2026年住院医规培病历模板10套

PAGE2026年住院医规培病历模板10套◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆医疗教育·实用文档2026年·12841字

目录◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆一、患者基本信息二、主诉三、现病史四、既往史五、个人史六、体格检查（记录时间点）七、专科查体要点八、辅助检查（入院前/入院后）九、初步诊断十、诊疗计划十一、医嘱建议十二、签名与时间一、变更事项：（一）模板版本升级为【】；（二）新增字段【】；（三）考核分值调整为【】。二、费用调整：【】。三、生效条款：与主协议同等效力，自【】起生效。四、签署栏：同主协议格式。一、书写时限争议：以系统日志+病区护士交接本为准，教学主任审核。二、签名效力争议：采用电子签名证书+工号绑定记录核验。三、逻辑一致性争议：由病案室+科室两级复核，出具书面意见。四、复核与申诉：乙方可在【5】个工作日内提交书面申请，院务会终审。一、倒签、漏签、篡改病历的法律后果；二、个人账号外借的风险；三、患者隐私保护红线；四、涉不良事件记录的真实完整性要求。一、基本信息：姓名【】性别【】年龄【】住院号【】入院日期【】入院途径【急诊/门诊/转科】。二、主诉：【】。三、现病史：【】（起病时间、诱因、症状演变、处理经过）。四、既往史：【】；过敏史：【】；个人史/家族史：【】。五、体格检查：生命体征【】一般状况【】各系统查体【】。六、初步评估：病情分级【轻/中/重/危】；风险评估【跌倒/压疮/静脉血栓/营养】。七、初步诊断：【】诊断依据：【】鉴别诊断：【】。八、处理计划：检查【】治疗【】护理【】隔离/预防措施【】。九、沟通记录：时间【】沟通对象【】要点【】签名【】。十、医师签名：住培医师【】上级医师【】时间【】。一、性别【】年龄【】住院号【】手术日期【】术前ASA分级【】。二、术前诊断：【】依据：影像【】实验室【】临床【】。三、拟行手术名称：【全称】手术级别【】切口分级【】。四、术前准备：禁食禁饮开始时间【】皮试结果【】皮肤准备【】肠道准备【】。五、术中风险评估：出血风险【】血栓风险【】感染风险【】重要脏器损伤风险【】输血可能性【】备血量【】。六、替代治疗方案及利弊：【】。七、术前会诊意见：【】。八、患者依从性评估与宣教：【】。九、时间【】。一、沟通对象：患者【】身份证【】或法定代理人【】关系【】。二、沟通要点：诊断【】拟施手术【】目的与预期【】可替代方案【】主要风险与并发症【】麻醉方式与风险【】输血同意【】术后康复与并发症处理【】。三、答疑记录：【】。四、签名：沟通医师【】患者/代理人【】见证人【可选】日期【】。一、手术信息：患者【】住院号【】手术日期【】术者【】一助【】二助【】麻醉医师【】手术名称【】切口分级【】。二、手术经过：入室时间【】麻醉方式与起止时间【】体位与铺巾【】消毒范围【】切皮时间【】关键步骤【详细】重要解剖暴露与处理【】止血与冲洗【】标本名称及送检【】。三、术中用药与耗材：抗生素【】止血药【】特殊材料【】。四、器械纱布清点：术中/缝合前/缝合后清点结果【】异常情况及处理【】。五、出血量【】ml输血量【】ml尿量【】ml液体入量【】ml。六、并发症及处理【】。七、手术结束时间【】患者离室情况【】。八、签名：术者【】助手【】器械护士【】巡回护士【】麻醉医师【】时间【】。一、住院号【】科室【】入院日期【】出院日期【】住院天数【】。二、入院情况与诊断依据：【】。三、住院诊疗经过：【按时间轴，关键检查、手术/操作、并发症处理】。四、出院诊断：【主诊断】【编码】；【其他诊断】。五、出院时病情：【】。六、出院医嘱：用药【名称/剂量/频次/疗程】复诊时间【】注意事项【饮食/活动/复查】。七、随访计划与评估工具回填要求：【】。八、时间【】。一、住院号【】科室【】主治医师【】。二、死亡经过：时间【】监护参数变化【】抢救措施【】用药与剂量【】反应【】终止抢救时间与理由【】。三、死亡诊断：【主诊断】【其他】依据【】。四、沟通与善后：家属通知时间【】到场人员【】沟通要点【】尸检意见【同意/拒绝，理由】。五、上报：是否触发院级上报【】上报编号【】。六、科主任【】时间【】。一、若某模板协议为“无偿提供”，则第六条费用条款自动视为无对价约定；违约条款按管理性违约金执行。二、如采用仲裁条款，双方需在签署前择定具体仲裁委员会并填写至相应条款中。三、附件内容作为协议不可分割的组成部分，与正文具有同等法律效力。◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆

2026年住院医规培病历模板（内科首次病程记录版）使用与质量责任协议【合同编号：YGP-2026-001】甲方（培训基地医院）：【甲方全称】；统一社会信用代码：【】；地址：【】；联系人：【】；电话：【】；电子邮箱：【】。乙方（住培医师/学员）：【乙方姓名】；身份证号：【】；住培专业/年级：【】；联系电话：【】；电子邮箱：【】。第一条模板标的与交付标的内容。甲方向乙方提供《住院医规培病历模板（内科首次病程记录版）》及其配套填写指引、质量核对清单、电子文件版本控制说明，统称“模板成果”。交付方式。1.电子版通过【院内信息系统/邮件】发放；2.纸质版由【科教科/病案室】加盖“内部模板”章后发放；3.版本号采用【YGP-IM-HR-2026.V1/V2…】管理。交付时点与确认。1.甲方于【2026年月日】前首次交付；2.乙方于收到后【1】个工作日内通过【签收表】或【系统确认】进行确认；3.未在前述期限内异议的，视为交付完成。第二条质量合规与适用标准适用规范。乙方使用模板成果应符合现行国家及省级医疗文书管理规范、病历书写基本规范、医疗质量安全核心制度、个案信息保护相关法律法规，以及甲方内部病案书写细则与信息安全制度。书写要求。1.真实、完整、准确、及时；2.关键要素（如“主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、初步诊断、诊疗计划、医患沟通要点、签名时间”等）不得遗漏；3.涉及数字、缩写、时间点、计量单位统一使用院内标准。审核与留痕。1.首次病程记录须由上级医师在【24】小时内审核并签名；2.修改应保留原记录并注明修改人、时间、理由；3.电子病历由系统自动留痕并定期备份。第三条授权范围与使用限制授权范围。甲方授权乙方在【规培期间】【科室轮转期间】使用模板成果用于住院患者医疗文书书写与教学训练，不得转用于商业用途。复制与传播。乙方可在院内系统复制使用，但不得以任何形式向院外提供、转让、发布或用于培训收费活动。保密义务。1.模板成果及附带指引属甲方参考资料；2.含患者信息的病历属甲方与患者共同受保护信息，乙方负有严格保密义务；3.乙方离院或规培结束时应按甲方要求完成资料归还与清退。第四条定义与解释模板成果：指本协议附件中所列文本模板、字段结构、签署流程、质量核对表及版本控制说明。病历：指医疗活动中形成、保存的记录，包括但不限于首程记录、日程记录、医嘱、检查报告粘贴页及电子记录等。严重缺陷：指导致诊疗关键判断依据缺失、时间点倒签/漏签、擅自涂改、隐匿不良事件或违反法律法规的情形。第五条双方权利与义务甲方义务：1.提供合规模板成果并保持更新；2.组织培训、答疑与抽查；3.对乙方合规使用提供技术支持。甲方权利：1.对乙方使用情况进行监督、质控考核；2.对违反本协议的行为进行处理；3.对模板成果的全部知识产权享有权利。乙方义务：1.按要求使用模板并按时完成书写；2.接受考核与整改；3.严守信息安全与保密。乙方权利：1.获得必要培训与指导；2.对模板提出优化建议；3.对与模板使用相关的考核结果申请复核。第六条费用与支付本模板成果为院内教学资源，费用标准为【人民币（大写）】【】；若属免费提供，则填写“无偿”。如需第三方系统接口、个性化开发或加班辅导等增值服务，按双方另行确认的《项目清单与报价单》执行。支付方式：1.转账至【甲方账户信息】；2.开票类型【普票/专票】；3.付款时点【签署后5个工作日/验收后】。第七条违约责任逾期交付。甲方每逾期1日，向乙方承担违约金，按应支付费用的万分之五/日计，不低于合同总额的2%且最高不超过10%。书写不合规。乙方因未按模板及规范书写导致病历缺陷，经甲方书面整改通知后仍未在【2】个工作日内完成整改的，每份病历处以管理违约金【人民币】【】；构成严重缺陷的，每起处以【人民币】【】并记入培训档案。保密违规。乙方泄露模板成果或患者信息，除承担行政/刑事法律责任外，向甲方支付违约金【人民币】【】；造成损失的，另行赔偿，不低于损失总额的120%。数据安全事故。因乙方设备或账号管理不当导致数据泄露的，按每起【人民币】【】承担违约金，且承担第三方索赔。逾期付款。乙方或第三方应付费用逾期的，每日按万分之五计付违约金，累计不低于应付额的20%。第八条争议解决协商与调解。双方先行本着诚实信用协商解决；协商不成的，可向【甲方所在地医疗纠纷调解委员会】申请调解。诉讼/仲裁条款。双方同意由【甲方所在地人民法院】管辖；或经双方选择由【】仲裁委员会按其现行仲裁规则仲裁。证据保全。双方同意以院内信息系统记录、电子签名、邮件往来及病案质控报告作为有效证据。第九条期限、解除与终止期限：自【2026年月日】起至【2027年月日】止。单方解除：一方严重违约且在【10】个工作日内未纠正的，守约方可书面解除。终止：规培期届满、双方协商一致、模板被监管要求停止使用等情形下终止，但保密义务与知识产权条款继续有效【5】年。第十条知识产权与成果归属模板成果知识产权归甲方所有。乙方在使用中产生的优化建议，相关改良权利归甲方所有。未经授权，乙方不得实施复制、发行、网络传播等行为。允许为教学目的在院内非营利使用并注明来源。第十一条资料留存与归档乙方应按科室要求完成纸质与电子归档。档案保存期限按国家及地方规定执行。离岗/离院交接时，按交接清单完成移交。第十二条通知与送达双方确认本协议所列通讯方式为有效送达地址。任一方变更联系信息，应提前【3】个工作日书面通知对方。电子送达以发出之日视为送达；邮寄以快递签收或投递之日起【3】日视为送达。第十三条额外加值条款补充协议模板。适用于版本升级、考核分值调整、科室个性化字段增加等情形，见本协议附件三。常见争议处理指引。罗列病历书写时间节点争议、签名有效性争议、逻辑一致性争议的内部处理流程，见附件四。法律风险提示。列明倒签、隐匿、篡改病历的法律后果和内部问责要点，见附件五。第十四条附则本协议未尽事宜，依甲方相关制度及双方补充协议执行。本协议一式【2】份，双方各执【1】份，具有同等法律效力。本协议自双方签字盖章之日起生效。附件清单附件一：住院医规培病历模板（内科首次病程记录版）字段与样例附件二：质量核对清单（内科首次病程记录）附件三：补充协议模板（通用版）附件四：常见争议处理指引（院内适用）附件五：法律风险提示（院内适用）附件六：版本控制与交付确认单附件一：住院医规培病历模板（内科首次病程记录版）字段与样例（可直接复制至病案系统使用）一、患者基本信息1.姓名：【】；性别：【】；年龄：【】岁；婚育史：【】。2.住院号：【】；床号：【】；入院日期：【年月日时】；记录日期：【年月日时】。3.过敏史：【无/有：药物名称、反应类型】；接触史：【】；疫区/流行病学史：【】。二、主诉【以患者原话简要概括，起病时间+主要症状+持续时间，例如：“反复胸闷气短3月，加重伴下肢水肿1周”。】三、现病史1.起病诱因、起病时间、病程阶段性特点：【】。2.主要症状的部位、性质、程度、持续时间、缓解/加重因素、伴随症状：【】。3.既往相关检查与诊疗经过（含外院）：【】。4.用药史（处方药、非处方药、中草药、保健品）：【】。四、既往史1.内外科疾病史（发病时间、治疗经过）：【】。2.手术/外伤/输血史（时间、地点、血制品种类）：【】。3.疫苗接种史、传染病史：【】。4.家族史（与本病相关）：【】。五、个人史1.出生地、居住地、职业接触史：【】。2.吸烟【支/日，年】，饮酒【两/日，年】，其他嗜好：【】。六、体格检查（记录时间点）1.生命体征：T【】℃，P【】次/分，R【】次/分，BP【】mmHg，SpO2【】%，体重【】kg，BMI【】。2.一般状况：神志【清楚/嗜睡/昏迷】，精神【】营养【】发育【】体位【】面容【】。3.各系统查体（头颈部、呼吸、循环、腹部、神经系统、四肢与关节）：【逐项规范描述】。七、专科查体要点【针对内科专病，如心衰、COPD、糖尿病等，补充体征：水肿分级、心音、肺部啰音、神经反射等】。八、辅助检查（入院前/入院后）1.实验室：血常规、CRP、肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能等：【时间+结果摘要】。2.影像学：X线/CT/MRI/超声：【部位+时间+主要所见】。3.其他：心电图、肺功能、内镜等：【】。九、初步诊断1.主要诊断：【】（分型/分期/分级）。2.其他诊断（并发症/合并症）：【】。3.诊断依据：症状【】体征【】检查【】鉴别诊断【】。十、诊疗计划1.进一步检查：【】。2.治疗措施：药物【名称+剂量+途径】非药物【氧疗/康复】手术指征评估【】。3.风险提示与知情同意：与患者/家属沟通时间【】沟通要点【】签名【患者/家属】。十一、医嘱建议【长期医嘱、临时医嘱、护理级别、饮食、活动、宣教等】。十二、签名与时间住培医师签名：【】上级医师签名：【】科主任/教学主任审核：【】时间：【年月日时】。附件二：质量核对清单（节选）1.首程记录完成于入院后【24】小时内；2.关键要素不缺项；3.诊断逻辑闭环；4.签名、时间完整；5.避免模糊词、避免整理汇编错误；6.辩证记录主诉与现病史一致性；7.有知情沟通记录。附件三：补充协议模板（通用版）【标题】2026年住院医规培病历模板补充协议【合同编号关联】对主协议【合同编号：】的补充。一、变更事项：（一）模板版本升级为【】；（二）新增字段【】；（三）考核分值调整为【】。二、费用调整：【】。三、生效条款：与主协议同等效力，自【】起生效。四、签署栏：同主协议格式。附件四：常见争议处理指引（院内适用）一、书写时限争议：以系统日志+病区护士交接本为准，教学主任审核。二、签名效力争议：采用电子签名证书+工号绑定记录核验。三、逻辑一致性争议：由病案室+科室两级复核，出具书面意见。四、复核与申诉：乙方可在【5】个工作日内提交书面申请，院务会终审。附件五：法律风险提示（院内适用）一、倒签、漏签、篡改病历的法律后果；二、个人账号外借的风险；三、患者隐私保护红线；四、涉不良事件记录的真实完整性要求。附件六：版本控制与交付确认单模板名称：【】版本号：【】交付日期：【】接收人：【】确认方式：【】备注：【】。签署页甲方（盖章）：【】法定代表人/授权代表（签字）：【】日期：【2026年月日】联系地址：【】邮编：【】电话/邮箱：【】。乙方（签字）：【】日期：【2026年月日】联系地址：【】邮编：【】电话/邮箱：【】。2026年住院医规培病历模板（入院记录版）使用与质量责任协议【合同编号：YGP-2026-002】第一条模板标的与交付标的：入院记录模板、书写指南、关键要素清单、版本控制说明。交付：电子版【院内系统】推送；纸质版由【病案室】提供。确认：乙方【1】个工作日内确认签收。第二条质量合规与适用标准入院记录须在患者入院后【8】小时内完成；急危重症【1】小时内初步记录。内容要求：包括入院方式、病情评估、急救处理、初步诊断、分级护理、知情同意记录。审核流程：上级医师在【24】小时内审核，必要时补充记录。第三条授权范围与使用限制限院内规培使用；未经书面许可不得外传或二次开发。保密：涉及患者与科室资料严格保密。终止使用：离岗/轮转结束即终止授权，按流程清退。第四条定义与解释入院记录：指患者入院当次首次完整临床评估记录。关键要素：指生命体征、病情分级、风险评估、初步诊断等必填项。严重缺陷：漏填关键要素、时间节点不合规或记录失真。第五条权利义务甲方提供模板与培训；（二）乙方按时书写、接受考核；（三）甲方质控与反馈；（四）乙方整改与复核申请权。第六条费用与支付费用标准：【人民币（大写）】【】；或写明“无偿”。增值服务另行约定。支付方式与时点：【】。第七条违约责任乙方逾期书写：每延迟1小时处【人民币】【】管理违约金；超过【24】小时按严重缺陷计。内容缺陷：每项关键要素漏填处【人民币】【】；重复发生3次以上加倍。保密违规：违约金【人民币】【】，并承担实际损失，最低不低于损失的120%。甲方逾期交付：按日万分之五支付违约金，累计不低于应付额的2%。第八条争议解决院内调解优先；（二）提交【甲方所在地人民法院】诉讼或【】仲裁委员会仲裁。第九条期限、解除、终止同前协议。第十条知识产权模板归甲方所有，院内非营利使用许可。第十一条资料留存与归档按病案室规范执行；离岗移交。第十二条通知与送达同前协议。第十三条额外加值条款补充协议模板、争议指引、法律风险提示参照附件。第十四条附则同前协议。附件清单附件一：入院记录模板字段与样例附件二：质量核对清单（入院记录）附件三：补充协议模板（通用）附件四：常见争议处理指引附件五：法律风险提示附件六：交付确认单附件一：入院记录模板字段与样例一、基本信息：姓名【】性别【】年龄【】住院号【】入院日期【】入院途径【急诊/门诊/转科】。二、主诉：【】。三、现病史：【】（起病时间、诱因、症状演变、处理经过）。四、既往史：【】；过敏史：【】；个人史/家族史：【】。五、体格检查：生命体征【】一般状况【】各系统查体【】。六、初步评估：病情分级【轻/中/重/危】；风险评估【跌倒/压疮/静脉血栓/营养】。七、初步诊断：【】诊断依据：【】鉴别诊断：【】。八、处理计划：检查【】治疗【】护理【】隔离/预防措施【】。九、沟通记录：时间【】沟通对象【】要点【】签名【】。十、医师签名：住培医师【】上级医师【】时间【】。2026年住院医规培病历模板（外科术前小结与手术同意版）使用与质量责任协议【合同编号：YGP-2026-003】甲方（培训基地医院）：【】；乙方（住培医师/学员）：【】。第一条模板标的与交付标的：术前小结、手术知情同意记录模板及风险沟通要点清单。交付：电子/纸质同步；版本号【YGP-SUR-PR-2026.V1】。确认：乙方签收并完成模拟填写演练。第二条质量合规与适用标准术前小结应在手术前【24】小时内完成并由上级医师审核。知情同意记录应覆盖诊断、手术方案、替代方案、风险、并发症、输血同意、麻醉同意，签名真实完整。影像与实验室检查结果需在有效期内载明关键指标。第三条授权范围与使用限制同前述约定，限院内教学与医疗使用，保密义务不变。第四条定义与解释术前小结、手术同意、替代方案、关键并发症等术语定义。第五条权利义务甲方提供培训与样例；乙方按清单逐项核对，确保材料齐备。第六条费用与支付【】。第七条违约责任术前小结缺项：每漏一项【人民币】【】；致手术延期的，加收【】。知情同意不规范：签名缺失、要素不全、非患者或法定代理人签署，按每份【】处罚，重复3次以上暂停术前书写权限。保密与数据安全：同前述标准，违约金【】。第八条争议解决【甲方所在地人民法院】管辖或【】仲裁。第九条至第十四条同通用条款。附件清单附件一：外科术前小结模板附件二：手术知情同意记录模板（含术式、替代方案、风险分级）附件三：术前核查清单（含影像/检验有效期）附件四：补充协议模板附件五：争议指引与法律风险提示附件六：交付确认单附件一：外科术前小结模板（要点）一、性别【】年龄【】住院号【】手术日期【】术前ASA分级【】。二、术前诊断：【】依据：影像【】实验室【】临床【】。三、拟行手术名称：【全称】手术级别【】切口分级【】。四、术前准备：禁食禁饮开始时间【】皮试结果【】皮肤准备【】肠道准备【】。五、术中风险评估：出血风险【】血栓风险【】感染风险【】重要脏器损伤风险【】输血可能性【】备血量【】。六、替代治疗方案及利弊：【】。七、术前会诊意见：【】。八、患者依从性评估与宣教：【】。九、时间【】。附件二：手术知情同意记录模板（摘要）一、沟通对象：患者【】身份证【】或法定代理人【】关系【】。二、沟通要点：诊断【】拟施手术【】目的与预期【】可替代方案【】主要风险与并发症【】麻醉方式与风险【】输血同意【】术后康复与并发症处理【】。三、答疑记录：【】。四、签名：沟通医师【】患者/代理人【】见证人【可选】日期【】。2026年住院医规培病历模板（外科手术记录版）使用与质量责任协议【合同编号：YGP-2026-004】甲方：【】；乙方：【】。第一条模板标的与交付手术记录模板（术中关键节点）、器械纱布计数记录要点、术中不良事件记录格式。第二条质量合规与适用标准术中记录实时完成；关键节点需包含入室时间、切皮时间、重要步骤、关键标本处理、离室时间、计数清点结果、术中并发症及处理、术者与助手签名。第三条授权与限制同前。第四条定义关键节点、清点记录、标本路径学送检要点。第五条权利义务甲方提供培训；乙方按SOP完成实时记录与签名。第六条费用【】。第七条违约责任记录缺项、时间节点不实、清点未记录每项【】；造成严重后果的，移交医务部处理并承担经济赔偿，不低于损失120%。第八条争议解决同前。附件清单附件一：手术记录模板附件二：器械纱布清点记录表附件三：不良事件术中记录表附件四：补充协议模板附件五：争议指引与风险提示附件六：交付确认单附件一：手术记录模板（摘要）一、手术信息：患者【】住院号【】手术日期【】术者【】一助【】二助【】麻醉医师【】手术名称【】切口分级【】。二、手术经过：入室时间【】麻醉方式与起止时间【】体位与铺巾【】消毒范围【】切皮时间【】关键步骤【详细】重要解剖暴露与处理【】止血与冲洗【】标本名称及送检【】。三、术中用药与耗材：抗生素【】止血药【】特殊材料【】。四、器械纱布清点：术中/缝合前/缝合后清点结果【】异常情况及处理【】。五、出血量【】ml输血量【】ml尿量【】ml液体入量【】ml。六、并发症及处理【】。七、手术结束时间【】患者离室情况【】。八、签名：术者【】助手【】器械护士【】巡回护士【】麻醉医师【】时间【】。2026年住院医规培病历模板（日常病程记录版）使用与质量责任协议【合同编号：YGP-2026-005】第一条模板标的与交付日常病程记录模板、时间节点与内容框架、上级查房记录样例。第二条质量合规与适用标准记录频次：一般患者每日1次；重症或病情变化时即时补记。内容要点：主观症状、客观体征、检验/影像要点、评估与计划、医嘱调整依据、沟通记录。签名时点：记录完成即签；上级查房后补签审阅意见。第四条定义S（主观）O（客观）A（评估）P（计划）要素含义与要求。第五条权利义务甲方培训与抽查；乙方按S-O-A-P框架书写，严禁模板化复制导致错漏。第六条费用【】。第七条违约责任漏记/错记/逻辑不一致每项【】；整理汇编致患者识别错误加倍【】；未按时记录每迟延1天【】。附件清单附件一：日常病程记录模板附件二：上级查房记录模板附件三：补充协议模板附件四：争议指引与风险提示附件五：交付确认单附件一：日常病程记录模板（摘要）日期时间：【】第【】住院日。主观（S）：患者诉【】夜间症状【】进食/睡眠【】疼痛评分【】。客观（O）：体温【】脉搏【】呼吸【】血压【】尿量【】体重【】体征变化【】检验关注项【】影像新发变化【】。评估（A）：病情评估【稳定/好转/加重】问题列表【1.【】2.【】】风险评估更新【】。计划（P）：1.检查【】2.治疗调整【】3.护理与康复【】4.宣教与出院准备【】。沟通：与患者/家属沟通要点【】。签名：住培医师【】上级医师审阅【】时间【】。2026年住院医规培病历模板（出院小结版）使用与质量责任协议【合同编号：YGP-2026-006】第一条模板标的与交付出院小结模板、诊断编码提示、随访与二次入院衔接要点。第二条质量合规与适用标准出院后【24】小时内完成小结；二级复核【48】小时内完成。要素：入院诊断及依据、主要诊疗经过、出院诊断及依据、出院医嘱、用药清单、复诊/随访计划、出院时病情。编码规范：ICD编码按院内编码规则执行。第四条定义出院小结、主要诊疗经过、核心诊断等。第五条权利义务甲方提供培训及编码支持；乙方确保病程闭环与用药准确。第六条费用【】。第七条违约责任逾期、缺项、错误编码分别按每份【】计；导致医保退审另行承担损失，不低于损失的120%。附件清单附件一：出院小结模板附件二：出院带药与复诊要点清单附件三：补充协议模板附件四：争议指引与风险提示附件五：交付确认单附件一：出院小结模板（摘要）一、住院号【】科室【】入院日期【】出院日期【】住院天数【】。二、入院情况与诊断依据：【】。三、住院诊疗经过：【按时间轴，关键检查、手术/操作、并发症处理】。四、出院诊断：【主诊断】【编码】；【其他诊断】。五、出院时病情：【】。六、出院医嘱：用药【名称/剂量/频次/疗程】复诊时间【】注意事项【饮食/活动/复查】。七、随访计划与评估工具回填要求：【】。八、时间【】。2026年住院医规培病历模板（急诊留观/抢救记录版）使用与质量责任协议【合同编号：YGP-2026-007】第一条模板标的与交付急诊留观记录模板、抢救记录单、时间轴记录与用药时点表。第二条质量合规与适用标准现场实时记录，关键时点以分钟计。要素：到诊时间、分诊级别、首诊评估、抢救启动时间、关键措施（气道/呼吸/循环）、用药时间与剂量、反应与再评估、转归。图文并茂：支持生命体征曲线、抢救流程单勾选。第四条定义抢救记录关键要素定义、分诊分级标准引用院内制度。第五条权利义务甲方提供演练；乙方完成案例演练通过后方可独立记录。第六条费用【】。第七条违约责任漏记关键时点每项【】；记录滞后超过【10】分钟加倍；造成医疗纠纷风险的，另行承担损失，不低于损失120%。附件清单附件一：急诊留观记录模板附件二：抢救记录单模板附件三：用药时间轴记录表附件四：补充协议模板附件五：争议指引与风险提示附件六：交付确认单附件二：抢救记录单模板（摘要）时间【年月日时分】事件【到诊/评估/心电监护/开放静脉通路/气管插管/除颤/给药】操作者【】用药【名称/剂量/时间】反应【】复律/除颤能量【】心律变化【】血压/心率/呼吸/SpO2即时记录【】家属通知时间【】转运/转归【留观/ICU/死亡】签名【】。2026年住院医规培病历模板（ICU重症每日评估版）使用与质量责任协议【合同编号：YGP-2026-008】第一条模板标的与交付ICU每日评估模板、集束化干预清单（VAP、CLABSI、CAUTI）、镇痛镇静评估表。第二条质量合规与适用标准要素：SOFA/APACHE评分、液体出入量、呼吸机参数、血气分析、感染指标、血流动力学指标、镇痛镇静评分、压疮与跌倒风险评估。评估频次：每日【≥1】次，呼吸机与血流动力学需【班次】记录。不良事件上报：院内电子系统即时上报。第四条定义各评分工具定义与取值说明。第五条权利义务甲方培训评分一致性；乙方按评分工具原始量表记录，严禁估测替代。第六条费用【】。第七条违约责任评分缺项、参数错误每项【】；集束化措施未落实记录【】；导致院感事件上报延误的，按每起【】。第八条至第十四条同通用条款。附件清单附件一：ICU每日评估模板附件二：评分量表（SOFA/APACHE/RASS）简表附件三：集束化干预执行单附件四：补充协议模板附件五：争议指引与风险提示附件六：交付确认单附件一：ICU每日评估模板（摘要）日期时间【】体重【】24h出入量：入量【】ml出量【】ml平衡【】ml。呼吸机参数：模式【】VT【】mlRR【】PEEP【】FiO2【】峰压【】平台压【】。血气：pH【】PaO2【】PaCO2【】HCO3-【】乳酸【】。循环：心率【】血压【】MAP【】升压药【名称/剂量】尿量【】ml/h。感染：体温【】WBC【】PCT【】CRP【】培养送检【】抗菌药物【】。评分：SOFA【】APACHE【】RASS【】CAM-ICU【】。管路/导管：留置【】护理评估【】。营养：途径【】热卡【】蛋白【】。DVT预防【是/否】压疮风险评估【】压疮分级【】。计划：撤机评估【】镇痛镇静调整【】营养优化【】复查项目【】。签名：住培医师【】上级医师【】时间【】。2026年住院医规培病历模板（会诊记录版）使用与质量责任协议【合同编号：YGP-2026-009】第一条模板标的与交付会诊申请与会诊回复记录模板、跨科会诊时限与要素清单。第二条质量合规与适用标准申请要素：会诊目的、简要病情、关键检查结果、需要解决的问题、时限等级（普通/急/紧急）。回复要素：会诊时间、会诊医师资质、查体要点、诊断考虑、建议与处理方案、随访或复诊建议。时效：急会诊【1】小时内、普通【24】小时内回复。第四条定义会诊等级、时效定义。第五条权利义务甲方科教科监督跨科会诊时效；乙方按时完成申请与回复记录。第六条费用【】。第七条违约责任逾期申请或逾期回复每次【】；内容缺项每项【】；造成延误诊疗的，承担相应损失不低于120%。附件清单附件一：会诊申请单模板附件二：会诊回复单模板附件三：补充协议模板附件四：争议指引与风险提示附件五：交付确认单附件一：会诊申请单模板（摘要）申请科室【】申请医师【】联系方式【】日期时间【】。会诊对象患者【】住院号【】床号【】主要问题【】既往史/过敏史【】重要检查【】拟请会诊科室【】时效【】。申请医师签名【】。2026年住院医规培病历模板（死亡病例与讨论记录版）使用与质量责任协议【合同编号：YGP-2026-010】第一条模板标的与交付死亡病历记录模板、死亡病例讨论记录（M&M会议）模板、不良事件上报要点。第二条质量合规与适用标准死亡记录应在事件发生后【6】小时内完成，包含死亡时间、地点、监护状况、心肺复苏记录、死亡诊断、家属沟通与尸检意见。M&M讨论在【7】日内召开并记录参会人员、病例摘要、问题清单、根因分析、改进措施与责任分工、复评时点。上报：符合院感、药品不良反应、医疗器械事件等按制度上报。第四条定义M&M会议、根因分析等。第五条权利义务甲方组织会议与资料归档；乙方完成资料准备与记录规范。第六条费用【】。第七条违约责任死亡记录逾期、内容缺项每项【】；M&M会议记录缺失或未按期召开【】；隐匿/篡改记录，依法依规追责并承担不低于损失120%的赔偿。附件清单附件一：死亡病历记录模板附件二：死亡病例讨论记录模板（M&M）附件三：不良事件上报表附件四：补充协议模板附件五：争议指引与风险提示附件六：交付确认单附件一：死亡病历记录模板（摘要）一、住院号【】科室【】主治医师【】。二、死亡经过：时间【】监护参数变化【】抢救措施【】用药与剂量【】反应【】终止抢救时间与理由【】。三、死亡诊断：【主诊断】【其他】依据【】。四、沟通与善后：家属通知时间【】到场人员【】沟通要点【】尸检意见【同意/拒绝，理由】。五、上报：是否触发院级上报【】上报编号【】。六、科主任【】时间【】。2026年住院医规培病历模板（疑难病例讨论与质控整改版）使用与质量责任协议【合同编号：YGP-2026-011】第一条模板标的与交付疑难病例讨论记录模板、质控问题整改闭环表、跟踪复评单。第二条质量合规与适用标准疑难讨论记录要素：病例摘要、诊疗争议点、证据检索结果、专科意见分歧与共识、最终建议、随访计划。质控整改闭环：问题列示、责任人、整改措施、完成时限、效果验证、复评结论。时效：讨论后【48】小时内形成会议纪要；整改闭环在【7-14】日内完成。第四条定义闭环管理、