安全生产记录台账汇编

安全生产记录台账汇编［借鉴］

事故名称

事故日期：事故地点：调查时间：事故编号：

事件描述（包含伤害/财产缺失/环境污染）：种类（打Y或者x）

口未遂事故

□轻微事故

口通常事故

口上报事故

口急救人身伤害

口火灾/爆炸

口设备事故

应急措施（当事人姓名与行为/医疗保险项目/公众保护措施等）：

事故原因：

事故缺失（直接的与间接的）：

调查小构成员：

防止事件再次发生的纠止措施责任人目标日期完成日期

编制：批准：

日期：

事故台帐

年度

序

部门发生日期事故类别发生事故概况“四不放过”处理结果备注

号

编制:

事故“四不放过”处理记录

部门发生时间事故类别

事故简述

事故原因

责任人及责任

责任人处理

防范措施

有关人员教育

年度员工培训计划

序号培训要紧内容培训方式培训对象计划培训时间备注

员工三级安全教育卡

姓名出生年月性别健康状况

从何处来入厂时间工种学历

培训教育内容：

厂级

教育时间：从一年—月—日至一年—月—日共—学时，考试成绩：______

受教育者签字：_________________教育负责人签字：_______________

培训教育内容：

车间级

教育时间：从—年_月_日至—年_月_日共—学时，考试成绩：______

受教育者签字：_________________教育负责人签字：________________

培训教育内容：

班组级

教育时间：从—年_月_日至—年_月_日共一学时，考试成绩：______

受教育者签字：__________________教育负责人签字：________________

受教育者

个人意见

受教育者签字：_______________年—月―日

教育主管

部门意见

主管部门领导签字：_______________年—月―日

安全培训教育记录表

时间：受培训人员

培训题目

地点：培训方式

参

加

培

UII

人

员

签

到

（共______人）

培

训

内

容

记

录

记录人：

效果

评价

培训考核方式：

注：培训内容应注明所用学时

员工培训档案表

员工姓名性别出生年月

冈UU>位学历职称

培训日期参加培训内容学时主办单位考核成为

安全管理人员培训教育台帐

序号姓名职务/岗位发证机关证件编号首次取得时间第一次复审第二次复审第三次复审备注

安全生产会议记录

会议名称会议时间

主持人记录人会议地点

与会单位

及人员

要紧内容

召集人签字

安全生产会议签到表

会议名称

会议时间会议地点

姓名部门职务联系电话

管理制度评审表

评审日期地点主持人

评审目的:

评审根据:

评审范围:

参加评审部门、人员:

管理评审会议要紧内容:

评审综述:

总经理决策:

管理评审结论:

管理制度修订审批表

文件名称原版本号

文件编号现版本号

归口部门经办人

更换方式

更换内容：（可附页）

发放范围：

会签：

审核意见:批准意见:

部门负责人:主管领导:

日期：日期：

文件发放记录

文件名称

文件编号版本号

受控号收文部门或者人员份数签收收文日期备注

自评计划

共2页第1页

名称联系

受考评方电

地址传真

:工

考评类型■目评口第_次抽查□升圾考评口扩大考评范围

考评目的确认安全标准化工作是否符合《危险化学品从业单位安全标准化通用规范》要求，并确认其有效性。

考评范围生产经营与服务活动及现场

■危险化学品从业单位安全标准化规范■适用于受考评方的法律法规及有关要求■受考评方的安全标准化

考评准则

文件

考评组长考评员专家

考评分组

考评日期年_______月________n至___________年_________月______日共________天。

计划确认

工作语言■汉语口英语口其它

保密要求

考评计划

共2页第2页

涉及要素

日期/时间组别部门/活动

5.15.25.35.45.55.65.75.85.95.10

制表:审批:日期:

自评检查表

总页/第页

自评员被自评单位时间

要素号考核内容方法考核结果记录判定

安全标准化不符合项报告

第份/共份

受考评方名称

受考评部门考评日期年月曰

考评组长考评员技术专家

不符合事

实描述

不符合项类别：口管理口现场口否决项

上述发现不符合：

不符合项

现场确认

上述发现是否属实：口是口否

受考评方代表（签字）：年月日

□分析原因口采取纠正措施口采取预防措施

不符合项

对上述不符合项整改有效性验证：口考评组到现场验证

整改要求

口考评组异地验证

考评组意见：

原因分析是否准确□是口否，指出不准确之处：

不符合项纠正措施是否有效口是口否，证据：

验证结论整改是否有效口是口否，证据：

验证人（签字）:年月日

安全标准化不符合项报告（续）

不符合项分析整改表（受考评方填写）

第份/共份

不符合原因分析：

签名：年月日

采取整改措施：

签名：年月H

采取预防措施：

签名：年月日

受考评方负责人意见：

签名：年月H

证据资料共份页

适用安全生产法律法规及其他要求清单

序号法律法规及其他要求名称施行日期颁布部门法规/标准编号有关条款说明适用部门

法律法规符合性评价表

序号法规及标准评价根据条款符合性评价有关方符合性情况评价时间

作业活动清单

序号作业时间作业地点作业内容作业人业务汇报人作业注意事项

部门:填写人员:时间:

工作危害分析表(JHA)

部门：工作岗位：工作任务：分折人：分析日期：

危害或者潜在事件以往发生频率及现有安全操纵措施

序建议改进

工作步骤(作业环境、人、要案后果LSR

号偏差发员工胜安全措施

物、管理)管理措施

生频率任程度措施

要紧设备清单

电机功率

序号设备名称型号规格材质单位数量制造厂家备注

KW/台

安全检直分析表（SCL）

部门区域设备名称及编号日期年月日

分析人员：审核人：

以往发生频率及安全操纵措施

序检查建议改进

标准产生偏走的要紧后果发生胜任程度/安全LSR

号项目管理措施安全措施

频率设备现状设施

中等、重大及不可容许风险操纵清单（EIS）

风险降低前风险降低后

序活动点、中等、重大及不主管严重性可能性剩余风险

严重可能风险操纵措施

号工序、部位可容许危险源部门

性S性L值DSLD等级

承包商调查评价表

部门:

承包商名称

承包商提供服务名称

承包商联系人

地址、电话

1、承包条件：

2、承包商能力：

口具有营业执照匚具有有关资质口具有质量体系认证证书

其他：

3、信誉、服务情况或者以往服务情况：

口良好口通常口差

4、询价情况：

口适中口较高口较低

调查初步意见：口合格口基本合格□不合格

调查人意见:分管领导意见:

签名:日期:签名:日期:

合格承包商名录

年度NO

序号承包商名称承包商提供服务名称资质情况联系人联系电话评价结果

填写人:批准人:日期:

供应商调查评价表

部门:

供应商名称

供应商产品名称

供应商联系人

地址、电话

1、生产供货能力或者外包条件：

2、产品质量保证能力：

口具有营业执照口具有产品检测报告口具有质量体系认证证书

其他：

3、信誉、服务情况或者以往供货情况：

口良好口通常口差

4、询价情况：

口适中口较高口较低

调查初步意见：口合格口基本合格□不合格

调查人意见：分管领导审批意见：

签名:日期:签名:日期:

・合格供应商名录

年NO

供应商单位供应商

序号规格型号联系人联系电话评价结果

名称产品名称

批准人：填写人：日期：

变更申请表

变更名称部门

申请人姓名日期

变更说明及其技术抵.据：

风险分析情况：

基层领导意见：

签字：日期：

审批部门意见：

签字：日期：

主管领导签字：

签字：日期：

变更验收表

验收变更的项目变更所在部门

组织验收部门日期

姓名所属部门职务

验收构成员

验收意见（附验收报告）:

验收负责人签字:

主管部门/领导审查意见

签字:

企业安全费用提取、使用、结余表

企业名称（盖章）：年月

项口金额（万元）

—-年初结余

本年提取

-1本年支出

1

2

3

4

5

6

四年末结余

提取基数（年度实际销售收入）

按规定提取金额

提取标准

注：年初结余+本年提取一本年支出二年末结余；

提取基数X提取标注=本年提取；

提取标准按照《高危行业企业安全生产费用财务管理暂行办法》执行。

财务主管人（签字）：要紧负责人（签字）：

安全费用使用台账

________年—月NO.

序号项目费用（万元）使用时间备注

合计

安全活动记录

部门时间

班组记录人地点

参加人员

（签字）

（可另附页）

要紧内容

参加领导安全管理人员检查

（签字）（签字）

特种设备台帐

单位注册使用下次目前

设备名称规格型号检验日期安装位置数量

内箭编号登记日期登记证编号检验H期使用状态

编制:年月F1

设备、设施安全检查表

序号时间设备名称存在问题检查人整改措施整改人熨查人备注

危险化学品档案

原辅料、产品、中间产品（生产、使用单位）

栏号12345678910

化学品储存

是否刷毒危规生产生产能力最大储量

序号CAS号UN号地点登记号

化学品号地点（吨）/年（吨）

商品名化学名俗名

氯氨菊

1氯品菊酯52315-07-82588否619012005320112375612180

的

2氯菊酯二氯苯醍菊酯52645-53-12902否61901502.5320112375612177

危险化学品档案

储存的危险化学品（储存单位）

栏号123456789

化学品

是否剧毒危规储存最大储M

序号CAS号UN号包装方式登记号

化学品号地点（吨）

商品名化学名俗名

氯箱菊

1氯制菊酯52315-07-82588否619045320112375612180

酯

2氯菊醋二氯笨酸菊酯52645-53-12902否619012.5320112375612177

危险化学品档案

经营的危险化学品（经营单位）

栏号12345678910

化学品

是否剧毒危规储存最大储量

序号CAS号UN号包装方式经苜地点登记号

化学品号地点（吨）

商品名化学名俗名

氯制菊

1筑制菊雷52315-07-82588否619045320112375612180

能

2氯菊酯二氯苯靛菊酯52615-53-12902否619042.5320112375612177

特种作业人员台账

首次取得第一次第二次第三次

序号姓名工种发证机关证件编号备注

时间熨审夏审划审

安全检查记录表

第页/页

检查类别检查日期

组织部门检查组长

序号检查中发现的问题及隐患责任部门/人员

检查构成员

（签字）

记录人时间

注：检查类别填写综合性检查、专业性检查、季节性检查、节假日检查、日常检查等。

隐患整改通知单

序费用计划完成实际完成

部门隐患名称整改措施责任人验收人备注

号万元时间时间

编制:批准:年月日

隐患治理台帐

年月

费用（万元）完成时间隐患治理

序号部门隐患名称隐患等级资金来源项目负贡人备注

计划实际计划实际后的评估

编制:年月日

安全标识一览表

序号标志名称规格型号数量安装位置备注

编制:年月日

安全设施登记、保护保养及检测台帐

安全设施安全设施检验检测下次检验检测目前

序号规格型号数量生产单位安装位置类别

名称编号检查日期检查日期使用状态

编制:年月日

监视测量设备台帐

序号设备名称型号规格测量范围精度校准日期数量备注

编制:年月日

安全奖惩台帐

年度NO.

被奖惩部门或者个

时间要紧先逃事迹或者存在问题奖惩意见奖惩情况审批人备注

人

记录人:

动火作业许可证

（级）第联

记录编号申请单位申请人

用火装置、设

施部位及内容

特殊工种类别

用火人

及编号

监火人监火人员工种

采样检测时间采样点分析结果分析人

用火时间年月日时分至年月日时分

序号用火要紧安全措施确认人签字

1用火设备内部构件清理十在，蒸汽吹扫或者水洗合格，达到用火条件

2断开与用火设备相连接的所有管线，加盲板（）块

用火点周围（最小半径15米）的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，

3

并己采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离。

4罐区内用火点同一围堰内与防火间距内的油罐不得进行脱水作业

5高处作业应采取防火花飞溅措施

6清除用火点周围易燃物

7电焊回路线应接在焊件上，把线不得穿过下水井或者与其他设备搭接

8乙块气瓶（禁止卧放）、氧气瓶与火源间的距离不得少于10米

9现场配备消防蒸汽带（）根，灭火器（）台，铁锹（）把，石棉布（）块

10其他安全措施：

危险、有害因素识别：

申请用火基层单位意见：生产有关单位意见：安全部门意见：领导审扣匕意见：

年月曰年月曰年月曰年月日

完工验收年月日时分签名

进入受限空间作业许可证

第联

编号施工单位

所属单位设施名称

原有介质要紧危险因素

作业内容填写人

作业人

监护人

分析项目氧含量可燃气分析人

采样

分

析

数

据分析结果采样时间

开工时间年月日时分

序号要紧安全措施确认人签名

1作业前对进入受限空间危险性进行分析

所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，并落实拆

2

装盲板责任人

3设备通过置换、吹扫、蒸煮

设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时使用强制通风或

4

者佩戴空气呼吸器，但设备内缺氧时，严禁用通氧气的方法补充氧。

有关设备进行处理，带搅拌机的设备应切断电源，挂“禁止合闸”标志牌，

5

设专人监护。

6检查受限空间内部，具备作业条件，清罐时应用防爆工具

7检查受限空间进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物

8盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间，应分析可燃、有毒有害气体含量

9作业人员清晰受限空间内存在的其他危害因素，如内部附件、集渣坑等

10作业监护措施：消防器材（）、救生绳（）、气防装备（）

11其他补充措施

危害

识别

施工作业负责人意见基层单位现场负责人意见基层单位领导审批意见领导审批意见

年月曰年月曰年月曰年月日

完工验收：年月日时分签名：

临时用电作业许可证

第联

编号申请作业单位

工程名称施工单位

施工地点用电设备及功率

电源接入点工作电压

临时用电人电工证号

临时用电时间从年月口时分至年月日时分

序号主要安全措施确认人签名

1安装临时线路人员持有电工作业操作证

2在防爆场所使用的临时电源、电气元件与线路达到相应的防爆等级要求

3临时用电的单相与混用线路使用五线制

4临时用电线路架空高度在装置内不低于2.5米，道路不低于5米

5临时用电线路架空进线不得使用裸线，不得在树上或者脚手架上架设

6暗管埋设及地下电缆线路设有“走向标志”与安全标志，电缆埋深大于0.7米

7现场临时用电配电盘、箱应有防雨措施

8临时用电设施安有漏电保护器，移动工具、手持工具应一机一闸一保护

9用电设备、线路容量、负荷符合要求

其他补充安全措施

10

危险、有害因素识别：

临时用电单位意见主管部门意见供电执行单位意见

年月日年月曰年月曰

完工验收：年月日时分签名：

破土作业许可证

第联

编号施工单位

建设单位施工地点

电源接入点工作电压

作业内容填写人

作业人

开工时间年月日时分

序号主要安全措施确认人签名

1电力电缆已确认，保护措施已落实

2电信电缆已确认，保护措施已落实

3地下供排水管线、工艺管线已确认，保护措施已落实

4已按施工方案图划线施工

5作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯己按要求设置

6已进行放坡处理与固壁支撑

7道路施工作业已报：交通、消防、调度、安全监督管理部门

8人员进出口与撤离保护措施已落实：A梯子；B修坡道

9备有可燃气体检测仪、有毒介质检测仪

10作业现场夜间有充足照明：A普通灯；B防焊灯

113作业人员