2021版中国黄褐斑诊疗专家共识

2021版中国黄褐斑诊疗专家共识制定单位：中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会色素病学组、中华医学会皮肤性病学分会白癜风研究中心、中国医师协会皮肤科医师分会色素病工作组通信作者：何黎、许爱娥【摘要】目前认为黄褐斑的发病与遗传、日光照射、性激素等因素相关，涉及黑素合成增加、皮损处血管增生、炎症反应及皮肤屏障受损等多重机制。诊断主要依据典型临床表现及无创检测技术。本共识结合近年研究新进展，全面阐述黄褐斑的病因及发病机制、临床表现、分期与分型、诊断及治疗等内容，旨在规范临床诊疗流程，提升中国皮肤科医师对黄褐斑的诊治水平，同时为患者提供科学的诊疗指导，减少疾病复发。【关键词】黄褐斑；诊疗；专家共识；分期分型；皮肤屏障修复一、前言黄褐斑（melasma）是一种慢性、获得性面部色素增加性皮肤病，临床表现为对称分布于面颊、前额及下颌部的淡褐色至深褐色斑片，边界多不清晰，形状不规则，亚洲育龄期女性发病率高达30%，具有易复发、难治愈的特点，严重影响患者容貌美观及心理健康。2015年，相关专家组制定了《中国黄褐斑治疗专家共识（2015版）》，为临床诊疗提供了初步指导。随着对黄褐斑发病机制研究的深入，以及临床分期分型体系的建立和诊疗技术的进展，原有共识已无法完全满足临床需求。为此，专家组于2020年7月修订本共识，进一步明确诊疗原则、优化治疗方案，推动黄褐斑诊疗的规范化、个体化发展。二、病因及发病机制黄褐斑的发病机制复杂，是遗传易感性、环境因素及内在因素共同作用的结果，核心涉及黑素细胞功能亢进、血管异常、炎症反应及皮肤屏障受损四大环节，各因素相互关联、协同作用，最终导致色素异常沉积。（一）核心致病因素遗传易感性：为黄褐斑发病的重要基础，约40%患者有家族史，多见于Fitzpatrick分型Ⅲ~Ⅴ型深肤色人种，此类人群黑素细胞对刺激更敏感，易出现治疗抵抗、病情迁延不愈。遗传因素主要影响黑素细胞的活性及对激素、紫外线等刺激的反应性。日光照射：是最重要的可防可控诱发因素，日光中的长波紫外线（UVA）、中波紫外线（UVB）及蓝光均可直接刺激黑素细胞合成色素。紫外线可诱导成纤维细胞、肥大细胞等分泌肝细胞生长因子、干细胞因子等促黑素生成因子，激活酪氨酸酶活性，增强黑素细胞功能；同时破坏基底膜带结构，导致黑素颗粒异常向真皮层转移，加重色素沉着；此外，还可引发皮肤光老化，进一步加剧皮损进展。性激素水平变化：是女性黄褐斑高发的核心诱因，妊娠、口服避孕药及激素替代治疗等均可诱发或加重病情。雌激素通过增加α-MSH受体表达直接刺激黑素细胞，孕激素则协同雌激素促进黑素合成，两者水平波动会显著影响黑素代谢，导致色素沉积。（二）关键发病机制黑素细胞功能亢进：多种因素（紫外线、激素等）可激活黑素细胞内小眼畸形相关转录因子（MITF），上调酪氨酸酶、酪氨酸酶相关蛋白酶1（TRP-1）等黑素合成关键酶的表达，加速黑素合成，同时促进黑素小体向角质形成细胞转运，导致表皮基底层色素堆积。血管增生与异常：黄褐斑皮损处真皮小血管数量及管径较正常皮肤显著增加，血管内皮生长因子（VEGF）、内皮素1等血管生成相关因子表达升高。血管异常可为黑素细胞提供更多营养和氧气，促进黑素合成与转运，同时加重局部炎症反应，形成恶性循环。炎症反应：皮损区Toll样受体（TLR）-2、TLR-4表达上调，促进前列腺素E2、干细胞因子等炎症介质释放；同时白细胞介素（IL）-1β、IL-17等炎症因子增多，激活酪氨酸酶及MITF通路，进一步促进黑素生成。皮肤屏障受损、化妆品刺激等均可诱发慢性亚临床炎症，加剧色素沉着。皮肤屏障受损：黄褐斑皮损处角蛋白、角化套膜蛋白及酸性神经酰胺酶表达异常，导致角质层含水量降低、经皮水分流失（TEWL）增加，皮肤屏障功能受损。受损的皮肤屏障无法有效抵御紫外线及外界刺激，易引发炎症反应，同时通过p53/阿黑皮素原（POMC）/TRP1信号通路促进紫外线诱导的色素增加，形成“屏障受损-炎症-色素沉着”的恶性循环。（三）其他诱发因素睡眠障碍、精神压力过大、使用汞、铅含量超标等劣质化妆品、长期接触烹饪热辐射，以及合并甲状腺疾病、女性生殖系统疾病、肝脏疾病等，均可通过影响内分泌、加重炎症反应或破坏皮肤屏障，诱发或加重黄褐斑。三、临床表现、分期及分型（一）临床表现黄褐斑好发于面部光暴露区域，以面颊、颧部、前额、鼻梁及上唇部为主，多呈对称性分布；皮损为淡褐色至深褐色斑片，形状不规则，边界多不清晰，初期可呈点状，逐渐融合成片；皮损表面光滑，无鳞屑、无隆起或凹陷，一般无自觉症状（如瘙痒、疼痛），部分患者可伴有皮肤干燥、敏感，使用化妆品后易出现刺痛感。皮损颜色具有季节性变化，夏季受紫外线照射后明显加深、面积扩大，冬季可有所减轻；部分患者斑片中央色素沉积较深，边缘呈渐变过渡。此外，黄褐斑常合并皮肤光老化表现，如皮肤弹性下降、细纹增多等。（二）临床分期根据病情活动度，黄褐斑分为活动期和稳定期，分期直接指导治疗方案的选择：活动期：近期（3个月内）出现皮损面积扩大、颜色加深，或出现新皮损；皮损可伴有泛红，搔抓后易发红；玻片压诊大部分褪色；反射式共聚焦显微镜（RCM）下可见表皮基底层较多高折光、树突多且长的树枝状及星爆状黑素细胞。此期炎症反应明显，严禁使用光电治疗及化学剥脱术。稳定期：皮损面积、颜色在3个月内无明显变化，无新皮损出现；玻片压诊无明显褪色；RCM下黑素细胞形态较规则，数量无明显增多。此期可在基础治疗及药物治疗基础上，联合光电治疗、化学剥脱等手段。（三）临床分型结合色素沉积层次、血管参与程度及分布模式，黄褐斑主要分为以下类型，不同分型的治疗重点存在差异：按色素沉积层次分型表皮型：色素主要沉积于表皮层，表现为淡褐色至深褐色斑片，边界清晰；伍德灯下色素加深明显，组织病理显示表皮基底层及棘层黑素增多。此型治疗相对容易，疗效较好。真皮型：色素主要沉积于真皮浅层，表现为灰蓝色或蓝褐色斑片，边界模糊；伍德灯下色素增强不明显，组织病理可见真皮浅中层噬黑素细胞浸润。此型治疗难度较大，易复发。混合型：兼具表皮型和真皮型特征，临床表现为深浅不一的褐灰色斑片，伍德灯下部分区域色素增强，组织病理显示表皮及真皮均有色素异常沉积。此型临床最常见，治疗需兼顾表皮及真皮色素。按血管参与程度分型单纯色素型（M型）：仅表现为色素沉着，无明显血管扩张、泛红等表现，治疗以抑制黑素合成为主。色素合并血管型（M+V型）：除色素沉着外，皮损伴有泛红、毛细血管扩张，治疗需同时抑制黑素合成、抗炎及抑制血管增生。按分布模式分型：主要分为中央型（以前额、鼻梁、上唇为主）、颧骨型（双侧颧部蝶翼状分布）、下颌型（下颌区域受累），其中颧骨型最常见。四、诊断及鉴别诊断（一）诊断标准病史采集：重点询问患者的妊娠史、口服避孕药史、日光暴露史、家族史，以及是否合并系统性疾病（如甲状腺疾病、肝病）、使用劣质化妆品或光敏药物等。临床表现：面部对称分布的淡褐色至深褐色斑片，无自觉症状，皮损表面光滑，颜色随季节变化，符合黄褐斑的典型表现。辅助检查：

伍德灯检查：用于判断色素沉积层次，表皮型色素加深明显，真皮型无明显变化，混合型介于两者之间。皮肤镜检查：可观察到皮损处的色素网络形态、血管分布，辅助判断分型及鉴别其他色素性疾病，典型表现为褐色网状或斑片状结构，偶见假性网络。反射式共聚焦显微镜（RCM）：可清晰观察黑素细胞的形态、数量及分布，辅助判断临床分期，活动期可见异常活化的黑素细胞，稳定期黑素细胞形态较规则。（二）鉴别诊断黄褐斑需与以下面部色素性疾病相鉴别，避免误诊误治：雀斑：多在儿童期发病，有家族遗传史；表现为散在的圆形或椭圆形褐色斑点，直径较小（2~3mm），分布不均，主要集中在鼻梁、面颊等光暴露区域；日晒后颜色加深，但皮损边界清晰，与黄褐斑的片状色素沉着不同。瑞尔黑变病：好发于面部、颈部及上肢等暴露部位；表现为淡褐色至深褐色的色素沉着斑，边界不清，常伴有轻微的瘙痒或灼热感；多与长期接触某些化妆品、光敏物质相关，皮损可伴有轻度脱屑，与黄褐斑无自觉症状、无脱屑的特点不同。太田痣：多在出生时或出生后不久出现，为先天性疾病；表现为单侧面部的蓝灰色、青褐色斑片，可累及眼周、口腔黏膜等部位，边界较清晰，颜色稳定，不会随季节变化，与黄褐斑的对称性、后天性、季节性变化特点不同。炎症后色素沉着：有明确的原发炎症病史（如痤疮、皮炎、外伤等）；色素沉着局限于原发皮损区域，边界相对清晰，颜色随时间可逐渐淡化，与黄褐斑的对称性、无明确原发炎症的特点不同。五、治疗原则及方案黄褐斑的治疗核心是“多靶点联合干预、分期分型个体化治疗、长期管理防复发”，以减少黑素生成、抗炎、抑制血管增生、修复皮肤屏障和抗光老化为目标，结合基础治疗、药物治疗、物理治疗等手段，制定综合诊疗方案。（一）治疗原则分期治疗：活动期以基础治疗+系统药物治疗为主，禁用光电治疗及化学剥脱；稳定期可在药物治疗基础上，联合光电治疗、化学剥脱等综合治疗。分型治疗：根据色素沉积层次（表皮型、真皮型、混合型）及血管参与程度（M型、M+V型），选择针对性治疗手段，如表皮型侧重外用褪黑药物，M+V型需联合抗炎、抗血管增生药物。综合治疗：避免单一疗法，强调基础治疗（防晒、屏障修复）贯穿全程，结合药物、物理治疗等手段，实现多靶点干预。长期管理：治疗后需持续进行皮肤护理，规避诱发因素，降低复发率，推动从“短期祛斑”向“全程管理”转变。（二）基础治疗基础治疗是黄褐斑治疗的前提，也是预防复发的关键，需贯穿诊疗全程，所有患者均需严格执行。防晒：

核心要求：避免日光暴晒，外出时优先采用物理防晒（遮阳伞、遮阳帽、口罩等），同时涂抹广谱防晒霜，选择防晒指数（SPF）≥30、UVA防护等级（PA）+++以上的产品，可选择含二氧化钛、氧化锌的物理防晒剂，减少皮肤刺激。使用细节：每日晨起涂抹防晒霜，户外每2小时补涂1次；室内靠近窗户时也需涂抹防晒霜，避免蓝光刺激；首次提出“规避性防晒”概念，即避免在日光强的时段（10:00-16:00）外出。皮肤屏障修复：

护肤品选择：使用温和、无刺激、无香精的医学护肤品，优先选择含神经酰胺、透明质酸、角鲨烷、滇山茶、青刺果油等成分的产品，这些成分经临床验证可有效修复皮肤屏障，辅助淡化色素。护理要点：避免过度清洁（如频繁使用去角质产品、强力洁面产品），避免使用汞、铅等重金属超标的劣质化妆品；避免频繁更换护肤品，减少皮肤刺激，帮助皮肤屏障恢复稳定。规避诱发因素：调整生活方式，保证充足睡眠，避免熬夜；缓解精神压力，保持心情舒畅；避免口服避孕药（必要时可更换避孕方式）；积极治疗合并的系统性疾病（如甲状腺疾病、肝病）；避免长期接触烹饪热辐射。（三）药物治疗药物治疗分为外用药物和系统药物，需根据分期、分型及患者皮肤状况选择，避免盲目用药。1.外用药物外用药物直接作用于皮损部位，抑制黑素合成或促进黑素代谢，是黄褐斑治疗的常用手段，需坚持使用3~6个月以上方可见效。氢醌：一线外用治疗药物，通过抑制酪氨酸酶活性，减少黑素合成，对表皮型黄褐斑疗效显著。常用浓度为2%~5%，建议每晚睡前使用，避开眼周及正常皮肤；部分患者可能出现局部红斑、瘙痒、干燥等刺激反应，需从低浓度开始使用，逐渐建立耐受；孕妇、哺乳期女性禁用。维A酸类药物：如维A酸乳膏、他扎罗汀凝胶，可调节黑素代谢，促进角质形成细胞更新，加速黑素排出，同时可增强氢醌的疗效。常用浓度为0.025%~0.1%，每晚睡前使用，初期可能出现皮肤干燥、脱屑、红斑等不良反应，需低浓度、小范围试用，逐渐增加使用面积；孕妇、哺乳期女性禁用。壬二酸：具有抑制酪氨酸酶活性、抗炎、抗菌作用，安全性较高，适用于各型黄褐斑，尤其适合敏感肌患者。常用浓度为15%~20%，每日1~2次外用，不良反应轻微，主要为局部轻度刺痛、瘙痒，无需停药，可自行缓解。烟酰胺：通过阻止黑素向角质形成细胞转运，减少色素沉积，同时可修复皮肤屏障，改善皮肤干燥、敏感。常用浓度为5%~10%，每日2次外用，安全性好，部分患者可能出现皮肤潮红，适应后可缓解。抗炎及抗血管增生药物：如甘草酸苷制剂、积雪苷霜，适用于M+V型黄褐斑，可减轻局部炎症反应，抑制血管增生，辅助淡化色素。2.系统药物系统药物主要用于活动期、中重度黄褐斑，或合并血管异常、炎症明显的患者，需在医生指导下使用，严格掌握适应证及禁忌证。氨甲环酸：目前治疗黄褐斑的一线系统药物，通过抑制纤溶酶原激活物，减少黑素细胞增殖及黑素合成，同时具有抑制血管增生、抗炎作用，适用于单纯色素型及色素合并血管型黄褐斑。常用剂量为0.25~1.0g/d，分2~3次口服，疗程3~6个月；不良反应较少，偶有恶心、头晕，有血栓形成病史、凝血功能障碍者禁用，孕妇、哺乳期女性慎用。维生素C+维生素E：两者协同作用，具有抗氧化、抑制黑素合成的效果，可作为辅助治疗药物。维生素C口服剂量为0.2~1.0g/d，维生素E为0.1~0.3g/d，长期服用安全性好。中药调理：根据中医辨证论治，黄褐斑多与肝郁气滞、气血不足、肝肾亏虚等相关，可选用疏肝理气、活血化瘀、补益肝肾的方剂（如逍遥散、桃红四物汤加减），需在专业中医师指导下使用，避免盲目用药。（四）物理治疗物理治疗主要用于稳定期黄褐斑，需在基础治疗及药物治疗的基础上进行，避免单独使用，且需严格控制治疗参数，防止加重炎症反应及色素沉着。光电治疗：

Q开关激光：如Q开关翠绿宝石激光、Q开关Nd:YAG激光，可选择性破坏黑素颗粒，适用于表皮型、混合型黄褐斑；治疗时需采用低能量、多次治疗，避免高能量导致的色素减退或沉着；活动期禁用。强脉冲光（IPL）：可改善皮肤光老化、淡化色素，同时可闭合异常毛细血管，适用于M+V型黄褐斑；需选择合适的波长及能量，避免过度治疗。脉冲染料激光（PDL）：主要用于改善皮损处的血管异常，适用于M+V型黄褐斑，可联合其他光电治疗，增强疗效。化学剥脱术：适用于稳定期表皮型、混合型黄褐斑，通过化学试剂（如果酸、水杨酸）去除表皮角质层，促进黑素排出，同时改善皮肤粗糙。常用果酸浓度为20%~35%，需由专业医生操作，控制剥脱深度；活动期禁用，敏感肌患者慎用。（五）个体化治疗方案示例活动期+表皮型（M型）：基础治疗（防晒+屏障修复）+外用氢醌/壬二酸+口服氨甲环酸+维生素C+维生素E；避免光电及化学剥脱。活动期+混合型（M+V型）：基础治疗+外用壬二酸+甘草酸苷制剂+口服氨甲环酸+抗炎药物；待病情稳定后，再联合光电治疗。稳定期+真皮型：基础治疗+外用维A酸类药物+烟酰胺+口服氨甲环酸+低能量Q开关激光治疗（多次）。敏感肌患者：基础治疗（重点修复皮肤屏障）+外用壬二酸/烟酰胺+口服维生素C+维生素E；避免使用氢醌、维A酸类药物及高强度光电治疗。六、治疗评估及长期管理（一）治疗评估评估时间：每1~2个月评估1次，疗程结束后（3~6个月）进行全面评估。评估指标：主要包括皮损面积缩小率、色素淡化程度（可通过皮肤镜、伍德灯检测辅助评估）、皮肤屏障功能（经皮水分流失、角质层含水量）、患者满意度，同时观察不良反应。疗效判定：

痊愈：皮损完全消退，肤色恢复正常，无色素沉着或减退。显效：皮损面积缩小≥50%，色素明显淡化，无明显不良反应。有效：皮损面积缩小20%~49%