2026年护理文书规范7类病例范文直接套用

PAGE2026年护理文书规范：7类病例范文直接套用医疗教育·实用文档2026年·11913字

目录一、总体原则二、书写要点三、字段字典（示例片段）一、基本信息二、首次护理评估三、护理诊断与目标四、护理措施与执行记录五、交接班重点六、出院评估与随访一、术前访视二、术后接回三、护理措施与记录四、交接要点五、出院教育一、接诊信息二、抢救记录（时间轴）三、评分与评估四、家属沟通五、转归一、与监护目标二、每小时监测记录三、气道与通气管理四、血流与液体管理五、皮肤与压力损伤预防六、镇静镇痛与谵妄评估七、感染管理八、家属沟通与人文关怀九、每日目标清单一、入院评估二、产程观察（示例）三、产后2小时观察四、母乳喂养与新生儿护理五、健康教育六、出院评估一、二、发作记录三、紧急护理四、监测与再评估五、家长宣教六、出院与随访一、二、初次评估三、健康教育计划四、随访记录五、转诊与协同一、交付清单二、验收流程图一、培训计划二、签到表样式三、题库（样例）一、评分维度与权重二、评分表字段三、抽检频次一、最小化原则二、传输与存储三、销毁一、授权声明二、标识使用三、外部引用一、关于“质量未达标”的争议二、关于“范围界定三、关于“进度延误四、证据留存建议一、监管合规风险二、个人信息保护风险三、知识产权风险四、合同履行风险五、争议解决建议一、请在签署前由法务与护理部共同确认附件清单与交付清单，明确具体数值与节点。二、如选择仲裁或诉讼，请在第十二条勾选确定并删除另一选项。三、如涉及多个院区或集团内机构使用，请在附件七授权范围中逐项列明机构名称，以避免后续争议。四、建议在信息系统上线时，同时发布院内《护理文书书写总则》《审签流程》《问题闭环机制》，并参照附件五建立月度抽检台账。

2026年护理文书规范：7类病例范文直接套用（标准服务与授权协议）合同编号：XXXX-2026-001甲方（使用单位）：【甲方全称】统一社会信用代码：【】注册地址：【】法定代表人/负责人：【】联系人及职务：【】联系电话/邮箱：【】乙方（提供方）：【乙方全称】统一社会信用代码：【】注册地址：【】法定代表人/负责人：【】项目对接人及职务：【】联系电话/邮箱：【】定义与解释（非条款预设，供全文适用）1.护理文书：指医疗机构护理人员在诊疗活动中依法、依规、按制度形成并留存的书面或电子记录，包括但不限于护理评估、护理计划、护理记录、交接班记录、健康教育记录、出院评估与随访记录等。2.7类病例范文：指附件二载明的七类可直接套用之护理文书模板，含字段指引、范文示例、质量要点与常见差错提示。3.交付成果：指乙方依据本协议向甲方提供的护理文书规范体系及其配套材料，包括制度文本、字段字典、7类病例范文、质量考核表、培训资料、授权使用说明等，以附件清单为准。4.数据：指甲方在合作中向乙方提供的任何可用于项目交付或验证之资料，包括制度文本、样本文书、匿名化病例、质量指标数据等。5.法律与规范：指截至【2026年月日】有效之中国法律、行政法规、部门规章、国家标准及行业标准，以及甲方内部制度。第一条标的与交付范围服务目标。乙方为甲方量身构建“2026年护理文书规范体系”，交付可直接套用的7类病例范文并完成落地实施，使甲方护理文书在完整性、准确性、及时性、可追溯性、合规性方面达到约定标准。交付内容。包括：1.制度与标准。护理文书书写总则、岗位职责对接表、书写流程图、字段字典与填写规则、审签制度、留存与归档规范；2.7类病例范文。附件二明确之内科、外科、急诊、ICU、妇产科、儿科、老年慢病范文模板（含可填写字段、示例文本、质量要点、常见差错提示、电子系统字段映射建议）；3.质量工具。质量考核评分表、抽检台账模板、纠正与预防措施（CAPA）记录单、问题闭环清单；4.培训与宣贯。护理部与临床科室联合宣贯材料、培训课件、培训签到表、考核题库与通过标准；5.授权与合规。模板使用授权书、版权与标识使用规则、数据安全要求与最小化采集清单；6.实施与支持。试运行校核、现场或远程辅导、两轮问题清单整改、最终验收报告。交付形式与介质。1.电子版。可编辑版Word/Excel/PPT及PDF定版文件各一套；如甲方使用院内信息系统，乙方同步提供字段映射表与页面布局建议；2.纸质版。制度文本与验收报告各【】套并加盖乙方公章；邮寄方式为【顺丰/EMS】；3.版本管理。明确版本号与修订记录，交付即视为V1.0；后续优化版本以变更单记录。定制化范围。乙方在通用规范基础上，结合甲方科室设置、记录习惯、系统字段约束与监管要求进行定制，确保模板可直接落地使用。定制化不包含信息系统功能开发。不含范围。除非双方书面约定，不含院内信息系统改造、第三方系统对接、跨区域现场培训差旅费用、历史文书全面整理与回溯录入等。第二条质量标准与验收质量达标指标。1.完整性。关键字段缺失率≤2%；必填项漏填率≤1%；签名/审签漏项率≤0.5%；2.准确性。诊断与护理措施对应一致率≥98%；时间记录准确率≥99%；术语规范使用率≥95%；3.及时性。首次护理评估完成时限符合甲方制度比例≥98%；交接班记录时点合规率≥98%；4.可追溯性。修改留痕合规率100%；文档版本与修订记录完整率100%；5.合规性。抽检合规通过率≥95%；数据最小化采集符合率≥100%。验收方式与步骤。1.文档验收。甲方收到电子与纸质交付物后【5】个工作日内完成形式审查并出具意见；2.试运行抽检。选取【3-5】个科室开展【2】周试运行，按质量考核评分表进行抽检，样本量不少于【60】份；3.整改与复检。乙方根据问题清单在【5】个工作日内提交整改；复检合格视为通过；4.最终验收。双方项目负责人签署《最终验收报告》，确认交付成果、达标指标与生效日期。未通过情形及处理。1.首次复检仍未通过，乙方应免费再整改一次；如第三次仍未通过，甲方有权要求部分退款，比例为未达标模块对应费用的【30%-50%】；2.因甲方原因（如未提供必要资料或未按计划参与试运行）导致延迟验收，乙方不承担违约责任，验收期限顺延；3.因政策变化导致标准需调整的，双方通过变更单处理。第三条实施计划与配合总体进度。1.项目周期为【45-75】个自然日，自【2026年月日】起至【2026年月日】止；2.里程碑。需求访谈完成（第【7】日）、初稿交付（第【20】日）、试运行（第【21-35】日）、整改定版（第【40】日）、验收（第【45】日）；3.因甲方内部审批流程需延长的，双方书面顺延。双方对接。1.甲方指定牵头科室为【护理部/医务部】并明确项目经理【姓名】及联系方式【】；2.乙方指定项目经理【姓名】、质量负责人【姓名】并提供联系方式【】；3.双方建立周例会机制与问题清单闭环管理。甲方配合义务。1.提供必要制度、样本文书、字段限制说明、监管要求等资料，并书面确认完整性与真实性；2.组织参与访谈、试运行、培训与验收，协调相关科室人员；3.落地执行并督促使用模板，不得擅自删除或变更关键字段与流程。乙方实施义务。1.按约定进度提交交付物并开展培训与辅导，至少安排【2】名具有三级医院护理管理经验的顾问；2.根据试运行反馈形成问题清单、提出整改方案并负责落地验证；3.提供一次不低于【3】小时的骨干培训与一次不低于【1.5】小时的科室级宣贯。第四条定义与解释条款除非另有约定，本协议使用的术语与定义同“定义与解释（非条款预设）”。如存在冲突，以本条解释为准。本协议“工作日”系指中国大陆的法定工作日；期限以自然日计算，遇节假日顺延。“书面”包括纸质文本与经双方确认的电子邮件、平台消息、电子签章文件。第五条权利与义务甲方权利与义务。1.有权要求乙方按照约定标准与进度交付成果，参与质量验收并提出整改意见；2.有权在授权范围内复制、分发并内部使用模板，不另付费用；3.应按时支付价款，提供真实完整资料并对其合法性与合规性负责；4.应落实数据安全与隐私保护要求，不得向乙方提供可识别个人信息的原始病例，除非完成脱敏并取得必要授权；5.应确保模板在本单位内部规范使用，不得擅自转授权第三方或用于商业销售。乙方权利与义务。1.有权依据本协议收取费用并要求甲方提供必要资料与资源；2.应确保交付成果不存在第三方知识产权瑕疵，违反者承担相应责任；3.应对甲方资料、数据与商业秘密予以严格保密，仅用于本项目；4.在服务期内对模板使用问题提供不少于【2】次的远程答疑支持；5.未经甲方书面同意，不得在公开场合使用甲方名称与标识进行宣传。共同义务。1.共同遵守适用法律与监管要求，配合监管部门检查；2.因项目需要对协议内容调整的，应通过书面变更单确认；3.若任何一方发现影响项目交付的重大风险，应立即书面通知对方并启动应急预案。第六条费用与支付合同总价。人民币【合同金额（大写）】（￥【合同金额（小写）】），含乙方交付成本、常规邮寄费与一般税费，不含差旅与系统改造。付款节点。1.预付款【30%】于协议生效后【5】个工作日内支付；2.初稿交付并通过形式审查后支付【30%】；3.最终验收通过后支付【40%】；4.发票类型为【专用发票/普通发票】，税率【】。逾期付款。甲方逾期支付的，每逾期一日按未付款项的万分之五计收违约金；逾期超过【15】日的，乙方有权暂停服务，暂停期间顺延交付期限。差旅与额外服务费用。经甲方书面确认发生的差旅按实报实销或按标准【】元/人/天；新增需求按双方确认的报价与变更单执行。第七条知识产权与授权权属。除甲方提供之原始资料外，本协议项下之制度文本、模板、课件、图表、字段字典、质量工具等交付成果的著作权归乙方所有；甲方享有在授权范围内的非独占、不可转让、不可再许可的永久使用权。授权范围。1.使用范围限于甲方及其下设【机构/院区】名单内内部使用；2.允许合理复制与修改以适配院内系统与流程，但须保留乙方版权标识；3.禁止对外销售、租赁、上架资源平台或作为对第三方的收费服务内容。第三方权利主张处理。1.若有第三方主张交付成果侵权，乙方应在收到通知后【5】个工作日内提出解决方案，包括但不限于替换、修改或取得授权，并承担因此给甲方造成的直接损失；2.因甲方擅自修改并对外发布导致的侵权，由甲方自行承担责任并使乙方免责。品牌使用。甲方在院内宣贯可使用乙方名称与版权声明；对外宣传须经乙方书面同意。第八条保密与数据合规保密义务。双方对在合同履行过程中获悉的对方商业秘密、技术信息、未公开数据等负有保密义务，非经对方书面同意不得向第三方披露。个人信息与医疗数据保护。1.原始病例须去标识化处理，包含姓名、身份证号、电话、住址、影像号、住院号等识别信息的应做脱敏或不提供；2.数据最小化采集，非必要不收集；原则上仅接受统计类或样本文书截图（已涂抹关键隐私）；3.数据传输使用【加密邮件/院内安全平台/双方约定专用通道】；存储采用加密与访问控制，保存期限不超过项目结束后【90】日；4.发生数据安全事件，知悉方应于【24】小时内通知对方并启动应急响应，72小时内提交书面报告。保密期限。自本协议生效之日起至相关信息合法公开或对方同意解除，且不少于【5】年。例外。法律法规、监管要求必须披露的，披露方应尽先行通知义务，披露范围以最小化原则执行。第九条变更、暂停与终止变更。任何涉及金额、范围、进度的调整须以双方签署的《变更单》为准。暂停。因甲方原因导致项目持续【15】日无实质进展，乙方有权书面通知暂停；暂停超过【30】日仍无法恢复的，乙方可解除合同并结算已完成工作量，甲方应支付已发生的合理费用。解除。1.重大违约。任一方严重违约并在催告后【10】日内未纠正，守约方有权解除；2.法律或政策变化导致本协议无法履行的，任何一方均可解除；3.解除后，双方应完成资料归还与销毁；甲方已支付的费用不予退还，除非因乙方重大违约所致。持续条款。保密、知识产权、争议解决等条款在合同终止后仍有效。第十条违约责任质量未达标。因乙方原因致本协议第二条达标指标未满足的，乙方应免费整改；经三次整改仍未通过，甲方有权要求退还未达标模块对应费用的30%-50%，并按合同总价每日万分之八计收延迟违约金，累计违约金不超过合同总价的20%。交付延迟。非因甲方原因，乙方每延迟一个自然日，向甲方支付合同总价万分之八的违约金；延迟超过【15】日，甲方有权解除合同并要求退还未履行部分对应价款及上述违约金。保密违约。一方违反保密义务的，应向对方支付合同总价20%的违约金；若实际损失超过该金额的，应足额赔偿全部实际损失。授权范围外使用。甲方违反授权条款擅自对外提供模板或用于商业化的，每发生一次，应向乙方支付合同总价30%的违约金，并立即停止侵权与追缴非法收益。逾期付款。依第六条第三款执行；逾期超过【30】日仍未支付的，乙方可解除合同并要求甲方支付全部应付价款、逾期违约金及实现债权的合理费用。第十一条不可抗力不可抗力包括但不限于地震、台风、水灾、火灾、传染病重大疫情及防控措施、战争、骚乱、政令变化、网络大规模中断等不可预见、不可避免且不可克服事件。受影响方应在不可抗力发生后【5】日内通知对方，并在合理期限内提供相关证据；双方应协商变更履行方式或终止合同。不可抗力持续超过【30】日的，任何一方均可解除本合同，且互不承担违约责任，但已实际发生的合理费用由双方按受益情况结算。第十二条争议解决协商。任何争议应先由双方项目负责人协商解决，协商不成的，提交双方主要负责人会谈，期限不超过【10】日。管辖选择。以下两种方式，勾选其一：1.诉讼。任一方可向【乙方所在地】有管辖权的人民法院提起诉讼；2.仲裁。提交【所在地仲裁委员会】按其现行仲裁规则仲裁，仲裁裁决为终局，对双方均有约束力。适用法律。本合同适用中华人民共和国法律（不含冲突规范）。第十三条税务与合规声明乙方依法纳税并按甲方要求开具合法有效发票；因甲方原因需变更抬头、税号的，造成的额外税务成本由甲方承担。双方承诺不存在通过虚开发票、虚列成本等方式规税务筹划费的行为。双方承诺遵守医疗行业相关法律与监管要求，若因监管政策重大调整导致本合同需修订的，双方应友好协商并通过变更单执行。第十四条通知与送达通知方式。双方指定邮箱、手机、地址详见文首信息；可通过专人递交、邮寄、电子邮件、平台消息等方式送达。送达规则。专人递交以签收日为准；邮寄以快递显示签收日为准；电子邮件以系统显示送达且无退信为准；平台消息以对方确认或24小时后视为送达。联系方式变更，应提前【3】个工作日书面通知对方，否则按原信息送达视为有效。第十五条附则生效。自双方授权代表签字并加盖公章之日起生效，或自【2026年月日】起生效，以较晚者为准。整合。本合同及其附件、变更单、会议纪要（经确认）构成完整协议，取代双方此前与本项目有关的一切口头或书面约定。优先顺序。若合同正文与附件存在不一致，以变更单为最高优先，其次为合同正文、附件、会议纪要。份数。本合同一式【】份，甲乙双方各执【】份，具有同等法律效力。无效条款不影响其他条款的效力；任何条款被认定无效的，双方应以尽可能接近原意的条款替代。附件清单（附件为合同不可分割部分）附件一：护理文书书写总则与字段字典（含必填项、条件必填项、可选项）附件二：7类病例范文直接套用模板（A-G）附件三：交付与验收清单与流程图附件四：培训计划、签到表样式与考核题库附件五：质量考核评分表与抽检表附件六：数据安全要求与最小化采集清单附件七：授权使用与版权标识规则附件八：常见争议处理指引附件九：法律风险提示清单附件十：补充协议模板附件一护理文书书写总则与字段字典（摘要）一、总体原则真实性。记录基于客观事实，禁止事后补记、回溯性涂改；确需更正的，按留痕规则执行。完整性。按字段字典填写必填项，确保评估—计划—实施—评价闭环。时效性。关键节点在规定时限内完成，如首次评估、术前访视、术后观察、交接班、出院评估等。二、书写要点统一术语。采用标准化护理诊断语言与缩写，避免随意缩写。时间与签名。时间精确到分钟；执行人与审核人签名（或电子签名）齐全。修改规则。单线划改、保留原文、签名、注明日期与原因；电子系统保留审计日志。三、字段字典（示例片段）基本信息类：姓名【必填】、性别【必填】、年龄【必填】、住院号【必填】、科室【必填】、床号【必填】、入院时间【必填】。评估类：生命体征【必填】、意识状态【必填】、疼痛评分【条件必填：疼痛主诉为是时】、跌倒/压疮风险评分【必填】、过敏史【必填】。计划与实施类：护理诊断【必填】、护理目标【必填】、护理措施【必填】、执行时间【必填】、效果评价【必填】。沟通与教育类：医护沟通记录【必填】、健康教育要点【必填】、随访安排【可选】。特殊记录类：手术相关字段、抢救记录字段、ICU监护字段、产程记录字段、儿科用药核对字段、慢病教育字段等。附件二7类病例范文直接套用模板（A-G）模板A内科住院护理评估与记录（示例病种：社区获得性肺炎）一、基本信息患者姓名：【】性别：【】年龄：【】住院号：【】科室：【内科】床号：【】入院时间：【】记录日期时间：【】护士签名：【】二、首次护理评估主诉：【发热、咳嗽、咳痰】病程：【】天既往史：【】过敏史：【】吸烟史：【】酒精摄入：【】生命体征：T【】℃P【】次/分R【】次/分BP【】mmHgSPO2【】%（室内空气/吸氧【】L/分）意识状态：清醒/嗜睡/烦躁；疼痛评分NRS【】/10；营养筛查NRS2002【】分；吞咽评估阴性/阳性风险评估：跌倒风险【高/中/低】评分【】；压疮风险Braden【】分；静脉血栓风险【】级三、护理诊断与目标护理诊断：1.无效气体交换与肺部感染相关证据：SPO2下降、啰音、影像提示；2.体温过高与感染相关；3.潜在并发症：抗菌药物相关不良反应。护理目标：1.24-48小时内SPO2维持≥95%（吸氧条件下）；呼吸困难缓解；2.48小时内体温降至＜37.5℃；3.住院期间未发生跌倒/压疮/导管相关并发症。四、护理措施与执行记录呼吸管理：医嘱吸氧【鼻导管/面罩】流量【】L/分；每【2】小时评估SPO2与呼吸音；指导有效咳嗽与体位用户获取；雾化吸入【药物】。体温管理：每4小时监测体温，物理降温【方式】；记录退热药使用时间与效果。用药观察：抗菌药物【名称/剂量/途径/频次】；观察不良反应【皮疹、腹泻】并记录。静脉治疗：外周静脉置管部位【】评估PIVAS评分【】；无渗漏、无红肿。健康教育：戒烟、饮水量【】ml/日、有效咳嗽；用药依从性教育。执行时间与效果记录：1.【2026年月日09:00】吸氧3L/分，SPO294%→97%，咳嗽减轻；签名：【】2.【2026年月日13:00】雾化完成，呼吸音较前清；体温38.8℃→38.1℃；签名：【】五、交接班重点SPO2趋势、体温变化、咳痰量/性状、抗菌药物使用时间窗；是否完成雾化、体位用户获取与效果；风险评估变化与防范措施执行情况。六、出院评估与随访出院时SPO2≥95%，体温正常；急性期用药交代与复诊时间【】；电话随访【出院后48-72小时】；注意事项【】。模板B外科围手术期护理记录（示例病种：阑尾切除术）一、术前访视基本信息：患者【】性别【】年龄【】诊断【急性阑尾炎】ASA分级【】。评估：皮肤完整性【】；静脉通路【】；凝血功能【】；过敏史【】；心理评估【焦虑/平稳】。宣教：手术流程、禁食禁饮时间【】、术后疼痛管理、咳嗽排痰与早期下床。知情确认：手术同意书、麻醉同意书已签署；签名与时间：【】。二、术后接回时间【】方式【平车】生命体征：T【】P【】R【】BP【】SPO2【】%（氧流量【】）；意识【】。伤口与用户获取：切口敷料【干燥/渗血】；用户获取管【名称/部位】通畅，量【】ml，性状【】。疼痛评分：NRS【】/10；给予镇痛【药物】。胀气与排气：腹部膨隆【】；肠鸣音【】；是否排气【】。三、护理措施与记录体位与活动：平卧抬高头部【】°；术后【6-8】小时床边活动，逐步下床。循环与呼吸：每【2】小时监测生命体征；鼓励深呼吸与有效咳嗽；观察低氧风险。伤口护理：观察渗血量与敷料更换；无菌技巧；用户获取管固定与负压维持。疼痛管理：按医嘱PCA或间断镇痛；评估镇痛效果与不良反应。饮食与排便：肠鸣音恢复后少量清流质，逐步过渡；记录首次排气时间。四、交接要点用户获取液颜色突变、量快速增加需警惕出血；体温持续＞38.5℃关注感染；疼痛>6分未缓解需评估处理。五、出院教育伤口护理与复诊时间；饮食建议；异常情况就医指引；疼痛管理与止痛药使用注意事项。模板C急诊抢救护理记录一、接诊信息患者【】性别【】年龄【】来院方式【120/自行】到达时间【】主诉【】初步诊断【】分级分诊【】级。二、抢救记录（时间轴）1.【时间】建立静脉通路，留置针规格【】部位【】；2.【时间】氧疗【方式/流量】SPO2【】%；3.【时间】心电监护启动，心律【】；4.【时间】给药【药名/剂量/途径】反应【】；5.【时间】复苏/除颤/插管【操作】次数【】能量【】；6.【时间】采血【项目】标本送检时间【】；三、评分与评估意识GCS【】；疼痛NRS【】；出血量估计【】ml；再评估生命体征与干预效果【每5-15分钟一次】。四、家属沟通病情告知时间【】内容【】签收【】；特护、住院或转运安排【】。五、转归抢救结果【转ICU/住院/返家/死亡】时间【】护士签名【】医师签名【】。模板DICU重症监护护理记录一、与监护目标患者【】诊断【】入ICU时间【】床旁监护项目【有创血压/中心静脉压/呼末CO2等】。二、每小时监测记录时间【】HR【】BP【】SpO2【】RR【】CVP【】尿量【】ml/h体温【】℃镇静评分RASS【】。三、气道与通气管理气管插管/气切【型号】固定位置【】痰液性状【】；机械通气模式【】设定参数：VT【】ml、PEEP【】cmH2O、FiO2【】%；气道护理：吸痰时间【】方式【开放/封闭】生理盐水【】ml。四、血流与液体管理输液方案【晶体/胶体】速度【】；血制品使用【品种/量】反应【】；血糖管理：血糖【】mmol/L，胰岛素泵速【】。五、皮肤与压力损伤预防Braden评分【】翻身间隔【2】小时受压部位评估【】防压疮用品【】。六、镇静镇痛与谵妄评估RASS【】CPOT【】CAM-ICU【】用药【】效果【】。七、感染管理体温趋势【】白细胞【】C反应蛋白【】抗菌药物【】管路护理记录【】。八、家属沟通与人文关怀探视安排【】沟通时间【】内容【】签名【】。九、每日目标清单撤机评估、管路评估、营养达标、镇静目标、活动计划、出ICU条件。模板E妇产科产程观察与产后护理记录一、入院评估孕周【】G【】P【】既往分娩史【】羊水【清/浑】胎位【】胎心【】次/分宫口开大【】cm宫缩间隔【】min持续【】秒。二、产程观察（示例）第一产程：时间【】宫口【】cm宫缩【】胎心【】次/分羊水【】；体位指导与镇痛【】。第二产程：时间【】产妇用力指导；会阴保护；新生儿娩出时间【】阿氏评分1/5分钟【】。第三产程：胎盘娩出时间【】完整性【】产后出血量【】ml子宫收缩【】。三、产后2小时观察生命体征【】子宫底高度【】压痛【】阴道流血量【】ml会阴伤口【】疼痛NRS【】。四、母乳喂养与新生儿护理首次哺乳时间【】姿势与含接指导【】新生儿体温【】排尿【】排便【】。五、健康教育恶露观察、会阴清洁、盆底康复、乳房护理、复诊时间【】。六、出院评估母体生命体征稳定；哺乳顺利；产后抑郁风险筛查【】分数【】；随访安排【】。模板F儿科发热抽搐护理记录一、患儿【】男/女年龄【】体重【】kg既往热性惊厥史【有/无】过敏史【】。二、发作记录发作时间【】持续【】分钟肌张力【】意识【】眼球偏斜【】口吐白沫【】尿便失禁【】。三、紧急护理保持气道通畅，侧卧位；清理口腔分泌物；禁插物；氧疗【】L/分；监测SpO2；静脉通路建立【】给药【地西泮/咪达唑仑等】剂量【】；降温措施：物理降温与退热药时间与效果记录。四、监测与再评估生命体征【每15分钟】；意识恢复时间【】；再次发作记录【】。五、家长宣教退热知情、药物剂量计算、补液指导、警示症状、复诊时间【】。六、出院与随访复发风险与预防；体温日记；随访电话时间【】。模板G老年慢病健康教育与随访记录（高血压/糖尿病）一、患者【】年龄【】合并症【】药物清单【】家庭监测设备【有/无】。二、初次评估血压/血糖记录：近一周平均血压【】mmHg；空腹血糖【】mmol/L；HbA1c【】%；并发症筛查：眼底【】肾功能【】足部检查【】；风险评估：跌倒风险【高/中/低】营养风险【】。三、健康教育计划饮食：DASH/控盐≤5g/日；碳水分配【】；运动：每周【150】分钟中等强度；用药依从：提醒【ACEI/ARB/二甲双胍等】服用时间与不良反应观察；家庭自测：血压/血糖记录表，异常阈值与处理。四、随访记录第一次随访【时间】方式【门诊/电话】指标变化【】干预调整【】；第二次随访【时间】……至少【3】次。五、转诊与协同指标未达标或出现并发症征象时转专科；与家医团队信息共享规则【】。附件三交付与验收清单与流程图（摘要）一、交付清单制度文本【目录与页数】；7类病例范文模板【A-G】可编辑版与PDF版；字段字典与系统映射表；质量工具包【评分表、抽检表、CAPA表】；培训资料与题库；授权使用书与版权标识文件；最终验收报告模板。二、验收流程图需求确认→初稿交付→形式审查→试运行抽检→问题清单→整改→复检→最终验收→归档与版本发布。附件四培训计划、签到表样式与考核题库（摘要）一、培训计划对象：护理部管理者、各科室责任护士、信息科相关人员；课时：总计不少于【6】小时；结构为总则2小时、模板演练3小时、质量工具与抽检1小时；考核：闭卷/在线测试≥80分为合格。二、签到表样式时间【】地点【】课程主题【】讲师【】参训人员姓名【】科室【】联系电话【】签名【】。三、题库（样例）1.压疮风险评估工具名称与阈值；2.术后疼痛评分量表与干预标准；3.修改留痕规则等。附件五质量考核评分表与抽检表（摘要）一、评分维度与权重完整性30%；（二）准确性30%；（三）及时性20%；（四）可追溯性10%；（五）合规性10%。二、评分表字段样本编号【】科室【】护士【】指标得分【】不合格项描述【】整改期限【】复检结果【】。三、抽检频次试运行阶段每日；上线后每月1次，每科室不少于【10】份。附件六数据安全要求与最小化采集清单（摘要）一、最小化原则仅采集完成模板与验证所必需的数据；原则上不采集身份证号、手机号、住址等可识别信息。二、传输与存储采用AES-256加密存储；传输端到端加密；访问采用最小权限原则；日志留存【180】日。三、销毁项目结束【90】日内完成数据脱敏样本与试运行数据销毁，记录留档。附件七授权使