学校课后服务委托书

学校课后服务委托书致[学校名称]：为积极配合学校课后服务工作的开展，保障学生在课后时段的安全与健康，同时充分利用学校优质教育资源，促进学生全面发展，本人/本家庭现就委托学校为[学生姓名]同学提供课后服务相关事宜，达成如下协议：一、委托人基本信息*学生姓名：[学生姓名]*性别：[男/女]*所在班级：[年级][班级]*家长/监护人姓名：[家长/监护人姓名]*与学生关系：[父/母/其他监护人关系]*联系电话：[家长/监护人联系电话]*紧急联系人及电话：[紧急联系人姓名]/[紧急联系人电话]二、受托人基本信息*单位名称：[学校名称]*地址：[学校详细地址]*法定代表人/负责人：[校长姓名](或学校指定负责人)*联系人（学校课后服务负责人）：[负责人姓名]*联系电话（学校）：[学校联系电话]三、委托事项本人/本家庭自愿委托[学校名称]（以下简称“学校”）在正常教学日放学后至[具体结束时间，例如：下午XX:XX]期间，为本人/本家庭子女[学生姓名]（以下简称“学生”）提供课后服务。课后服务内容包括但不限于：学校根据自身实际情况及教育教学资源所组织的基本看护、作业辅导、兴趣拓展活动、体育锻炼、社团活动等符合教育规律和学生身心发展特点的服务项目。具体服务安排以学校当期公布的课后服务方案为准。四、双方权利与义务（一）委托人权利与义务1.权利：*有权了解学校课后服务的具体安排、管理制度、安全保障措施及学生在课后服务期间的表现。*有权对学校课后服务工作提出合理化建议和意见。*在学生出现身体不适或其他特殊情况时，有权获得学校的及时通知，并按要求履行相关责任。2.义务：*确保所提供的学生及家长信息真实、准确、有效。*教育学生遵守学校及课后服务的各项规章制度，服从管理和指导，注意自身安全。*配合学校做好学生的安全教育工作，告知学生必要的安全常识和应急处理方式。*按照学校规定的时间准时接送学生。如因故无法按时接送，应提前与学校课后服务负责人联系，并安排好符合学校要求的人员代为接送，确保学生安全离校。*如学生有特殊体质、疾病或其他特殊情况（如过敏史、饮食禁忌等），应提前书面告知学校，并提供必要的医疗证明或说明。*按时足额缴纳学校规定的课后服务相关费用（如有）。*配合学校处理学生在课后服务期间可能发生的突发事件。（二）受托人权利与义务1.权利：*有权根据国家及地方教育行政部门相关规定和学校实际情况，制定和调整课后服务具体实施方案、管理制度及收费标准（如有），并向委托人公示。*有权对学生在课后服务期间的行为进行管理和教育，对违反规章制度的学生进行批评教育。*有权要求委托人配合学校做好课后服务相关工作。2.义务：*认真贯彻落实国家及地方关于课后服务工作的各项政策要求，坚持公益普惠原则（如适用）。*为学生提供安全、有序、健康的课后服务环境，配备合格的指导教师和管理人员。*合理安排课后服务内容，确保服务质量，促进学生全面发展。*加强对学生的安全教育和管理，制定并落实安全应急预案，预防和杜绝安全事故的发生。*建立与家长的沟通机制，及时反馈学生在课后服务期间的情况，听取家长意见。*妥善保管学生个人信息，不得泄露。*如发生突发事件或学生身体不适等情况，应立即采取适当措施进行处置，并第一时间通知家长/监护人。五、委托期限本委托书自双方签署之日起生效，有效期为自XXXX年XX月XX日起至XXXX年XX月XX日止（通常为一个学期或一个学年，具体可根据学校安排填写）。若学校课后服务周期按学期/学年设置，本委托书自动适用于后续学期/学年，除非委托人提前书面通知学校终止委托。六、其他约定1.本委托书未尽事宜，双方应本着友好协商的原则解决。2.本委托书一式两份，委托人执一份，学校执一份，具有同等法律效力。3.如因法律法规政策调整或不可抗力因素导致本委托事项无法继续履行，双方可协商解除本委托书。七、签署委托人（家长/监护人）签字：_______________联系电话：____________