放射治疗科模拟定位操作规范

放射治疗科模拟定位操作规范一、总则第一条为规范放射治疗科模拟定位操作流程，确保定位的精确性、可重复性和安全性，保障放射治疗计划设计的质量与患者安全，依据《放射诊疗管理规定》、《医用X射线诊断放射防护要求》、《放射治疗质量保证一般要求》等国家相关法律法规、技术标准及行业规范，结合本科室实际，制定本规范。第二条本规范所称模拟定位，是指利用模拟定位机（常规模拟机）或CT模拟定位机（CT-Simulator）等设备，在放射治疗前对患者进行影像学定位，获取治疗体位下的影像学资料，确定和标记治疗靶区、危及器官及治疗中心的过程。它是连接临床决策与治疗实施的关键环节。第三条本规范适用于放射治疗科所有涉及模拟定位工作的医师、物理师、技师及护士等专业人员。所有人员必须经过相关专业培训并考核合格后，方可上岗操作。第四条模拟定位工作应遵循以下基本原则：安全第一原则：确保患者、工作人员及公众的辐射安全与人身安全。精确规范原则：严格执行标准操作流程，确保定位数据准确无误。个体化原则：根据患者病情、治疗部位及技术特点，制定个体化的定位方案与固定技术。可重复性原则：确保治疗体位在定位、计划验证及分次治疗中能够精确、稳定地重复。质量保证原则：定位全过程应纳入科室质量保证（QA）与质量控制（QC）体系。二、组织架构与职责分工第五条放射治疗科成立模拟定位技术组，在科室主任领导下开展工作。技术组由放射治疗医师、放射物理师和放射治疗技师共同组成，实行多学科协作（MDT）工作模式。第六条放射治疗医师职责：根据临床诊断及影像学资料，明确治疗目的（根治性、姑息性等），确定大体肿瘤靶区（GTV）。参与或指导患者体位的确定与固定装置的选型。在定位影像上勾画临床靶区（CTV）、计划靶区（PTV）及危及器官（OARs），或审核物理师/技师初步勾画的轮廓。与物理师共同确定治疗中心（等中心）的位置，并审核确认定位报告。负责定位过程中可能出现的医疗问题处理。第七条放射物理师职责：负责模拟定位设备的日常物理质控与定期校准，确保设备性能符合治疗计划设计要求。参与制定个体化定位方案，特别是涉及复杂固定、特殊体位或图像引导需求的患者。协助医师在定位影像上勾画PTV及OARs，进行初步的剂量学评估。负责治疗中心坐标的测量、计算与传输至治疗计划系统（TPS）。负责建立和维护定位影像的归档、管理与调用流程。第八条放射治疗技师（定位技师）职责：负责模拟定位设备的日常操作、使用前检查及基础维护。接待患者，核对患者身份信息及定位申请单。根据医嘱和定位方案，指导并协助患者摆位，实施体位固定。操作模拟定位设备，获取满足计划设计要求的定位影像（如DRR、CT扫描等）。在医师和物理师指导下，完成治疗中心在患者体表或固定装置上的标记。完整、准确地记录定位过程参数与患者信息，协助完成定位报告。负责定位室的环境管理、设备清洁及感染控制。第九条护士职责：负责定位患者的接待、心理疏导与安全宣教。评估患者身体状况，协助行动不便或病情较重患者的体位摆放与转移。管理定位室急救药品与设备，应对患者可能出现的突发状况（如过敏、晕厥等）。负责造影剂注射（如增强CT定位）及相关不良反应的观察与处理。三、模拟定位前准备第十条设备与环境准备：每日开机后，操作技师需按《模拟定位设备日检规程》执行设备状态检查，包括机械运动精度、激光灯校准、影像系统性能等，并记录检查结果。任何异常必须报告并修复后方可使用。检查定位床、固定装置（如体架、体膜、真空垫、头枕、肩托等）是否清洁、完好、功能正常。确保定位室内温湿度适宜，隐私保护设施完备，急救设备与药品处于备用状态。对于CT模拟定位机，需按规程进行空气校准（AirCalibration）及必要的图像质量测试。第十一条患者准备：信息核对：技师和护士双人核对患者姓名、性别、年龄、病历号、治疗部位、定位要求等信息，确认与定位申请单及医嘱一致。知情同意：确保患者已签署放射治疗知情同意书及定位相关告知书（如增强CT造影剂使用同意书）。更衣与物品管理：指导患者更换专用定位服，去除治疗区域的金属物品、饰品、膏药等可能影响定位和影像质量的物品。妥善保管患者私人物品。宣教与沟通：向患者详细解释定位过程、所需时间、体位要求、保持静止的重要性以及可能的不适感，取得患者配合。特殊准备：膀胱准备：盆腔部位治疗者，需按医嘱要求憋尿或排空膀胱。肠道准备：直肠等部位治疗者，可能需要提前清洁灌肠。禁食水：使用造影剂或特殊镇静要求者，需提前禁食禁水。口服造影剂：食管、胃等部位治疗者，可能需要按医嘱口服造影剂。第十二条文书与资料准备：确保定位申请单、既往影像资料（如诊断CT、MRI、PET-CT）、模具库记录本等齐全可用。四、常规模拟机定位操作流程第十三条体位选择与固定：根据治疗部位标准操作规程（SOP）或医师个体化要求，选择并准备合适的固定装置（如乳腺托架、头颈肩膜、体部真空垫等）。指导患者以治疗体位躺于定位床上，技师通过观察和手动调整，使患者体位舒适、对称、可重复。实施固定：制作真空垫、加热塑形体膜或使用其他固定装置，确保固定牢固且不影响治疗束流穿透。固定完成后，需等待材料完全定型（如真空垫抽真空后静置2分钟，热塑膜冷却定型）。第十四条初步对位与标记：移动定位床，利用室内激光灯将初步估计的治疗区域中心对准至设备机械等中心附近。使用皮肤墨水或专用标记笔，在患者体表或固定装置上初步标记激光灯指示的“+”字中心线。此标记为临时参考。第十五条影像获取与靶区确定：在透视模式下，调整机架角度（通常为0°和90°），观察治疗区域及周围骨性标志。医师通过操纵杆控制定位床运动，在正位和侧位透视影像上，将靶区中心（或关键参考点）移动至影像增强器的中心（即机械等中心投影）。此过程可能需要反复调整，直至医师确认靶区在双平面影像上的位置符合临床要求。对于简单技术，可通过观察射野光野（设置预定照射野大小）是否覆盖靶区来辅助确认。第十六条最终标记与参数记录：靶区中心确定后，保持定位床不动。开启室内激光灯，其在患者体表/固定装置上投射的光点即为治疗等中心的位置。用永久性标记（如细针点刺配合皮肤墨水）清晰标记三个激光点（左、右、前或上），形成“+”字交叉。标记应清晰、微小、不易擦除。在定位记录单上详细记录：治疗等中心的床值（Lng）、纵向值（Vrt）、横向值（Lat），机架角为0°时的源皮距（SSD），使用的固定装置型号及编号，体位描述，特殊参考标记等。拍摄并打印正位和侧位定位片（或数字影像存档），作为原始记录和治疗验证的基准。五、CT模拟定位操作流程第十七条体位固定与初步摆位：在CT定位床上完成体位固定（同第十三条）。需特别注意固定装置与CT床的兼容性，避免伪影。利用CT室激光灯进行初步摆位，使患者大体位于扫描范围中心。在固定装置或患者体表上做临时参考标记。第十八条扫描计划制定：进行定位扫描前，技师或物理师需在CT控制台制定扫描计划。扫描范围：必须充分覆盖整个靶区、所有相关危及器官及可能的外放范围。通常要求在PTV边界外扩展不少于5cm。扫描层厚：常规治疗计划建议使用不大于3mm的层厚扫描，对于立体定向放射治疗（SBRT）等精确治疗，层厚应不大于1.5mm。扫描参数：根据部位选择适当的管电压（kV）、管电流（mA）或自动毫安秒技术，在保证图像质量满足勾画需求的前提下，遵循辐射防护最优化原则。增强扫描：按医嘱需要进行增强扫描。护士严格按规程注射造影剂，技师精确控制扫描延迟时间。第十九条执行扫描与影像核查：下达扫描指令前，再次口头确认患者身份及准备情况，提醒患者保持静止、平静呼吸（特殊呼吸训练者除外）。执行扫描。对于胸腹部等受呼吸运动影响大的部位，可考虑使用快速扫描或四维CT（4D-CT）技术。扫描完成后，立即在工作站预览图像，检查扫描范围是否足够、图像有无严重伪影、患者体位是否移动。如发现问题，需立即与医师沟通，决定是否补扫。第二十条影像传输与等中心确定：将扫描获得的CT图像序列，通过DICOM网络无损传输至治疗计划系统（TPS）服务器指定目录。物理师或技师在TPS中加载患者图像。医师在图像上勾画靶区及危及器官。等中心确定方法：基于参考点：在固定装置上预设的可识别标记点（如定位床上的尺码标记、体架上的“+”字线）被扫描进图像，在TPS中设定该点坐标为初步等中心。基于解剖中心：由医师在图像上指定靶区中心或某一参考解剖点，TPS计算出该点的三维坐标。基于计划：有时等中心在计划优化过程中确定，初步定位时只需确保扫描范围足够。将最终确定的治疗等中心坐标（相对于CT扫描参考系）记录并输出。第二十一条患者复位与体表标记：患者保持固定状态，在CT床上勿动。将TPS计算出的等中心坐标输入CT模拟定位软件，或通过激光定位系统反算。控制CT床运动至等中心坐标位置。此时，CT室内的激光灯应精确投射在治疗等中心点上。在患者体表或固定装置上，用永久性标记方法清晰标记三个激光点。此标记即为后续制作铅点或纹身的基础。拍摄一张激光点标记完成后的患者体位数码照片，存入病历系统，辅助治疗摆位。六、特殊定位技术规范第二十二条呼吸门控与运动管理定位：适用于胸、腹、肝等受呼吸运动影响显著部位的治疗。定位前对患者进行呼吸训练，确保呼吸节律平稳、幅度可重复。使用呼吸门控设备（如ABC、RPM系统），在定位CT扫描时同步记录呼吸信号。扫描可采用4D-CT模式，获取整个呼吸周期各时相的图像，用于评估靶区运动范围并确定内靶区（ITV）。标记时，需明确治疗时采用的呼吸相（如深吸气末屏气、呼气末屏气或自由呼吸下的门控窗口），并在体表标记相应参考点。第二十三条立体定向定位：适用于SRS、SBRT等高精度治疗。必须使用专用的高精度立体定向固定系统（如头架、体架配合真空垫或体膜）。CT扫描层厚要求≤1mm，扫描范围必须包括整个固定坐标系系统。等中心确定依赖于固定系统自带的坐标系，定位精度必须通过模体验证。通常需进行MRI等多模态图像融合，定位扫描参数需与融合图像匹配。第二十四条图像引导放疗（IGRT）基准标记定位：在定位CT扫描前，按计划植入体内基准标记（如金标、电磁应答器）。植入后需间隔适当时间（通常1周以上）再进行定位扫描，待标记位置稳定且炎症反应消退。扫描时需采用能清晰显示标记的扫描参数（如适当提高kV或使用特定重建算法）。在TPS中需清晰标识各基准标记，其中心将作为图像配准的参考点。七、质量控制与记录第二十五条设备质量控制：日检：由操作技师执行，检查激光灯重合性、定位床移动数字指示准确性、紧急停止功能等。月检：由物理师执行，包括等中心精度验证（利用专用验证工具）、影像系统空间分辨率与对比度检测、CT值稳定性（水模）检测等。年检：委托有资质的检测机构或由高级物理师执行全面性能检测，确保符合国家相关标准。所有质控数据必须详细记录，建立档案，趋势分析。第二十六条定位过程质量控制：双人核对制度：患者信息、定位参数（坐标、SSD）、标记位置等关键步骤需双人核对并签字。影像质量审核：扫描结束后，医师或物理师需审核图像质量，确认满足靶区勾画和计划设计需求。标记验证：对于CT模拟定位，在完成体表标记后，可进行一次快速验证扫描（单层或少数几层），确认标记点与TPS中等中心的一致性，误差应在允许范围内（通常≤2mm）。第二十七条记录与归档：每例患者必须生成一份完整的《模拟定位报告》，内容包括：患者基本信息、临床诊断、治疗技术、固定装置信息、定位设备、扫描参数、等中心坐标、体表标记描述、操作技师与审核医师签名、定位日期等。所有定位影像数据（DRR片、CT图像序列）必须以DICOM格式长期安全存储，存储周期符合国家医疗影像资料保存规定。纸质记录与电子记录需保持一致，便于追溯。八、辐射安全与患者安全第二十八条辐射防护：模拟定位工作必须遵循辐射防护三原则：正当化、最优化、剂量限值。优化扫描参数，在满足影像诊断需求的前提下，尽可能降低患者所受辐射剂量。工作人员应正确佩戴个人剂量计，并定期监测。操作时充分利用铅屏风等防护设施。定位室屏蔽设计需符合国家标准，定期进行防护检测。第二十九条患者安全与应急处理：定位前评估患者身体状况，对于体弱、疼痛剧烈、意识障碍者，需采取必要措施并在医护人员监护下进行。使用造影剂前，必须详细询问过敏史，做好急救准备。注射过程中及结束后密切观察患者反