留守儿童安全感调查问卷

留守儿童安全感调查问卷一、个人基本信息1.您的性别：A.男B.女2.您的年龄：______岁3.您所在的年级：A.小学一年级B.小学二年级C.小学三年级D.小学四年级E.小学五年级F.小学六年级G.初中一年级H.初中二年级I.初中三年级4.您所在的地区：A.城市B.乡镇C.农村5.您父母外出打工的情况：A.父亲外出打工，母亲在家B.母亲外出打工，父亲在家C.父母都外出打工6.您父母外出打工的时间：A.12年B.35年C.5年以上7.您与谁一起生活：A.祖父母B.外祖父母C.其他亲戚D.独自生活二、生活安全感1.您居住的房屋是否安全（如是否有漏水、墙体裂缝等问题）：A.非常安全B.比较安全C.一般D.不太安全E.很不安全2.您在日常生活中是否担心会受到意外伤害（如交通事故、火灾等）：A.从不担心B.偶尔担心C.有时担心D.经常担心E.总是担心3.您所在的居住环境治安状况如何：A.非常好B.比较好C.一般D.比较差E.非常差4.当您生病时，是否能及时得到照顾：A.总是能B.经常能C.有时能D.很少能E.几乎不能5.您是否担心自己的日常生活费用不够：A.从不担心B.偶尔担心C.有时担心D.经常担心E.总是担心三、情感安全感1.您是否经常与父母联系：A.每天都联系B.每周联系23次C.每月联系12次D.很少联系E.几乎不联系2.您觉得父母是否关心您：A.非常关心B.比较关心C.一般D.不太关心E.很不关心3.当您遇到困难或不开心的事情时，是否有人可以倾诉：A.总是有B.经常有C.有时有D.很少有E.几乎没有4.您在学校是否有好朋友：A.有很多好朋友B.有几个好朋友C.只有一个好朋友D.几乎没有好朋友5.您是否觉得自己被身边的人接纳和认可：A.完全被接纳和认可B.大部分被接纳和认可C.一般D.小部分被接纳和认可E.几乎不被接纳和认可四、学习安全感1.您是否有一个安静、舒适的学习环境：A.非常有B.比较有C.一般D.不太有E.很没有2.您是否有足够的学习用品（如课本、文具等）：A.总是有B.经常有C.有时有D.很少有E.几乎没有3.您的老师是否关心您的学习：A.非常关心B.比较关心C.一般D.不太关心E.很不关心4.您在学习上遇到困难时，是否能得到及时的帮助：A.总是能B.经常能C.有时能D.很少能E.几乎不能5.您对自己的学习成绩是否满意：A.非常满意B.比较满意C.一般D.不太满意E.很不满意五、社交安全感1.在学校里，是否有同学欺负您：A.从来没有B.偶尔有C.有时有D.经常有E.总是有2.您是否愿意参加学校或社区组织的社交活动：A.非常愿意B.比较愿意C.一般D.不太愿意E.很不愿意3.当您与同学发生矛盾时，您通常会如何处理：A.主动和解B.等待对方和解C.找老师帮忙D.不理会对方E.以武力解决4.您是否觉得自己在社交场合中能够自信地表达自己：A.完全能够B.大部分能够C.一般D.小部分能够E.几乎不能5.您是否担心自己在社交中被孤立：A.从不担心B.偶尔担心C.有时担心D.经常担心E.总是担心六、心理安全感1.您是否经常感到孤独：A.从不B.偶尔C.有时D.经常E.总是2.您是否容易感到焦虑或紧张：A.从不B.偶尔C.有时D.经常E.总是3.您是否对未来感到担忧：A.从不担忧B.偶尔担忧C.有时担忧D.经常担忧E.总是担忧4.您是否有过自杀或伤害自己的念头：A.从来没有B.偶尔有C.有时有D.经常有E.总是有5.您是否觉得自己有足够的心理承受能力来应对生活中的困难：A.非常有B.比较有C.一般D.不太有E.很没有七、其他方面1.您希望政府或社会为留守儿童提供哪些帮助（可多选）：A.提供更多的学习资源和辅导B.组织更多的关爱活动C.改善居住环境D.加强心理健康咨询和辅导E.提供经济援助F.其他（请注明）____________________2.您对自己未来的期望是什么：A.考上好大学B.找到好工作C.改善家庭经济状况D.为社会做贡献E.其他（请注明）____________________3.您是否有自己的兴趣爱好（如绘画、音乐、体育等）：A.有很多兴趣爱好B.有几个兴趣爱好C.只有一个兴趣爱好D.几乎没有兴趣爱好4.您平时主要通过什么方式来娱乐（可多选）：A.看电视B.玩游戏C.看书D.参加体育活动E.其他（请注明）__________