老年人睡眠障碍调查问卷

老年人睡眠障碍调查问卷个人基本信息1.您的性别：A.男B.女2.您的年龄：A.6065岁B.6670岁C.7175岁D.7680岁E.80岁以上3.您的文化程度：A.小学及以下B.初中C.高中/中专D.大专E.本科及以上4.您的婚姻状况：A.已婚B.未婚C.离异D.丧偶5.您目前的居住情况：A.与配偶同住B.与子女同住C.独居D.入住养老机构6.您的职业（可多选）：A.工人B.农民C.公务员D.教师E.企业职员F.个体经营者G.其他（请注明）__________7.您的经济来源（可多选）：A.退休金B.子女赡养C.政府补贴D.自己的积蓄E.其他（请注明）__________8.您的月收入水平：A.1000元以下B.10012000元C.20013000元D.30014000元E.4000元以上健康状况1.您是否患有以下慢性疾病（可多选）：A.高血压B.糖尿病C.冠心病D.慢性阻塞性肺疾病E.关节炎F.脑血管疾病G.其他（请注明）__________2.您是否正在服用以下药物（可多选）：A.降压药B.降糖药C.安眠药D.抗抑郁药E.其他（请注明）__________3.您是否有吸烟习惯：A.是B.否4.您是否有饮酒习惯：A.是B.否如果是，您每周饮酒的频率：A.每天B.35天/周C.12天/周D.偶尔5.您平时的运动情况：A.每天运动B.每周运动35次C.每周运动12次D.很少运动E.基本不运动6.您是否有定期体检的习惯：A.是B.否睡眠环境1.您卧室的温度通常保持在：A.18℃以下B.1822℃C.2226℃D.26℃以上2.您卧室的湿度通常保持在：A.30%以下B.30%50%C.50%70%D.70%以上3.您卧室的光线情况：A.非常明亮B.比较明亮C.较暗D.非常暗4.您卧室的噪音情况：A.非常嘈杂B.比较嘈杂C.安静D.非常安静5.您的床品舒适度：A.非常舒适B.比较舒适C.一般D.不舒适6.您是否使用辅助睡眠的物品（如香薰、眼罩、耳塞等）：A.是B.否如果是，请注明使用的物品：__________睡眠习惯1.您通常的入睡时间是：A.20:0021:00B.21:0122:00C.22:0123:00D.23:0100:00E.00:00以后2.您通常的起床时间是：A.5:006:00B.6:017:00C.7:018:00D.8:019:00E.9:00以后3.您每天的午睡情况：A.每天午睡B.偶尔午睡C.基本不午睡4.如果您午睡，午睡时间一般为：A.30分钟以内B.3060分钟C.6090分钟D.90分钟以上5.您在睡前是否有以下习惯（可多选）：A.看电视B.玩手机C.阅读D.听音乐E.喝茶或咖啡F.散步G.其他（请注明）__________6.您是否有夜间起床排尿的习惯：A.是B.否如果是，每晚起床次数大约为：A.1次B.2次C.3次D.4次及以上睡眠质量1.您入睡是否困难：A.经常B.偶尔C.很少D.从不2.您在睡眠过程中是否容易醒来：A.经常B.偶尔C.很少D.从不3.您是否多梦：A.经常B.偶尔C.很少D.从不4.您是否有早醒的情况：A.经常B.偶尔C.很少D.从不5.您醒来后是否感觉疲劳：A.经常B.偶尔C.很少D.从不6.您对自己的睡眠质量满意度如何：A.非常满意B.比较满意C.一般D.不满意E.非常不满意心理状态1.您是否经常感到焦虑：A.是B.否如果是，焦虑的主要原因（可多选）：A.健康问题B.经济问题C.家庭关系问题D.社会交往问题E.其他（请注明）__________2.您是否经常感到抑郁：A.是B.否如果是，抑郁的主要原因（可多选）：A.健康问题B.亲友离世C.孤独感D.生活失去目标E.其他（请注明）__________3.您是否有足够的社交活动：A.是B.否4.您是否感觉生活有意义：A.是B.否对睡眠障碍的认知和应对1.您是否了解睡眠障碍的相关知识：A.非常了解B.比较了解C.一般了解D.不太了解E.完全不了解2.如果您出现睡眠问题，您会采取以下哪些措施（可多选）：A.调整生活习惯B.寻求家人或朋友的帮助C.咨询医生D.自行购买安眠药E.其他（请注明）___