠正仍能受孕者。定义育龄夫妇妊娠率6个月内60%6个月内60%9个月内80%1年内85-90%2年内95%不孕症发生率1988年国内抽样调查资料显示不孕率为6.89%7版《妇产科学》：我国不孕症发生率7%～10%原发性不孕发生率高于继发性不孕原发性不孕140例继发性不孕92例（邓善文.232例女性不孕的病因分析）女性生育能力：30岁以后开始下降

35～

40岁下降更明显二、历史沿革《周易》：“妇三岁不孕”。《素问·骨空论》：“督脉为病，女子不孕”。《神农本草经》：“女子风寒在子宫，绝孕十年无子。”《千金要方》有“全不产”和“断绪”之分别。《诸病源候论》：专设“无子候”，分列“月水不利无子”、“月水不通无子”、“子脏冷无子”、“带下无子”、“结积无子”等。《格致余论》：“男不可为父，得阳气之亏者也；女不可为母，得阴气之塞者也”、“女涵男”。还提出痰湿闭塞子宫和怯瘦妇人子宫干涩之病机。历史沿革《广嗣纪要》指出“五不女”（螺、纹、鼓、角、脉）螺指阴户外纹如螺蛳样，旋入内；纹指阴户小如箸头，只可通，难交合，名曰石女：鼓指花头绷急似无孔；角指花头尖削似角；脉指经脉未及十四而先来或至十五六始至或不调或全无。《宋氏妇科秘书·求嗣门》：“妇人之道，始于求子，求子之法，必先调经。每见妇人之无子者，其经必或前或后，或多或少，或将行而作痛，或行后而作痛，或黑或紫，或淡或凝，而不调。不调则气血乖争，不能成孕矣。大抵妇人无子，多因气血俱虚，不能摄养精气故也。肥人多痰，躯脂满溢，闭塞子宫。治需消痰，养血，顺气。瘦人多火，子宫干燥，无血。治宜清热补血，术岂多乎哉。”《景岳全书·妇人规》：调经种子之法，填补命门阳气。《傅青主女科》：从肝肾论治不孕。历史沿革三、病因病机受孕机理胞宫任通冲盛天癸至肾气盛男女适时交合两精相搏

受孕条件受孕条件男精壮女经调胞络通受孕时机真机时

（氤氲期、经间期）病因病机肾虚肝郁痰湿血瘀

1.肾虚肾气虚肾阳虚肾阴虚先天肾气不足

冲任虚衰不能摄精成孕房事不节损伤肾气素体阳虚肾阳虚弱寒湿伤肾命门火衰宫寒不能摄精成孕

阴损及阳胞宫失煦经期摄生不慎，胞宫寒冷房劳耗伤精血肾阴亏损、胞脉失养

不能凝精成孕大病久病及肾阴虚内热、热伏冲任}}}}}《圣济总录·卷一百五十三》：“妇人所以无子者，由于冲任不足，肾气虚寒故也”；《济生方•无子论》：“妇人血弱，子脏风冷凝滞，令人少子”。《女科经纶·嗣育门》引朱丹溪曰：“妇人久无子者，冲任脉中伏热也，……其原必起于真阴不足，真阴不足则阳胜而内热，内热则荣血枯。”2.肝郁肝血素虚肝气郁结情怀不畅疏泄失常忧思郁怒气血不调盼子心切冲任失和烦躁焦虑{{胞宫不能摄精成孕

《景岳全书·妇人规》：“产育由于气血，气血由于情怀，情怀不畅则冲任不充，冲任不充则胎孕不受。”

145例不孕症患者心理状况

焦虑：102例(70.3%)抑郁：89例(61.4%)年龄>35岁、不孕年限>5年、治疗周期>2个存在不同程度焦虑和抑郁的不孕症患者增多马为梅.不孕症患者心理状况调查及护理.社区医学杂志，2009，7（5）：56-583.痰湿

痰湿内盛－阻塞气机－冲任失司－闭塞胞宫恣食厚味

素体脾虚饮食不节痰湿内生－流注下焦－滞于冲任－湿壅胞脉劳倦伤脾

{{{素体肥胖不能摄精成孕

《丹溪心法·卷五》：“若是肥盛妇人，禀受甚厚，恣于酒食之人，经水不调，不能成胎，谓之躯脂满溢，闭塞子宫。”

4.血瘀经期产后，余血未尽不禁房事，涉水感寒瘀阻冲任胞脉－恚怒伤肝，气滞血瘀

{不能摄精成孕

《医宗金鉴·妇科心法要诀》：“或因宿血积于胞中，新血不能成孕。”四、诊断男方

询问既往有无结核、腮腺炎等病史了解性生活、性功能等情况检查：全身、外生殖器精液常规检查：多次检查WHO1999年建议参考指标：射精量≥2.0ml精子密度≥20×106/ml总精子数≥40×106向前运动精子（a+b级）≥50%≥50%活精正常形态精子（严格形态学分析标准）≥15%白细胞＜1×106/ml

低于以上指标为异常，常见：少精症：精子数量＜20×106/ml弱精症：向前运动精子（a+b级）＜50%a级运动精子＜25%畸型精症：正常形态精子＜15%少弱畸精症：具有以上少、弱、畸型三种情况无精症

女方—1.病史及体检病史

注意结婚或同居年龄，健康状况，性生活情况，包括月经史、分娩史及流产史等有无生殖器感染、结核史是否采取避孕措施有无内分泌病变史腹部手术史

检查

全身检查妇科检查

了解卵巢有无排卵及黄体功能状态：B超监测卵泡发育基础体温测定阴道脱落细胞涂片检查宫颈粘液结晶检查月经来潮前子宫内膜活组织检查女性激素测定女方—2.卵巢功能检查女方—3.输卵管通畅试验输卵管通液术子宫输卵管碘油造影B超下输卵管过氧化氢溶液通液术女方—4.性交后精子穿透力试验

夫妇双方经上述检查未发现异常时进行此试验目的：了解精子对子宫颈粘液的穿透力。准备：试验前3日禁止性交，避免阴道用药或冲洗。时间：在预测的排卵期进行(宫颈粘液拉丝长，干燥后形成羊齿植物状结晶)，性交后2～8小时内查。条件：宫颈管有炎症，粘液粘稠不宜做此试验。正常：每高倍视野有20个活动精子。问题：精子穿过粘液能力差或精子不活动，疑有免疫问题。女方—5.宫颈粘液、精液相合试验时间：在预测的排卵期进行。方法：取一滴宫颈粘液和一滴液化的精液放于玻片上，两者相距2～3mm，轻晃玻片使两滴液体相互凑近，在光镜下观察精子的穿透能力。效果：精子能穿过粘液并继续向前运行，提示精子活动力和宫颈粘液性状均正常，表明宫颈粘液中无抗精子抗体。女方—6.宫腔镜检查

了解宫腔内膜情况：宫腔粘连粘膜下肌瘤内膜息肉子宫畸形

女方—7.腹腔镜检查

镜下直接观察子宫、输卵管、卵巢有无病变或粘连输卵管通色素液术，于直视下确定输卵管是否通畅必要时在病变处取活检对卵巢表面、盆腔腹膜等处的子宫内膜异位结节可以做电凝破坏锐性分离附件周围粘连女方—8.免疫学检查

血清检查抗精子抗体抗子宫内膜抗体抗透明带抗体抗心磷脂抗体宫颈阴道之局部抗体等五、治疗一般治疗辨证治疗治疗大法：调经种子周期治疗输卵管阻塞性不孕的治疗受孕知识宣教掌握性知识，学会预测排卵，选择适当日期（排卵日；排卵前、后24

小时内）性交，可增加受孕机会；性交次数应适度，不能过频或过稀矫正不良生活习惯戒烟，不酗酒精神心理疗法过度紧张可影响精子的产生、排卵和输卵管功能，应解除思想顾虑增强体质（一）一般治疗（二）辨证治疗肾虚肝郁痰湿血瘀

1.肾虚（1）肾气虚妇科证候：婚久不孕，月经不调或停闭，经量或多或少，色黯；＋肾气虚证。舌脉：舌淡，苔薄，脉沉细。治疗法则：补肾益气，温养冲任。方药：毓麟珠（《景岳全书》）

收集肾气虚不孕方剂28首，使用药物共124味，使用频率在2%以上的药物有14味，依次为：枸杞子、茯苓、当归、牛膝、熟地黄、杜仲、人参、菟丝子、山茱萸、山药、五味子、生地黄、补骨脂、天冬。王丽颖.古代医家治疗女性不孕症的组方特点研究辨证治疗毓麟珠(八珍汤加菟丝子、鹿角霜、杜仲、川椒)菟丝子、鹿角霜、杜仲：补肾强腰膝而益精髓；四君子以补气；配四物以养血；佐川椒温督脉以扶阳。

全方既养先天肾气以生精髓，又补后天脾气以化气血，并佐以调和血脉之品，使精充血足，冲任得养，胎孕乃成。

辨证治疗1.肾虚（2）肾阳虚妇科证候：婚久不孕，月经后推或停闭不行、色淡暗，性欲淡漠，小腹冷，带下量多，清稀如水，或子宫发育不良；＋肾阳虚证。舌脉：舌淡黯，苔白，脉沉细尺弱。治疗法则：补肾暖宫，调补冲任。方药：温胞饮（《傅青主女科》）收集肾阳虚不孕方剂33首，使用药物共119味，使用频率在2%以上的药物有12味，依次为熟地黄、人参、山茱萸、牛膝、茯苓、枸杞子、肉苁蓉、杜仲、巴戟天、山药、菟丝子、当归。王丽颖.古代医家治疗女性不孕症的组方特点研究辨证治疗温胞饮巴戟天、补骨脂、菟丝子、肉桂、附子、杜仲、白术山药、芡实、人参适时加入调补肾阴阳、血肉有情、通补奇经之品以助孕。如紫河车。肾虚血瘀，可加活血之川芎、桃仁、赤芍、田七片等补肾活血。若寒客胞中，致宫寒不孕者，症见：月经后期，小腹冷痛，畏寒肢冷，面色青白，脉沉紧。治宜温经散寒。方用艾附暖宫丸（《沈氏尊生书》）。艾叶香附当归续断吴茱萸川芎白芍黄芪生地黄肉桂辨证治疗1.肾虚（3）肾阴虚妇科证候：婚久不孕，月经提前、量少或停闭，经色鲜红，或行经时间延长甚至崩中或漏下不止；＋肾阴虚证。舌脉：舌红略干，苔少，脉细或细数。治疗法则：滋肾养血，调补冲任。方药：养精种玉汤(《傅青主女科》)收集肾阴虚不孕方剂14首，使用药物共70味，使用频率在2%以上的药物有17味，依次为：熟地黄、五味子、丹皮、山药、茯苓、麦冬、山茱萸、菟丝子、当归、地骨皮、白芍、肉苁蓉、白术、川芎、牛膝、沙参、人参。王丽颖.古代医家治疗女性不孕症的组方特点研究辨证治疗养精种玉汤

（白当萸地尝）

若血虚脾弱，益健脾养营，用归芍异功散加淮山、糯米草根以益气健脾。若血虚甚者，酌加鹿角胶、紫河车等血肉之品填精养血，大补奇经。

若血虚伤阴，阴虚内热者，治宜养阴清热。方用清血养阴汤、两地汤合二至丸。

若兼有潮热者，酌加知母、青蒿、龟甲、炙鳖甲等以滋阴而清虚热。辨证治疗2.肝郁妇科证候：婚久不孕，月经或先或后，经量多少不一，或经来腹痛；＋肝郁证。舌脉：舌黯红或有瘀点、瘀斑，脉弦细。治疗法则：疏肝解郁，理血调经。方药：开郁种玉汤(《傅青主女科》)辨证治疗

开郁种玉汤白芍—养肝平肝当归—养血白术、茯苓—健脾宁心香附—行气解郁丹皮、天花粉—泄郁火，润燥生津月经量多，去当归，加益母草。若见乳房胀痛者，酌加川楝子、元胡、郁金以疏肝解郁，理气止痛；若乳房有结块者，酌加王不留行、橘核、夏枯草以活血行滞，软坚散结。

辨证治疗3.血瘀妇科证候：婚久不孕，月经推后或周期正常，经来腹痛，或进行性加剧，经量多少不一，经色紫黯，有血块，块下痛减，或经行不畅、淋沥难净。舌脉：舌紫黯或有瘀点、瘀斑，脉弦或弦细涩。治疗法则：活血化瘀，温经通络。方药：少腹逐瘀汤《医林改错》收集血瘀不孕方剂25首，使用药物共110味，使用频率在2%以上的药物有15味，低依次为：肉桂、当归、大黄、丹皮、附子、茯苓、川芎、人参、干姜、桃仁、细辛、虻虫、白芍、水蛭、朴硝。王丽颖.古代医家治疗女性不孕症的组方特点研究辨证治疗少腹逐瘀汤小茴香、干姜、肉桂：温经散寒；当归、川芎、赤芍：养血活血行瘀；没药、蒲黄、五灵脂、延胡索：活血化瘀止痛。若血瘀日久化热者，症见小腹灼痛，拒按，月经量多，色红，质粘有块。舌红，苔黄，脉滑数。治宜清热解毒，活血化瘀。方用血府逐瘀汤加红藤、败酱草、薏苡仁、金银花等。若兼血虚者，伴头晕眼花，心悸少寐。治宜养血活血，方用调经种玉汤（《万氏妇人科》）。当归身川芎熟地香附白芍茯苓陈皮吴茱萸丹皮延胡索若少腹冷痛，经闭不行，属寒凝血瘀者，治益温经散寒活血通络，方用温经汤。辨证治疗4.痰湿妇科证候：婚久不孕，多青春期开始形体肥胖，月经推后、稀发，甚停闭不行；带下量多，色白质粘无臭；＋痰湿证。舌脉：舌淡胖，苔白腻，脉滑。治疗法则：燥湿化痰，行滞调经。方药：启宫丸。王丽颖.古代医家治疗女性不孕症的组方特点研究收集痰湿不孕方剂18首，使用药物共50味，使用频率在2%的药物有13味，按照使用频次由高到低依次为：半夏、茯苓、陈皮、甘草、白术、川芎、香附、南星、人参、当归、神曲、苍术、滑石。辨证治疗启宫丸制半夏、苍术、茯苓、神曲（炒）、陈皮、川芎、香附

若痰湿内盛，胸闷气短者，酌加瓜蒌、南星、石菖蒲宽胸利气以化痰湿；经量过多者，去川芎，酌加黄芪、续断补气益肾以固冲任；心悸者，酌加远志以祛痰宁心；月经后期或闭经者，酌加鹿角胶、仙灵脾、巴戟天。辨证治疗（三）月经周期经期经前期经后期氤氲期周期治疗经后期：滋补肾阴、填精养血为主经后末期：滋肾益阴为主，稍佐助阳之品氤氲期：滋肾助阳，活血通络为主，以促排卵经前期：温肾补阳，以助受孕经前末期：温肾补阳，佐疏肝调经行经期：活血化瘀，去旧生新周期治疗周期治疗使用频率≥3%的药物及其次数统计经后期:当归15次白芍13次菟丝子11次熟地11次山茱萸9次山药9次枸杞子8次排卵前期：当归3次川芎3次路路通2次仙灵脾2次甘草2次白芍2次香附2次蛇床子2次菟丝子2次熟地2次排卵期：当归11次菟丝子8次赤芍7次川芎5次红花5次熟地5次丹参4次仙灵脾4次香附4次桃仁4次5期4期经前期：当归12次白芍10次香附10次山药9次菟丝子8次柴胡7次熟地6次川芎5次枸杞子5次益母草5次行经期:当归9次川芎9次香附7次益母草7次赤芍6次泽兰6次红花5次柴胡5次丹参4次桃仁4次牛膝3次3期2期吴贵娥，谢鸣.中医周期疗法治疗不孕症用药规律分析.北京中医药大学学报(临床版)，2008年5月,15(3)：35-37周期治疗（四）输卵管阻塞的治疗湿热瘀结气滞血瘀寒湿凝滞主要证候：婚久不孕，少腹隐痛，经行先期量多，色红有粘腻样血块或腰骶酸楚，带下量多，色黄白，质粘腻或有脓样带下，有腥臭气，面红烦热，口苦咽干，小便黄赤尿量少，大便有时欠实，舌红苔黄腻，脉濡数。治法：清热利湿，活血化瘀。方药：红藤败酱汤加减。红藤、败酱草15～30ｇ，丹参、赤白芍、土茯苓各15ｇ，广木香6～9ｇ，苡仁30ｇ，寄生、延胡索12ｇ，蒲公英，鱼腥草各10ｇ，制苍术12ｇ

输卵管阻塞的治疗1.湿热瘀结主要证候：婚久不孕，经行量偏少或量多淋漓，色紫黯，有血块，经行少腹胀痛，拒按，平时带下黄白量多，质粘腻，偶或经间排卵期少腹胀痛，舌淡红，苔薄黄，舌质紫黯，边有瘀斑，脉弦细。治法：行气活血，化瘀通络。方药：血府逐瘀汤合活络效灵丹加减。当归生地桃仁红花枳壳赤芍柴胡甘草桔梗川芎牛膝丹参乳香没药2.气滞血瘀输卵管阻塞的治疗主要证候：婚久不孕，月经后期，量少，色紫黯，有血块，少腹冷痛，得温则舒，形寒腹冷，小溲清长，带下色白质稀，大便或溏，舌质淡，苔白腻，脉沉细无力。治法：温经散寒，活血化瘀。方药：桂枝茯苓丸（《金匮要略》）加减。桂枝10ｇ，茯苓、桃仁、赤芍、丹皮、荔枝核、山楂各10ｇ，肉桂（后下）5ｇ，川断12ｇ，丝瓜络5ｇ，苏木10ｇ3.寒湿凝滞输卵管阻塞的治疗整体与局部辨证与辨病治疗方法的多样性需注意：补充内容免疫性不孕原因不明性不孕1.肝肾阴虚主要证候：结婚后或前次妊娠后，久未受孕，月经正常，或先期、量少、色红、质稠，腰酸腿软，头晕耳鸣，五心烦热。舌脉：口干，舌红苔少或薄白，脉细数。治法：补养肝肾，滋阴降火。方药：知柏地黄丸合左归饮生熟地12g，山茱萸10g，淮山药10g，丹皮10g，知母10g，黄柏10g，枸杞子10g，菟丝子10g，当归10g，赤白芍各10g1.免疫性不孕2.阳虚夹瘀主要证候：婚后或前次妊娠后久不受孕，月经正常，或后期、量少、色紫暗有血块，腰酸腿软，少腹冷痛喜温。舌脉：舌淡红或见瘀点，苔薄白，脉沉细。治法：温肾壮阳，活血化瘀。