困境儿童情绪状况调查问卷

困境儿童情绪状况调查问卷一、个人基本信息1.您的性别：A.男B.女2.您的年龄：______岁3.您所在的地区（省/市/自治区）：______4.您目前就读的学校（若已毕业，请填写最后就读学校）：______5.您所在的年级：A.小学低年级（13年级）B.小学高年级（46年级）C.初中D.高中6.您的家庭类型：A.父母双全B.单亲家庭（父亲或母亲一方抚养）C.隔代抚养（由祖父母或外祖父母抚养）D.其他（请注明）______7.您家庭的经济状况：A.非常困难，基本生活难以保障B.比较困难，生活较为节俭C.一般，能维持基本生活D.较好，生活比较宽裕E.非常好，生活富足二、生活状况1.您平时的居住环境如何？A.非常拥挤、杂乱，居住条件很差B.比较拥挤，居住空间有限C.一般，居住环境基本能满足需求D.比较宽敞、整洁，居住环境较好E.非常舒适，居住条件优越2.您每天的饮食情况如何？A.经常吃不饱，营养严重不足B.偶尔吃不饱，营养摄入不够均衡C.能吃饱，但食物种类单一，营养一般D.饮食比较丰富，营养基本均衡E.饮食非常丰富，营养搭配合理3.您是否有自己独立的学习空间？A.没有，只能在公共区域学习B.有，但空间很小，条件较差C.有，空间基本能满足学习需求D.有，学习空间宽敞、舒适4.您家里是否有电脑、网络等学习资源？A.完全没有B.有电脑，但没有网络C.有网络，但设备较陈旧，上网速度慢D.设备和网络都比较好，能满足学习需求三、情绪体验1.在过去的一周里，您感到开心的频率是：A.几乎每天都开心B.大部分时间开心C.有时开心D.很少开心E.几乎没有开心过2.当您遇到困难时，您通常会有怎样的情绪反应？A.非常焦虑、害怕，觉得自己无法解决B.比较焦虑，但会尝试去解决C.有些担心，但相信自己可以克服D.比较平静，积极寻找解决办法E.完全不担心，轻松应对3.在学校里，您是否会经常感到孤独？A.经常感到孤独，没有朋友可以交流B.有时会感到孤独，朋友较少C.偶尔会感到孤独，但有一些好朋友D.很少感到孤独，有很多朋友陪伴E.从来没有感到过孤独4.您是否会因为自己的家庭状况而感到自卑？A.总是因为家庭状况而感到非常自卑B.经常会因为家庭状况而感到自卑C.有时会因为家庭状况而感到自卑D.很少因为家庭状况而感到自卑E.从来不会因为家庭状况而感到自卑5.当您取得好成绩时，您的情绪是：A.非常兴奋，觉得自己很了不起B.比较开心，但不会过度骄傲C.有一点开心，但觉得还有进步空间D.没什么特别的感觉，觉得这是应该的E.担心别人会嫉妒自己，心情复杂四、情绪表达与调节1.当您感到不开心时，您会选择以下哪种方式来表达自己的情绪？（可多选）A.向家人倾诉B.向朋友倾诉C.写日记D.进行体育活动E.听音乐F.画画G.其他（请注明）______2.您觉得自己在表达情绪方面做得如何？A.非常善于表达自己的情绪，能让别人很好地理解自己B.比较善于表达，能表达出大部分情绪C.一般，有时能表达清楚，有时表达不出来D.不太善于表达，很难让别人理解自己的情绪E.完全不善于表达，总是压抑自己的情绪3.当您情绪不好时，您通常会采取什么方法来调节情绪？（可多选）A.转移注意力，做自己喜欢的事情B.深呼吸，让自己平静下来C.进行自我安慰，鼓励自己D.找个地方大哭一场E.向他人寻求帮助F.其他（请注明）______4.您觉得自己调节情绪的能力如何？A.非常强，能很快从负面情绪中走出来B.比较强，一般能在较短时间内调节好情绪C.一般，需要一些时间才能调节好情绪D.比较弱，很难调节自己的情绪E.非常弱，几乎无法调节自己的情绪五、人际关系1.您和家人的关系如何？A.非常亲密，家人给予我很多关爱和支持B.比较亲密，家人关心我，但沟通不是很多C.一般，偶尔会有矛盾，但能互相理解D.不太好，经常和家人发生冲突E.非常糟糕，和家人几乎没有交流2.您在学校里和同学的关系如何？A.非常好，有很多好朋友，相处很融洽B.比较好，有一些好朋友，偶尔会有小矛盾C.一般，和同学能正常交往，但没有特别要好的朋友D.不太好，和同学经常发生矛盾，关系紧张E.非常糟糕，几乎没有同学愿意和我交往3.您觉得老师对您的态度如何？A.非常关心和爱护我，经常鼓励我B.比较关心，会给予我一定的帮助和指导C.一般，对我没有特别的关注D.不太关心，很少和我交流E.很不友好，经常批评我六、学习压力与情绪1.您觉得目前的学习压力大吗？A.非常大，感觉喘不过气来B.比较大，有些吃力C.一般，能应付得来D.比较小，学习很轻松E.非常小，几乎没有压力2.当学习成绩不理想时，您的情绪是：A.非常沮丧，觉得自己很失败B.比较难过，但会分析原因，努力改进C.有点失落，但不会过于在意D.没什么特别的感觉，觉得下次努力就好E.会感到愤怒，怪自己不够努力3.您是否会因为学习压力而产生焦虑情绪？A.经常会因为学习压力而感到焦虑，影响正常生活和学习B.有时会因为学习压力而感到焦虑，但能自我调节C.偶尔会有一点焦虑，但不影响学习D.很少因为学习压力而感到焦虑E.从来不会因为学习压力而感到焦虑七、社会支持1.您是否接受过社会上的帮助（如慈善机构、志愿者等）？A.经常接受帮助B.偶尔接受帮助C.接受过一次帮助D.从未接受过帮助2.您觉得社会的帮助对您的情绪有什么影响？A.非常有帮助，让我感到温暖和希望B.比较有帮助，缓解了我的一些压力C.有一点帮助，但作用不是很大D.没什么帮助，对我的情绪没有太大影响E.反而让我感到自卑和不舒服3.您希望社会为困境儿童提供哪些方面的帮助？（可多选）A.经济援助B.学习辅导C.心理辅导D.技能培训E.文化娱乐活动F.其他（请注明）______八、未来期望1.您对自己的未来有信心吗？A.非常有信心，相信自己一定能过上好日子B.比较有信心，觉得只要努力就会有好结果C.一般，不确定未来会怎样D.不太有信心，觉得未来很迷茫E.完全没有信心，对未来感到绝望2.您希望未来自己能从事什么职业？A.医生B.教师C.科学