西医大中西医结合皮肤性病学讲义第10章 球菌性皮肤病

第十章球菌性皮肤病球菌性皮肤病是由化脓性细菌所引起的一组皮肤病，简称脓皮病。病原菌多为\t"/kecheng/2013/_blank"葡萄球菌和链球菌。通常葡萄球菌易引起\t"/kecheng/2013/_blank"毛囊炎、\t"/kecheng/2013/_blank"疖、\t"/kecheng/2013/_blank"痈、\t"/kecheng/2013/_blank"脓疱疮等皮肤病。链球菌易引起\t"/kecheng/2013/_blank"丹毒\t"/kecheng/2013/_blank"蜂窝织炎等。

在正常情况下，葡萄球菌和链球菌在人体皮肤及粘膜等处广泛存在，一般不致病。因为机体防御功能能阻止细菌侵入或将侵入机体的致病菌加以抑制或消灭。只有当机体防御功能被破坏或功能下降，以及致病菌的数量增多，毒力大时才会致病。\t"/kecheng/2013/_blank"糖尿病、\t"/kecheng/2013/_blank"营养不良、免疫功能缺陷、长期应用糖皮质激素、外伤、皮炎、\t"/kecheng/2013/_blank"湿疹、虫咬等均能使机体的防御功能降低或被破坏。此外，小儿皮肤嫩薄，抵抗力差及卫生习惯等因素与脓皮病的发生均有密切关系。由于抗生素的广泛应用，耐药菌株也不断增多。第一节脓疱疮脓疱疮(impetigo)是一种常见的化脓性皮肤病，具有接触传染和自体接种感染的特性。易在儿童中流行。病原菌主要为金黄色葡萄球菌或乙型溶血性链球菌单独或混合感染。夏秋季节气温高湿度大皮肤浸渍等；都为使致病菌侵入皮肤繁殖为促发本病创造有利条件。脓疱疮中医多称为黄水疮滴脓疱\t"/kecheng/2013/_blank"天疱疮等，深脓疱疮中医常称为\t"/kecheng/2013/_blank"臁疮水豆疮等。

【病因病机】

㈠中医认为本病多因夏秋之交暑湿交蒸，热毒侵入肺卫，郁于皮肤，肺卫有热，脾胃有湿，二气交杂，内外相搏而发生本病，且有相互传染之势。

㈡西医认为本病病因系由凝固酶阳性的金黄色葡萄菌、乙型溶血性链球菌单独或混合感染所致。当患者机体抵抗力降低，皮肤粘膜的完整性受到破坏，致病菌的毒力或数量很大时即可发生本病。

【临床表现】多发生于儿童，常见于夏秋季节。损害好发于面部等暴露部位，由葡萄球菌引起的脓疱大而散在，链球菌引起的脓疱小而群集，并易结脓痂。根据临床表现的不同，一般分为下列4型：

㈠寻常性脓疱疮（impetigovulgaris)

本病多由溶血性链球菌感染或与金黄色葡萄球菌混合感染。俗称黄水疮；传染性强，常在托儿所中引起流行。皮肤初发为红色斑疹，迅速出现米粒至黄豆大小的水疱或脓疱，常群集。周围有明显红晕，疱壁薄而易破溃故有时不易见到初发脓疱，疱破后漏出糜烂面，脓液干涸结成蜜黄色厚痂，约经数日后，痂脱自愈。自觉瘙痒，常因搔抓而不断将病菌接种到其它部位，发生新的皮疹，可使病程迁延数周甚至数月。重症者可有高热。伴有淋巴管炎、淋巴结炎，并可引起\t"/kecheng/2013/_blank"败血症。由链球菌感染者，可诱发急性肾炎。

㈡大疱性脓疱疮（impetigoa)

本病的致病菌为金黄色葡萄球菌。初发损害为米粒至黄豆大水疱，迅速增大如\t"/kecheng/2013/_blank"蚕豆或更大，周围红晕较轻。大疱内容物初起时呈浅黄色且清澈，后化脓变混浊。脓疱开始紧张丰满，数日松弛。脓液沉积与疱底呈半月形坠积状，为本型的特征。疱壁薄，破溃后有的可形成似烫伤样糜烂面。脓液干燥结痂．一般需经数日，结痴逐渐脱落而愈。自觉瘙痒。本病常继发于虫咬等瘙痒性皮肤病。有的皮损中央自愈，脓疱边缘向四周扩展，称为环状脓疱疮。本病好发于颜面、四肢，躯干，偶见于掌跖。

㈢新生儿脓疱疮（impertigoneonatorum)

本病有人认为系金黄色葡萄球菌型烫伤样皮肤综合征的轻型，由凝固酶阳性的葡萄菌71型II类所致。多见于出生后4～10天的新生儿，传染性强易在婴儿室内流行。发病急骤，皮损初发时为大疱，疱液开始为澄清，后变为混浊。四周绕以红晕，疱壁薄而易破。破后流出鲜红色糜烂面，干涸结成黄色薄痂。好发于面部，躯干及四肢。病初时全身症状不显，以后可有低热或高热，病情发展迅速，可在较短时间迅速扩展后泛发于躯干各部，也可因并发败血症、\t"/kecheng/2013/_blank"肺炎或\t"/kecheng/2013/_blank"脑膜炎而死亡。

㈣深脓疱疮（ecthyma)又称为臁疮。

由B型链球菌引起，有时与金黄色葡萄球菌合并感染。本症多见于营养不良的儿童或老年人。好发于小腿与臀部。皮损初起为炎型红斑上出现水疱或脓疱，四周绕以红晕，损害逐渐扩大并向深部发展，中心坏死，表面形污褐色厚痂，如蛎壳状，痂脱后可形成境界清楚，周边陡峭的碟状溃疡。可自体接种传染。自觉\t"/kecheng/2013/_blank"灼痛与瘙痒。常伴有淋\t"/kecheng/2013/_blank"/zhicheng/巴结肿大，约经2—4周结痂而愈。病程迁延，形成肉芽肿样损害。

【诊断与鉴别诊断】

本病多见于儿童，流行于夏秋季节，好发于暴露部位，有接触传染和自身接种的特点，损害以脓疱与脓痂为主，再结合各型脓疱疮的特征，脓液检查发现细菌等，易于诊断。但应与下列疾病鉴别诊断：

㈠\t"/kecheng/2013/_blank"水痘

有\t"/kecheng/2013/_blank"发热等全身症状，皮疹呈向心性分布，可累及粘膜。主要损害为\t"/kecheng/2013/_blank"绿豆至黄豆大小紧张发亮的水疱，一般无脓疱及脓痂等。

㈡丘疹性\t"/kecheng/2013/_blank"荨麻疹

基本损害为梭性风团样丘疹，中心可有小水疱，剧痒，一般无脓疱及脓痂等。

【辨证】

（一)暑湿热蕴

脓疱密集，舌黄，周围有红晕，糜烂面鲜红，多有口干，便干，小便黄，舌红，苔黄腻，脉濡滑数。

（二)脾虚湿蕴

脓疱稀疏，舌灰白或淡黄，糜烂面淡红，多有面黄，纳少，大便溏薄，舌淡，苔薄微腻，脉濡细。

【治疗】

（一)中医治疗

⒈内治法

⑴暑湿热蕴治宜清暑利湿，清热解毒。方用清暑饮加减：\t"/kecheng/2013/_blank"青蒿15g，\t"/kecheng/2013/_blank"佩兰20g，\t"/kecheng/2013/_blank"银花15g，\t"/kecheng/2013/_blank"茯苓15g，\t"/kecheng/2013/_blank"泽泻15g，\t"/kecheng/2013/_blank"丹皮15g，\t"/kecheng/2013/_blank"赤芍15g，\t"/kecheng/2013/_blank"荷叶15g。每日1剂，分2次服。

⑵脾虚湿蕴宜健脾渗湿，用参苓\t"/kecheng/2013/_blank"白术散加减：\t"/kecheng/2013/_blank"党参、茯苓、白术、\t"/kecheng/2013/_blank"山药各15g，炙\t"/kecheng/2013/_blank"甘草9g，\t"/kecheng/2013/_blank"扁豆、\t"/kecheng/2013/_blank"莲子肉、苡仁、\t"/kecheng/2013/_blank"桔梗、\t"/kecheng/2013/_blank"砂仁各12g，\t"/kecheng/2013/_blank"黄柏、\t"/kecheng/2013/_blank"山栀各10g。

⒉外治法

⑴外用\t"/kecheng/2013/_blank"青黛散用\t"/kecheng/2013/_blank"麻油调搽，每日2~3次。

⑵用消毒针尖逐个挑破脓疱，立即用棉球将脓液吸干，再用1~2%\t"/kecheng/2013/_blank"龙胆紫药水外搽，每日2~3次。

⑶渗出多时可选用\t"/kecheng/2013/_blank"马齿苋水剂、\t"/kecheng/2013/_blank"龙葵水剂、龙\t"/kecheng/2013/_blank"胆草水剂湿敷。

（二)西医治疗

⒈全身治疗

⑴保持皮肤清洁卫生，及时治疗瘙痒性皮肤病。患儿应隔离，防止接触传染，已污染的衣服用具等，应进行消毒处理。

⑵对皮损广泛，伴有发热或淋巴炎者，应给予磺胺药或敏感性高的抗生素。对重症新生儿脓疱疮及早给予有效抗生素，如\t"/kecheng/2013/_blank"青霉素、新青霉素Ⅱ、氨苄青霉素、\t"/kecheng/2013/_blank"红霉素及头孢类抗生素如\t"/kecheng/2013/_blank"头孢拉定、头孢唑啉（先锋Ⅴ号)、\t"/kecheng/2013/_blank"头孢呋辛、\t"/kecheng/2013/_blank"头孢他啶、头孢派酮等，并给予相应支持治疗。

⒉局部治疗0.1%雷夫奴尔溶液或0.02%呋南西林溶液浸洗或湿敷。亦可选用硫磺\t"/kecheng/2013/_blank"鱼石脂糊膏外涂。对大疱或脓痂，应吸干浓液，再用上述药液浸洗或湿敷，亦可外搽硫磺\t"/kecheng/2013/_blank"炉甘石洗剂等。对重症新生儿脓疱疮，必要时可采用暴露疗法。

（刘国宪)

第二节毛囊炎、疖及\t"/kecheng/2013/_blank"疖病

毛囊炎(foliculitis)和疖（furunde)为单个毛囊和毛囊周围发生的化脓性炎症。若多发及反复发作者称为疖病（furunculosis)。其特点为毛囊性丘疹、结节，红肿热痛，可形成脓栓。

［病因与病机］

引起毛囊炎、疖及疖病的病原菌主要为金黄色葡萄球菌，也可为表皮葡萄球菌引起。人体与葡萄球菌接触的机会较多，故有一定的自然免疫力；多在皮肤损伤、皮肤瘙痒、免疫力低下时发病。

中医认为，本病是因湿热或热毒之邪蕴阻肌肤所致；或由于身体虚弱、肌肤不洁、毒邪侵入引起；也可因夏季炎热，腠理不密，暑热浸yin而成。

［临床表现］

1．毛囊炎

本病为毛囊部发生的化脓性炎症，初起为粟粒大小的毛囊性炎性丘疹，逐渐形成丘脓疱疹，中心有一毛发贯穿，周围有明显红晕，疱壁薄，易破，破后排出少量脓液，继而结痂，痂脱而愈，预后一般不留疤痕，自觉疼痛或微痒。若反复发生，迁延不愈者，称慢性毛囊炎。发生于头皮的毛囊炎性反应，如预后留下点状小疤痕和永久性脱发者，称为\t"/kecheng/2013/_blank"秃发性毛囊炎。如发生颈项部毛囊炎症后，形成\t"/kecheng/2013/_blank"瘢痕疙瘩样增生者，称项部瘢痕疙瘩性毛囊炎。

２．疖

本病为毛囊和毛囊周围的化脓性感染，好发于颜面、发际、头部、臀部及会阴部等处，初起为红色圆锥形毛囊性炎性丘疹，形成鲜红色或暗红色结节，伴有灼热疼痛，数日后结节化脓变软，顶端发生脓疱，中心形成脓栓，扪之有波动感，破后有血性脓液流出，随即炎性消退，结疤而愈。可有附近淋巴结肿大，重者可伴有发热、畏寒等。发生于耳道者，称耳道疖，外耳道及患侧面部剧痛；发生于鼻部和上唇的疖，因此处静脉与海绵筛窦吻合，当未成熟的疖被挤捏后，可使病菌经血行引起海绵窦炎及颅内感染。疖通常数目不多，若反复发生成批出现多数疖肿者，则称疖病(furunculosis)。

［诊断及鉴别诊断］

毛囊炎以浅在性毛囊性小脓疱，炎症较轻，中心无脓栓为诊断要点。疖的诊断要点是炎症浸润较深而大，侵及毛囊和毛囊周围，中心有脓栓，损害红、肿、热、痛明显。

疖应与痈、痱疖鉴别。

①痈皮损局部红肿更为明显，表面有数个脓栓，脓栓脱落后留下多个带有脓性基底的深在溃疡，状如蜂窝，疼痛剧烈，伴有发热和全身不适。

②痱疖又名假性疖病，为汗腺化脓感染，俗称痱毒，特点是形似疖，但中央无脓栓，也无毛发贯穿；多与红痱同时存在；夏季发生，儿童多见。

［辩证］

㈠热毒蕴结

多为气实火盛的患者；轻者疖肿单发（只有１个、２个)，损害多者可散发全身，发无定处，此愈彼起，四季均发。可有发热，口渴、溲赤、\t"/kecheng/2013/_blank"便秘、苔黄、脉数。

㈡暑热浸yin

好发于夏秋季，以儿童及产妇多见；可有发热、口渴、便秘、溲赤等，苔薄腻，脉滑数。

㈢体虚毒恋

疖肿常此愈彼起，不断发生，缠绵日久，常见体质虚弱或某些慢性病患者。舌质淡，苔薄黄，脉濡或滑。

［治疗］

㈠中医治疗

⒈热毒蕴结治宜清热解毒。方用五味\t"/kecheng/2013/_blank"消毒饮加减：\t"/kecheng/2013/_blank"金银花6g，\t"/kecheng/2013/_blank"紫花地丁6g，\t"/kecheng/2013/_blank"野菊花6g，紫背天葵6g，穿\t"/kecheng/2013/_blank"山甲9g，\t"/kecheng/2013/_blank"皂角刺9g，\t"/kecheng/2013/_blank"归尾6g，甘草6g。

⒉暑热浸yin治宜祛暑清热，兼以化湿。方用\t"/kecheng/2013/_blank"清暑汤加味：霍香、佩兰、茯苓各12g，青蒿、丹皮、银花、\t"/kecheng/2013/_blank"连翘、赤芍各9g，甘草3g。热毒盛者，加\t"/kecheng/2013/_blank"黄连、\t"/kecheng/2013/_blank"黄芩、山栀；小溲短赤者，加\t"/kecheng/2013/_blank