VV-ECMO在重症PJP患者中的应用

VV-ECMO在重症PJP患者中的应用

01、重症PJP治疗现状

耶氏肺抱子菌(Pneumocystisjiroveci,PJ)是一种机会性

感染致病原，其所致感染的主要表现形式即为耶氏肺泡子菌肺炎

(Pneumocystisjirovecipneumonia,PJP),PJP多见于免疫

受损的宿主，包括HIV相关及非HIV相关的免疫受损。目前HIV

相关PJP的病死率为9.7%〜16.9%,非HIV相关PJP的病死率更

高，可达3096〜60%[1]。PJP患者的主要临床表现为发热、咳嗽、

呼吸困难，重症患者可快速进展为ARDS。此类患者可以表现为较

强的呼吸驱动，需要较高的呼吸机参数设置，而这两种因素又可

以增加自发性气胸、纵隔气肿及皮下气肿的发生率。一旦重症PJP

患者出现气胸、纵隔气肿，预后不甚理想。对于接受常规治疗(包

括有创机械通气、俯卧位、肺复张)后仍然存在顽固性低氧的重

症PJP患者，ECMO可能是最后的一种治疗选择。目前关于ECM0

在此类患者中应用的文献多为个案或病例系列报道。

02、我院ECM0治疗重症PJP的情况

1.基本情况

通过我院病例系统检索到2017—2022年共计15例PJP患者

接受了VV-ECM0治疗，平均年龄为53(45〜62)岁，男性10例，

女性5例0

2.基础疾病情况

15例患者均存在不同程度的免疫受损，其中自身免疫性疾病

7例，血液病5例，实体器官移植2例，小细胞肺癌+放射性肺炎

1例。3.患者ECMO治疗前的情况15例患者在VV-ECMO治疗前的

氧合指数均较低，APACHEII评分和SOFA评分均较高；其中有13

例患者在使用ECMO前就出现了休克状态，需要去甲肾上腺素维持

血压；有偿通气时间约为2天，其中有2例患者在入院5〜6小时

即建立了VV-ECM0,因入院后快速出现了气胸、严重低氧和二氧

化碳潴留，没有条件进行俯卧位通气，其中1例患者还出现了心

脏骤停，心肺复苏后即刻启动了VV-ECMO治疗；6例患者在ECMO

前出现了气胸和纵隔气肿。

4.患者ECMO治疗结局

15例患者经过ECMO治疗后的结局如下表所示。

5.死亡原因分析15例患者中有9例死亡，其中4例患者的

死亡原因是撤机后继发院内感染，包括VAP和血流感染，最终出

现感染性休克、多器官功能衰竭。2例患者在接受ECMO治疗过程

中出现了致命性大出血，其中1例为脑出血，另外1例为消化道

出血，这2例患者的肪部情况在ECMO治疗过程中逐渐改善，但在

将要达到撤机标准时b现大出血。另有3例患者经ECMO治疗后,

肺部病变持续恶化，最终家属放弃治疗。6.气胸/纵隔气肿等发

生情况有6例患者出现气胸和纵隔气肿，此类患者预后特别差，

最终有5例死亡，其中包括2例血管炎累及肺，1例皮肌炎累及

肺，1例放射性肺炎。7.其他EQI0相关并发症其他ECMO相关的

出血并发症还包括4例穿刺点出血，需要重新缝合加固已经移动

的管路来止血，还有1例患者出现大量鼻咽部出血，在耳鼻喉科

医生的协助处理下有效止血。8.院内感染情况

15例患者中有3例在启动ECMO前在支气管肺泡灌洗液（BALF）

中就已经培养出了多宣耐药鲍曼不动杆菌，另外，包括这3例患

者在内的12例患者在ECMO运转12天内出现了耐碳青霉烯类肺炎

克雷伯菌（CRKB,5人次）和耐碳青霉烯类的鲍曼不动杆菌（CRAB,

7人次）感染；有4例患者血培养阳性，均在ECMO运转15天后

出现。由此可见，院内感染情况不容忽视。

03、我院ECMO治疗重症PJP的病例介绍

病例155岁男性患者，确诊局限期小细胞肺癌，半年时间内

行化疗+免疫治疗+局部放疗。患者最后一次肿瘤评估达到了完全

缓解。但患者在最后一次放疗后出现了放射性肺炎，遂予口服甲

泼尼龙治疗1月余，但未予复方磺胺甲嗯哇预防PJP,之后患者

因“咳嗽7天、呼吸困难2天”于2020年7月2日转入RICU。

BALF及外周血NGS均提示PJ。7月4日行有创通气，当天晚上行

俯卧位通气。但患者氧合持续恶化，7月7日转中心ICU建立

VV-ECMOo6月28日（起病初期）胸部CT可见右肺靠近中心处出

现磨玻璃影，左肺病变相对较少；7月7E迅速出现双肺弥漫性

磨玻璃影，随后肺部病变逐渐加重，出现大量实变，氧合无法改

善。在治疗50余天后，患者肺部病变始终无改善，后家属放弃治

疗出院。

病例244岁男性患者，确诊获得性血友病3个月，长期口服

甲泼尼龙治疗，未预防性口服复方磺胺甲噂嗖。因“发热、咳嗽

5天,呼吸困难3天”于2022年7月2日转入RTCUoBALF及外

周血NGS均提示PJ,7月2日行有创通气，7月2-5日行俯卧位

通气及肺复张，7月2日俯卧位后行肺复张1次。治疗后，患者

氧合持续恶化，7月6日在RICU建立VV-ECM0。经过治疗，患者

在7月24日撤除ECM0,7月29日撤除有创呼吸机，8月6日出

院。出院后门诊复查，肺部弥漫性磨玻璃影吸收良好。

04、国内外ECM0治疗重症PJP现状

查阅文献发现,大部分文献都是CaseReport和CaseSeries,

共有85例PJP患者接受了VV-ECM0治疗，其中48例为HIV患者，

37例为非HIV免疫受损患者。在HIV患者中，35例成功撤除ECM0,

最终有33例（68.796）患者存活。在非HIV患者中，有19例成功

撤除ECM0,16例（44%）存活。

为何HIV患者预后优干非HIV免疫受损患者？文献也对这一

问题进行了分析。①需要启动ECM0的原因不同：很大一部分HIV

患者在抗HIV和抗PJ治疗后，出现了免疫重建炎症综合征，进而

导致全身炎症反应综合征及ARDS,需要ECM0治疗；②对糖皮质

激素治疗反应不同：糖皮质激素对HIV患者免疫重建炎症综合征

的治疗效果非常好，但非HIV免疫受损患者出现重症PJP后，对

糖皮质激素治疗的反应不确切。③免疫重建的难易程度不同：HIV

患者免疫受损是因HIV感染，经过抗病毒治疗后，这部分患者免

疫重建相对比较容易。但对于非HIV免疫受损患者，由于免疫抑

制剂等药物使用，其免疫重建比较困难，也会影响预后。

河南省人民医院10例肾移植患者因PJP导致重度ARDS接受

ECMO治疗，其中8例存活［4］。分析这些患者ECMO治疗效果较好

的可能原因如下：①患者相对年轻；②患者无基础肺病变；③治

疗团队ECMO经验丰富。

05、ECMO治疗重症PJP的前沿

VV-ECMO治疗重症PJP最大的难题是院内感染，是否有其他

方法可以改善，清醒ECMO是否可行？文献报道，有12例重症PJP

患者接受清醒ECMO,其中4例先撤除有创呼吸机，然后再撤除ECMO；

另外有8例患者在未行有创通气时启动ECMO,其中6例在ECMO

治疗过程中进行了气管插管有创通气［3］。作者也总结了16例患

者的临床资料，其中6例行清醒ECMO,10例未行清醒ECMO,即

使这些接受清醒ECMO的患者后续需要插管，他们的预后依然显著

优于未接受清醒ECMO的患者。所以，严谨仔细地筛选患者，清醒

ECMO能够改善其预后。部分患者ECMO长期运转，不能撤机，此

类患者是否考虑肺移植？目前文献并没有相关报道，而且不推荐

进行肺移植。上述我院15例患者中也有1例在经历了22天ECMO

治疗后，家属积极联系了肺移植，移植术后，ECMO很快撤除，但

在短短几天内患者因感染性休克而死亡。

干细胞治疗是否可行？也有文献报道了一例7岁儿童患者，

因重症PJP行ECMO治疗30天后仍不能撤机，然后输注脐带血，7

天后成功撤除ECMO。干细胞疗法的效果仍需要更多研究来证实°

06、体会与展望

重症PJP患者一旦进展至需要ECMO治疗的阶段，其预后相对

较差。我们仍然强调旦期预防PJP的重要性。对于使用免疫抑制

剂的患者，需要预防性使用复方磺胺甲嗯嗖。此外，还需要早期

识别PJP,目前我科建立了“免疫抑制+淋巴细胞绝对数低+G试验

明显升高+肺部影像学”的方法，来认定患者为PJP。随后快速予

以复方磺胺甲嗯唆治疗，在此基础上，再借助mNGS等手段进行精

准诊断，早期治疗，旦期用药。

对于重症PJP患者，需要早期插管，必要时及时启动ECMO。

要尽