老年人生命质量调查问卷

老年人生命质量调查问卷个人基本信息1.性别[]男[]女2.年龄：______岁3.婚姻状况[]未婚[]已婚[]离异[]丧偶4.文化程度[]小学及以下[]初中[]高中/中专[]大专[]本科及以上5.居住情况[]与配偶居住[]与子女居住[]独居[]居住在养老机构6.职业[]工人[]农民[]公务员[]教师[]企业职员[]自由职业者[]其他（请注明）：______7.经济来源（可多选）[]退休金[]子女赡养[]自己的积蓄[]政府救助[]其他（请注明）：______8.月收入[]1000元以下[]10012000元[]20013000元[]30015000元[]5000元以上健康状况1.您是否患有以下慢性疾病（可多选）[]高血压[]糖尿病[]冠心病[]脑血管疾病[]慢性阻塞性肺疾病[]关节炎[]其他（请注明）：______2.您目前的身体活动能力如何[]完全自理，能进行正常的日常活动[]基本自理，但某些活动需要一定帮助[]部分自理，需要他人协助完成较多活动[]完全不能自理，需他人完全照顾3.您是否有定期进行体检的习惯[]是，每年至少一次[]是，每两年一次[]否4.您对自己目前的健康状况满意吗[]非常满意[]满意[]一般[]不满意[]非常不满意5.在过去一个月内，您是否因为健康问题而影响了正常的社交活动[]是[]否生活环境1.您居住的房屋类型是[]平房[]公寓[]别墅[]其他（请注明）：______2.您居住的小区周边配套设施是否完善[]非常完善，有超市、医院、公园等[]比较完善，有部分基本配套设施[]一般，配套设施较少[]不完善，缺乏必要的配套设施3.您居住的环境噪音情况如何[]非常安静[]比较安静[]一般，有一定噪音[]噪音较大，影响生活4.您所在的社区是否经常组织适合老年人的活动[]是，经常组织[]偶尔组织[]几乎不组织[]不清楚5.您对自己目前的居住环境满意吗[]非常满意[]满意[]一般[]不满意[]非常不满意心理健康1.您是否经常感到孤独[]是，经常感到孤独[]偶尔感到孤独[]很少感到孤独[]从不感到孤独2.您是否容易出现焦虑或抑郁情绪[]是，经常出现[]偶尔出现[]很少出现[]从不出现3.您对自己的生活是否有信心[]非常有信心[]有信心[]一般[]信心不足[]完全没有信心4.当您遇到困难时，是否有可以倾诉的对象[]有，家人或朋友[]有，社区工作人员或志愿者[]没有5.您是否参加过心理健康方面的讲座或咨询[]是[]否社会参与1.您是否参加过社区组织的志愿者活动[]是[]否2.您是否加入了老年社团或兴趣小组[]是[]否3.如果有，您参加的社团或兴趣小组是（可多选）[]书法绘画小组[]音乐舞蹈小组[]棋牌小组[]体育健身小组[]其他（请注明）：______4.您是否经常与朋友或邻居交往[]是，经常交往[]偶尔交往[]很少交往[]几乎不交往5.您认为社会对老年人的关注度如何[]非常高[]比较高[]一般[]较低[]非常低医疗服务1.您居住地附近是否有方便的医疗机构[]是，步行15分钟内可达[]是，乘车可较快到达[]否2.您对目前就医的便利性是否满意[]非常满意[]满意[]一般[]不满意[]非常不满意3.您在就医过程中是否遇到过排队时间过长的问题[]是，经常遇到[]偶尔遇到[]很少遇到[]从未遇到4.您是否了解社区的家庭医生签约服务[]是，已经签约[]是，了解但未签约[]否，不了解5.您认为目前的医疗费用负担是否沉重[]非常沉重[]比较沉重[]一般[]较轻[]非常轻休闲娱乐1.您平时的休闲娱乐方式主要有哪些（可多选）[]看电视[]听广播[]读书看报[]下棋打牌[]散步[]参加文体活动[]其他（请注明）：______2.您是否有自己特别喜欢的休闲娱乐活动[]是[]否3.如果有，您最喜欢的休闲娱乐活动是：______4.您是否有足够的时间进行休闲娱乐活动[]是[]否5.您对目前的休闲娱乐生活满意吗[]非常满意[]满意[]一般[]不满意[]非常不满意饮食营养1.您每天的饮食是否规律[]非常规律[]比较规律[]一般[]不太规律[]非常不规律2.您的饮食结构是否合理[]非常合理，荤素搭配均衡[]比较合理，以清淡为主[]一般，有一定的营养搭配[]不太合理，偏荤或偏素[]非常不合理，营养严重不均衡3.您是否了解合理饮食的知识[]非常了解[]比较了解[]一般了解[]了解较少[]几乎不了解4.您是否会根据自己的身体状况调整饮食[]是[]否5.您对自己目前的饮食状况满意吗[]非常满意[]满意[]一般[]不满意[]非常不满意家庭关系1.您与子女的关系如何[]非常融洽，经常沟通交流[]比较融洽，偶尔沟通[]一般，关系平淡[]不太融洽，有矛盾[]非常不融洽，关系紧张2.子女是否经常关心您的生活和健康[]是，经常关心[]偶尔关心[]很少关心[]几乎不关心3.您是否与子女一起参与过家庭活动[]是，经常一起参与[]偶尔一起参与[]很少一起参与[]从未一起参与4.您对自己目前的家庭关系满意吗[]非常满意[]满意[]一般[]不满意[]非常不满意对未来生活的期望1.您希望未来的养老方式是[]居家养老，由子女照顾