国家基层慢性阻塞性肺疾病防治及管理实施指南2025解读

汇报人:香2025年12月10日国家基层慢性阻塡性肺疾病防治及管理实施指南2025解读CONTENTS目录01

指南发布背景02

基层实施路径03

诊断与评估04

稳定期治疗05

急性加重期管理06

合并症与并发症管理07

中医药防治08

护理与健康管理指南发布背景01疾病负担的严峻性

全球疾病危害程度慢阻肺病为全球第三大死因，2023年全球死亡人数近342万，对人类健康构成严重威胁。

我国患病及死亡情况我国20岁及以上人群慢阻肺病患病率达8.6%，2021年死亡人数近129万，占全球慢阻肺病死亡总数的35%。

疾病防治现状问题慢阻肺病知晓率、诊断率、规范治疗率长期偏低，尤其在基层地区，疾病的“沉默”特性加剧了防治难度。政策层面的重大突破纳入国家基本公共卫生服务项目慢阻肺病成为继高血压、糖尿病之后第三个进入“基本公卫”的重大慢性病，具有里程碑式意义。政策转变带来的多方面影响经费保障：慢阻肺病管理获得稳定的公共卫生经费支持；制度整合：可依托现有高血压、糖尿病管理网络和服务流程，实现“一病多管、多病共管”；能力建设导向：推动基层医疗卫生机构配置肺功能仪、培训人员、建立随访体系。标志防治阶段的转变从临床角度看，标志着慢阻肺病防治从“以治为主”转向“防治结合、全程管理”的新阶段。基层实施路径02多学科管理团队的构建

01核心成员：全科医生与护士全科医生作为“守门人”，负责慢阻肺病的诊断及治疗方案制定与调整；护士承担健康教育、随访执行及吸入技术指导等关键角色，其对患者吸入装置的反复指导与纠正，是提高治疗依从性的关键环节。

02协同成员：专科与特色科室医生呼吸专科医生、中医师、康复师等通过多点执业、远程会诊、双向转诊等方式实现专科技术下沉，在初始诊断、急性加重处置、疑难合并症管理中提供不可或缺的指导。

03非卫生专业技术人员：多维度支持角色营养师、心理咨询师、社工等介入，解决患者常合并的营养不良、焦虑抑郁、社会支持缺乏等问题，助力“生物-心理-社会”医学模式落地。设备与药物的阶梯化配置

肺功能仪：诊断“金标准”及质控要求指南要求基层机构配备可生成舒张试验报告的肺功能仪及3L定标桶，详细规定环境校准、容积校准等质控步骤，以及单次测试可接受性、多次测试可重复性的判断标准，保障检测质量。

吸入药物：治疗基石及配置原则吸入药物是慢阻肺病治疗的基石，指南列出从SABA、LAMA到三联吸入药物（ICS+LABA+LAMA）的完整清单，强调“吸入药物治疗是首选的药物治疗方式”，并根据基层机构层级提出“必备”与“推荐”清单，体现因地制宜原则。

阶梯化配置：适配不同层级基层机构依据社区卫生服务中心/站、乡镇卫生院/村卫生室的不同层级，制定“必备”与“推荐”设备药物清单，使资源配置更符合各层级机构的实际需求和能力。信息化支撑与数据互联

基本公卫系统模块升级指南提出通过基本公卫系统增加慢阻肺病管理模块，为慢阻肺病的长期随访、信息记录和管理提供稳定的系统支持，实现与现有慢性病管理体系的融合。

区域医疗数据资源整合整合区域医疗数据资源，打破信息壁垒，促进不同医疗机构间患者信息的共享与流通，为慢阻肺病的全程管理和跨机构协同提供数据基础。

AI等工具提升管理效率结合AI辅助诊断、移动App患者教育、远程血氧监测等工具，优化慢阻肺病管理流程，提升管理效率，更好地满足患者的健康管理需求。诊断与评估03肺功能检查

诊断“金标准”的关键标准吸入支气管舒张剂后FEV₁/FVC<0.7是慢阻肺病诊断的核心标准，是判断气流受限的客观依据。

基层必备设备与质控要求需配备可生成舒张试验报告的肺功能仪及3L定标桶，严格执行环境校准、容积校准、线性验证等质控步骤，确保单次测试可接受性和多次测试可重复性。

检查禁忌证的严格掌握绝对禁忌证包括近3个月心肌梗死、大咯血等；相对禁忌证包括心率>120次/min、妊娠中晚期等，是保障基层医疗安全的前提。病情综合评估“ABE分组系统”的三大类型A组：症状少，急性加重风险低；B组：症状多，急性加重风险低；E组：急性加重风险高（无论症状多少），是个体化治疗的基石。分组评估工具的应用采用mMRC问卷评估呼吸困难程度，CAT问卷全面评估症状、活动能力及心理影响，结合过去1年中度以上急性加重史进行综合判断。分组与肺功能分级的临床关联存在肺功能损害程度（GOLD分级）与症状严重程度（CAT/mMRC）不匹配情况，如FEV₁占预计值50%（GOLD2级）但CAT达20分者属B组，治疗需侧重症状控制。高危人群筛查与早期干预高危人群筛查问卷的内容

包含年龄、吸烟量、BMI、咳嗽、气促、生物燃料使用、家族史等7个问题，总分>16分建议进行肺功能检查，适合基层大规模筛查。重点高危人群的识别

长期吸烟者、职业暴露者等为主要高危人群，需作为早期干预的重点对象，体现“防大于治”的疾病防控理念。早期干预的核心措施

针对高危人群开展健康教育，普及疾病知识，引导改变不良生活习惯，实现慢阻肺病的早发现、早干预，降低疾病发生风险。稳定期治疗04治疗目标与原则

稳定期治疗核心目标两大目标：减轻当前症状，提升患者生活质量；降低未来急性加重风险，减少住院及死亡发生。

药物治疗基本原则强调长期、规律使用吸入药物，需结合患者手口协调性、吸气功能及药物可及性，选择适配的吸入装置。初始药物治疗A组患者用药推荐推荐使用单药支气管舒张剂，即LAMA（长效抗胆碱能药物）或LABA（长效β₂受体激动剂）。B组患者用药推荐建议采用双支扩剂联合治疗，即LABA+LAMA，以更好控制症状。E组患者用药推荐基础方案为双支扩剂（LABA+LAMA）；若血嗜酸粒细胞≥300/μl或合并哮喘，可考虑三联药物（ICS+LABA+LAMA）。ICS使用的生物标志物血嗜酸粒细胞计数是关键指标：≥300/μl强烈支持使用ICS，100-300/μl支持使用，<100/μl反对使用（除非合并哮喘）。复诊与治疗调整复诊时间间隔每3-6个月进行复诊，确保治疗方案的及时性与有效性。复诊核心流程遵循“回顾-评估-调整”流程：回顾症状、急性加重情况及不良反应；评估吸入技术、治疗依从性、合并症与非药物治疗效果；调整治疗方案（升级/降级）、更换装置或强化健康教育。特定药物患者调整依据使用ICS+LABA患者，根据症状、急性加重情况及嗜酸粒细胞计数，决定是否升级为三联药物或降级为双支扩剂。非药物干预

戒烟干预措施提供尼古丁依赖量表评估，结合尼古丁替代疗法、安非他酮、伐尼克兰等戒烟药物，制定个性化戒烟方案。

长期氧疗规范指征：静息SpO₂≤88%或PaO₂≤55mmHg；目标：SpO₂维持在88-92%或94-98%；时长：每日≥15小时，注意避免CO₂潴留及防火。

呼吸康复训练涵盖运动训练、呼吸肌训练、气道廓清等内容，适用于所有稳定期患者，可改善呼吸功能与运动耐力。

疫苗接种计划每年接种流感疫苗，终身1-2剂肺炎球菌疫苗，按需补种百白破疫苗，≥50岁接种带状疱疹疫苗，预防急性加重。

患者自我管理要点教会患者识别急性加重征兆、正确用药、坚持康复训练，提升慢病管理主动性与效果。急性加重期管理05定义与鉴别诊断

急性加重的定义指慢阻肺病患者在14天内出现呼吸困难、咳嗽、咳痰症状明显加重的急性临床事件。

主要鉴别疾病及临床特征需与肺炎（伴发热、脓痰、肺部实变体征）、肺栓塞（突发胸痛、咯血、D-二聚体升高）、心衰（下肢水肿、夜间阵发性呼吸困难、BNP升高）等疾病相鉴别。

基层诊断要点基层医生应重点关注症状变化特点，结合基础疾病史及简单辅助检查（如血氧饱和度、肺部听诊），避免因症状相似而误诊。分层处理与转诊轻度急性加重处理使用短效β₂受体激动剂（SABA）或SABA联合短效抗胆碱能药物（SAMA）进行雾化吸入治疗，缓解症状。中度急性加重处理在轻度处理基础上，加用抗菌药物和/或口服糖皮质激素，控制感染和炎症反应。重度急性加重处理患者需住院或转入ICU治疗，采取吸氧、机械通气等综合措施，挽救生命。双向转诊指征上转诊：病情无改善、意识改变、严重呼吸衰竭、循环不稳定等；下转诊：诊断明确、病情稳定、治疗方案确定的康复期患者，转回基层延续管理。围出院期管理围出院期的定义与重要性围出院期指患者出院前至出院后3个月，此阶段为急性加重后易再发的脆弱期，系统化管理可显著降低再住院率。集束化清单核心措施包括戒烟教育、优化药物治疗方案、吸入技术培训、制定自我管理计划、开展呼吸康复训练及建立随访计划等关键内容。管理目标与临床价值通过落实集束化措施，帮助患者巩固治疗效果，提高自我管理能力，减少急性加重复发风险，改善长期预后。合并症与并发症管理06常见合并症的管理

心血管疾病管理目标与用药选择血压控制目标为<140/90mmHg，合并糖尿病或肾病时<130/80mmHg；推荐选用ACEI/ARB、长效CCB，选择性β受体阻滞剂可与LABA联用。

糖尿病血糖管理策略糖化血红蛋白（HbA1c）目标<7.0%，需个体化调整；合并心血管疾病者优先选择SGLT2抑制剂或GLP-1受体激动剂。

骨质疏松与精神心理问题干预关注患者骨密度监测与钙剂补充，同时重视焦虑抑郁筛查，通过心理咨询师介入及社会支持系统改善心理状态。肺心病与呼吸衰竭的管理

筛查与诊断要点通过症状评估、心电图、超声心动图等筛查肺心病；呼吸衰竭诊断依赖动脉血气分析，静息SpO₂≤88%或PaO₂≤55mmHg为重要指征。

分期与治疗方案按病情严重程度分期管理，重点控制感染、改善通气；长期氧疗目标为SpO₂维持在88-92%或94-98%，每日时长≥15小时。

无创通气的合理应用适用于中重度呼吸衰竭患者，需严格掌握适应证与禁忌证，加强使用过程中的参数监测与病情评估，避免CO₂潴留等并发症。中医药防治07中医药在慢阻肺病防治中的应用

中医病名归属与核心病机中医将慢阻肺病归为“喘病”“肺胀”范畴，核心病机为肺脾肾虚、痰瘀阻肺，急性加重期多兼外感邪实，稳定期以本虚为主。

分阶段治疗原则稳定期以补肺脾肾、益气活血为法，如使用玉屏风散、六君子汤等；急性加重期侧重清热化痰、宣肺降气，常用麻杏石甘汤、桑白皮汤等。

特色康复疗法推荐推荐太极拳、八段锦等传统功法改善呼吸功能，穴位贴敷（如三伏贴、三九天灸）调节免疫，配合中药离子导入增强疗效。

基层应用优势中医药具有“简、便、验、廉”特点，适合基层推广，可与西医协同实现“防治结合”，尤其在改善症状、提高生活质量方面优势显著。护理与健康管理08护理要点01雾化治疗护理细节治疗体位：协助患者取坐位或半卧位，确保呼吸道通畅；药液配置：严格按医嘱配比药物与溶媒，现配现用；呼吸方式：指导患者用嘴深吸气、鼻呼气，保证雾滴有效沉积；用后处理：治疗结束后及时漱口，清洁面部，防止药物残留引发口腔真菌感染；设备清洁：每次使用后消毒雾化器、管道，干燥存放避免污染。02吸入药物指导技巧装置选择：根据患者手口协调性、吸气能力推荐合适吸入装置（如压力定量气雾剂、干粉吸入剂等）；操作演示：分步演示装置组装、装药、吸气、屏气等步骤，强调“慢而深”的吸气动作；错误纠正：重点纠正常见错误（如吸气过快、未屏气、装置倾斜等），通过回示法确保患者掌握；定期复评：每次随访时重新评估吸入技术，及时调整指导方案，维持治疗依从性。健康管理闭环

建档要求将慢阻肺病患者信息纳入国家基本公共卫生服务项目管理系统，记录患者基本信息、诊断结果、肺功能检查数据、治疗方案及合并症等，实现信息化动态管理，为后续评估与随访提供基础数据支持。

年度评估内容结合老年人体检开展全面评估，包括肺功能复查（使用3L定标桶校准的肺功能仪）、mMRC/CAT问卷症状评分、急性加重史统计、合并症（如心血管疾病、糖尿病）控制情况、吸入药物依从性及不良反应监测等，综合判断病情进展与管理效果。

随访频率及项目每年至少进行4次随访，其中2次为面对面随访，内容涵盖12项核心指标：症状变化（呼吸困难、咳嗽咳痰）、用药情况（种类、剂量、吸入技术）、急性加重次数及诱因、血氧饱和度监测、心理状态评估、戒烟进展、氧疗/康复执行情况、疫苗接种记录、营养状况、社会支持需求等，形成“评估-干预-反馈”的闭环管理。总结与展望指南核心内容总结本指南作为我国首部基层慢阻肺病系统性防治管理指南，明确将其纳入国家基本公共卫生服务项目，构建“核心+协同+非卫生专业技术人员”的多学科团队，提出设备药物阶梯化配置、ABE分组个体化治疗、“防治结合、全程管理”的实施路径，涵盖筛查、诊断、治疗、康复、随访全流程，为基层提供标准化操作框架。对基层防治的指导意义指南通过政策整合（依托高血压、