超声实时引导下疑难动静脉内瘘穿刺专家共识解读

超声实时引导下疑难动静脉内瘘穿刺专家共识解读动静脉内瘘是维持性血液透析患者的“生命线”，而疑难动静脉内瘘穿刺是临床血液净化护理中的重点与难点。随着超声技术在临床的普及应用，超声实时引导已成为破解疑难穿刺难题、保护内瘘功能的关键手段。为规范超声实时引导下疑难动静脉内瘘穿刺的临床实践，提升穿刺成功率、降低并发症发生率、延长内瘘使用寿命，国内相关领域专家经多轮德尔菲专家函询、文献检索及临床经验整合，制定了《超声实时引导下疑难动静脉内瘘穿刺专家共识》（以下简称《共识》）。本次解读结合临床实操案例与循证依据，深入拆解《共识》核心要点，为临床医护人员提供可落地的实践指导，推动该项技术的规范化、标准化应用。一、《共识》制定背景与核心意义（一）制定背景维持性血液透析患者需长期依赖动静脉内瘘进行血液透析治疗，而长期反复穿刺、内瘘自身病变（如血管狭窄、硬化、钙化）、患者个体差异（如肥胖、血管走行异常）等因素，导致部分患者出现疑难动静脉内瘘，常规“盲穿”模式穿刺失败率高，易引发血肿、假性动脉瘤、内瘘失功等并发症，不仅增加患者痛苦，还可能中断透析治疗，严重影响患者生存质量。此前，临床缺乏统一的超声实时引导下疑难动静脉内瘘穿刺规范，不同医疗机构、不同医护人员的操作流程、评估标准差异较大，导致技术应用效果参差不齐。基于此，国内护理、超声、血液净化领域专家联合发力，结合国内外相关文献、临床实践经验及3轮德尔菲专家函询结果（应答率均为100%，专家权威系数0.97），制定本《共识》，填补了临床规范空白，为疑难穿刺提供了统一的循证指导。（二）核心意义规范操作流程：明确超声实时引导穿刺的适应症、禁忌症、操作步骤及质量控制要求，避免操作随意性，降低人为失误风险。提升穿刺质量：通过超声可视化优势，精准定位血管、规避风险，提高疑难内瘘一次穿刺成功率，减少反复穿刺对血管的损伤。保护内瘘功能：减少血肿、感染、假性动脉瘤等并发症，延长动静脉内瘘使用寿命，为患者提供长期稳定的透析通路。统一诊疗认知：规范医护人员对疑难动静脉内瘘的评估、干预思路，推动多学科协同（超声科、血液净化科、血管外科），提升整体诊疗水平。二、《共识》核心内容解读（结合临床实操）（一）明确疑难动静脉内瘘的定义与判定标准《共识》首次明确了疑难动静脉内瘘的判定标准，符合以下任意1项即可判定为疑难内瘘，需采用超声实时引导穿刺：血管解剖异常：血管走行弯曲、迂曲，可供穿刺的平直段＜10cm；血管内径＜5mm，或血管距皮肤深度＞6mm，按压后无法清晰触及血管搏动。血管病变：内瘘存在狭窄、硬化、钙化、血栓形成，或反复穿刺后出现血管壁增厚、假性动脉瘤。患者个体因素：肥胖（皮下脂肪层过厚）、肢体水肿、凝血功能异常，或因长期透析导致血管资源耗尽，穿刺难度极高。常规穿刺失败：经验丰富的医护人员采用常规盲穿方法，连续2次及以上穿刺失败，或穿刺后出现明显并发症（如血肿、渗血）。临床案例佐证：68岁维持性透析患者，因内瘘反复修补，左臂肘部仅剩一处穿刺点，另一段血管距表皮超7mm，常规盲穿多次失败，经超声探查判定为疑难内瘘，采用超声实时引导穿刺后一次成功，有效解决了患者“无处可穿”的困境。（二）超声实时引导穿刺的适应症与禁忌症1.适应症除上述疑难动静脉内瘘的判定标准对应的场景外，《共识》明确以下情况也可采用超声实时引导穿刺：新建立的动静脉内瘘（术后4-8周），血管未完全成熟，搏动不明显，穿刺风险高。患者合并血小板减少、凝血功能障碍等疾病，穿刺后易出现出血、血肿，需精准穿刺减少血管损伤。高位动静脉内瘘（如肘部、上臂），血管位置深、走行复杂，常规穿刺难度大。2.禁忌症《共识》明确以下情况禁止采用超声实时引导穿刺，避免引发严重并发症：内瘘局部存在急性感染、蜂窝织炎，或皮肤破溃、渗脓，穿刺可能导致感染扩散。内瘘血管存在严重血栓形成、完全闭塞，无血流信号，无法满足透析血流量需求。患者存在严重出血倾向（如凝血功能障碍未控制、活动性出血），或正在使用抗凝药物且无法暂停。超声探查无法清晰显示血管结构、血流信号，无法精准定位穿刺点。（三）超声设备选择与操作前准备1.超声设备选择《共识》推荐选用高频线阵探头（频率7.5-12MHz），该探头分辨率高，可清晰显示血管壁、管腔内径、血流信号及针尖位置，适合浅表血管探查；对于位置较深（＞6mm）的血管，可选用5-7.5MHz探头，兼顾穿透性与分辨率。同时，超声设备需具备实时成像、血流监测功能，确保穿刺过程中可动态观察针尖行进轨迹。2.操作前准备（核心环节）患者评估：详细询问患者病史、内瘘建立时间、既往穿刺情况及并发症史；采用超声全面评估内瘘血管，记录血管内径、走行、深度、血流速度，明确有无狭窄、钙化、血栓等病变，标记最佳穿刺点。人员准备：操作医师需具备超声操作资质及动静脉内瘘穿刺经验，熟悉超声设备操作及《共识》规范；操作前需洗手、戴无菌手套、穿无菌衣，严格执行无菌操作原则。物品准备：准备超声设备、无菌探头套、穿刺针（根据血管内径选择，常规选用16G或17G内瘘针）、无菌生理盐水、止血带、无菌敷料等，确保物品无菌、完好。患者准备：协助患者取舒适体位，暴露内瘘肢体，避免肢体受压影响血流；向患者讲解操作流程、注意事项，缓解患者紧张情绪，取得配合。（四）超声实时引导穿刺的标准化操作流程（《共识》重点）《共识》明确了超声实时引导穿刺的6个核心步骤，规范操作细节，确保穿刺精准、安全：定位与标记：超声探头涂抹耦合剂，套无菌探头套，在拟穿刺区域缓慢移动探头，清晰显示血管横截面及纵截面，观察血管走行、深度及血流信号，确定穿刺点（优先选择血管平直、管腔通畅、距皮肤较浅的部位），用无菌标记笔标记穿刺点及进针方向。消毒与铺巾：以穿刺点为中心，用碘伏进行皮肤消毒，消毒范围直径≥15cm，待碘伏干燥后，铺无菌治疗巾，确保穿刺区域处于无菌环境。麻醉（可选）：对于疼痛敏感患者，可在穿刺点及进针路径皮下注射2%利多卡因（0.5-1ml），避免麻醉药物注入血管内，减轻穿刺疼痛。实时引导穿刺：超声探头固定在穿刺点上方，保持清晰显示血管纵截面，助手协助扎止血带（松紧适度，以能触及血管搏动为宜）；操作医师手持穿刺针，沿探头引导方向，与皮肤呈15°-30°角进针，在超声屏幕上实时观察针尖位置，缓慢推进，避免针尖偏离血管方向。回血确认与固定：当针尖进入血管后，可见明显回血，超声屏幕上可显示针尖位于血管管腔内，缓慢松开止血带，确认血流量满足透析需求（≥200ml/min）后，用无菌敷料固定穿刺针，连接透析管路，开始透析治疗。操作后记录：详细记录穿刺时间、穿刺部位、血管情况、穿刺次数、有无并发症等，建立内瘘穿刺档案，为后续穿刺提供参考。关键提醒：穿刺过程中，超声探头需始终保持与穿刺针同步移动，实时监测针尖位置，避免误穿血管后壁、周围神经或血管分支，减少血肿、神经损伤等并发症。（五）并发症的预防与处理（《共识》重点强调）超声实时引导穿刺可显著降低并发症发生率，但《共识》仍明确了常见并发症的预防措施与应急处理方法，重点关注以下4类并发症：血肿：预防核心是精准穿刺，避免反复穿刺；穿刺后按压穿刺点5-10分钟（力度适中，避免按压过紧影响内瘘血流），按压后用无菌敷料加压固定。若出现血肿，立即停止穿刺，持续加压按压15-20分钟，必要时用冰袋冷敷（每次15分钟），避免热敷，监测血肿变化，若血肿持续增大，需及时就医处理。假性动脉瘤：多因反复穿刺、针尖损伤血管壁导致，预防重点是规范穿刺操作，避免同一部位反复穿刺，采用绳梯法或扣眼法穿刺，轮换穿刺点。若出现假性动脉瘤，需减少该部位穿刺，超声监测动脉瘤大小，避免压迫动脉瘤，必要时请血管外科会诊，评估是否需要手术治疗。感染：严格执行无菌操作，穿刺前彻底消毒皮肤，穿刺后保持穿刺部位清洁干燥，避免沾水。若出现局部红肿、疼痛、渗脓等感染迹象，立即拔除穿刺针，局部用碘伏消毒，遵医嘱使用抗生素治疗，密切监测感染进展。血管狭窄/闭塞：穿刺过程中避免暴力进针，减少血管内膜损伤；定期用超声监测内瘘血管情况，及时发现血管狭窄，早期干预（如球囊扩张），避免血管闭塞。（六）特殊人群的穿刺要点《共识》针对不同特殊人群的特点，制定了个性化穿刺策略，确保穿刺安全有效：肥胖患者：选用穿透性较强的5-7.5MHz探头，仔细探查血管位置，标记穿刺点后，适当增加进针角度（25°-30°），避免因皮下脂肪过厚导致针尖偏离血管。凝血功能异常患者：穿刺前评估凝血功能，必要时暂停抗凝药物；穿刺时选用较细的穿刺针，精准穿刺，减少血管损伤；穿刺后延长按压时间（10-15分钟），加压固定，密切监测穿刺部位有无出血、血肿。新内瘘患者：穿刺前用超声评估内瘘成熟度，选择血管壁较厚、血流充足的部位穿刺，进针力度轻柔，避免损伤未成熟的血管壁，穿刺后密切观察内瘘有无渗血、肿胀。高位内瘘患者：采用超声纵截面引导，清晰显示血管走行，调整进针角度与深度，避免误穿深部血管或神经，穿刺后加强固定，防止穿刺针脱出。三、《共识》临床应用要点与实践建议（一）强化人员培训与资质管理《共识》强调，超声实时引导穿刺操作人员需经过系统培训，掌握超声设备操作、血管评估、穿刺技巧及并发症处理方法，考核合格后方可独立操作。医疗机构应定期组织医护人员学习《共识》内容，开展实操培训、案例讨论，提升操作人员的专业能力；同时，建立资质管理制度，定期考核，确保操作规范性。（二）建立内瘘全程管理体系结合《共识》要求，医疗机构应建立动静脉内瘘全程管理体系，包括内瘘建立后的超声评估、穿刺档案建立、定期随访监测等。对于疑难内瘘患者，成立血管通路小组，由超声科、血液净化科、血管外科医护人员协同评估，制定个性化穿刺方案；定期用超声监测内瘘血管情况，早发现、早干预血管病变，延长内瘘使用寿命。（三）优化穿刺技术组合应用临床实践中，可结合《共识》要求，将超声实时引导与扣眼穿刺、绳梯穿刺等技术结合应用。例如，对于血管条件极差的患者，采用超声实时引导建立扣眼穿刺隧道，由固定护士以一致的穿刺点、角度和深度，经8-12次锐针穿刺建立皮下隧道，后续改用钝针沿隧道平滑进入血管，极大减少重复穿刺对血管的伤害，提升穿刺成功率。（四）注重患者健康宣教医护人员应向患者及家属讲解疑难动静脉内瘘的护理要点、超声引导穿刺的优势及注意事项，指导患者日常保护内瘘，避免内瘘受压、碰撞，定期自我检查内瘘搏动情况；同时，鼓励患者主动配合穿刺操作，缓解紧张情绪，提高治疗依从性。四、《共识》解读总结与展望本次《超声实时引导下疑难动静脉内瘘穿刺专家共识》的制定与发布，为临床疑难动静脉内瘘穿刺提供了统一、规范的循证指导，核心亮点在于明确了疑难内瘘的判定标准、标准化操作流程及并发症防控要点，强调了超声可视化技术在保护内瘘、提升穿刺质量中的核心作用，解决了临床实操中“无规范可依、操作不统一”的难题。临床应用中，医护人员需严格遵循