（2026年）护理文书书写规范2023

护理文书书写规范（2023版）一、总则1.为加强医疗机构护理文书管理，规范护理文书书写行为，提高护理文书质量，保障医疗护理安全，根据《医疗事故处理条例》《护士条例》《医疗机构病历管理规定》《病历书写基本规范》等法律法规及规章，制定本规范。2.本规范适用于各级各类医疗机构的护理人员书写护理文书。护理文书是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称，是病历的重要组成部分，包括体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单、出入液量记录单等。3.护理文书书写应遵循客观、真实、准确、完整、及时、规范的原则，体现护理工作的连续性、整体性和专业性。二、基本书写要求1.客观真实：护理文书必须客观、真实地反映患者的病情变化、护理措施及效果，不得虚构、伪造或篡改内容。所有记录应基于护士的亲自观察、测量和操作，避免主观臆断，如记录患者主诉时应使用患者原话，不得自行加工。2.准确完整：记录内容应准确无误，医学术语使用规范，数据精确到规定单位（如体温精确到0.1℃，血压精确到mmHg）。护理文书应按照规定的内容和格式书写，项目填写完整，不得遗漏重要信息，如患者的生命体征变化、特殊护理措施的执行情况等。3.及时书写：护理文书应在护理活动完成后及时书写，危重患者的护理记录应实时记录，时间精确到分钟；一般患者的护理记录应在本班次内完成。严禁提前书写或事后补记，确因特殊情况无法及时记录的，应在事后6小时内补记，并注明补记时间及原因。4.规范签名：护理文书完成后，应由书写护士签署全名，签名应清晰可辨，不得代签、冒签。电子护理文书应使用合法有效的电子签名，签名与手写签名具有同等法律效力。实习护士、试用期护士书写的护理文书，应由带教护士审核并签署全名。5.字迹清晰：手写护理文书应使用蓝黑墨水或碳素墨水书写，字迹清晰、工整，不得使用铅笔、圆珠笔或红色墨水（特殊标记除外）。如有修改，应在错误文字上用双线划掉，保留原记录清晰可辨，然后在上方书写正确内容，并签署修改者全名及修改日期、时间，每页修改不得超过两处。6.页面整洁：护理文书页面应保持整洁，不得涂改、刮擦、剪贴或使用修正液、胶带等掩盖或去除原有内容。电子护理文书应设置权限管理，防止非法修改，修改痕迹应可追溯。7.格式规范：严格按照规定的格式书写护理文书，表格类文书应逐项填写，不得空项，无内容的项目应填写“无”或“-”。使用统一的医学符号和缩写，如体温（T）、脉搏（P）、呼吸（R）、血压（BP）、静脉输液（IV）等，缩写应符合《医学名词术语规范》，不得自行创造缩写。三、各类护理文书书写规范（一）体温单体温单是记录患者体温、脉搏、呼吸、血压、出入液量等情况的表格，应每日填写，具体要求如下：1.眉栏填写：使用蓝黑墨水或碳素墨水填写患者姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号、入院日期等项目，填写应准确无误，不得缩写（如“科别”应填写“内科一病区”而非“内一”）。2.日期与住院天数：每页体温单的日期应填写年、月、日，每页第1日应填写完整日期（如2023-01-01），其余6日只填写日（如02、03）。住院天数从入院当日开始计数，连续填写，直至出院。3.体温绘制：（1）体温符号：腋温以蓝色“×”表示，口温以蓝色“●”表示，肛温以蓝色“○”表示，符号大小为2mm，相邻两次体温用蓝色直线连接，直线粗细为0.5mm。（2）高热患者降温后30分钟应复测体温，以红色“○”表示，绘制在降温前体温的同一纵格内，并用红色虚线与降温前体温连接，虚线粗细为0.5mm，降温前体温仍用蓝色直线连接下一次体温。（3）体温不升时，在35℃以下用蓝色“×”表示，相邻两次体温不连接，并在相应栏内注明“体温不升”。（4）患者请假外出未测量体温时，应在相应时间栏内填写“请假”，不绘制体温符号，相邻两次体温仍需连接。4.脉搏绘制：脉搏以红色“●”表示，符号大小为2mm，相邻两次脉搏用红色直线连接，直线粗细为0.5mm。脉搏与体温重叠时，先绘制体温符号，再在体温符号外画红色“○”表示脉搏，符号大小为3mm。5.呼吸记录：呼吸次数用阿拉伯数字表示，记录在相应栏内，相邻两次呼吸应上下错开，如第1次记录在呼吸栏上半格，第2次记录在下半格。如患者呼吸微弱不易观察，可通过观察腹部起伏或用棉线置于鼻孔前观察棉线飘动次数计数，记录时应注明“观察腹部”或“棉线法”。6.底栏填写：包括大便次数、出入液量、尿量、血压、体重、身高、药物过敏试验结果等，均用蓝黑墨水或碳素墨水填写。大便次数应填写24小时总量，无大便时填写“0”，灌肠后大便次数记录为“E”（如灌肠后排便1次记为“1/E”，清洁灌肠后无大便记为“0/E”）；出入液量应准确记录24小时摄入和排出总量，单位为ml；血压应记录收缩压/舒张压，如120/80mmHg，入院当日及病情变化时应测量并记录，每周至少测量1次；体重应在患者入院当日、每周一及出院前测量并记录，单位为kg，卧床患者无法测量时填写“卧床”；身高在入院当日测量并记录，单位为cm；药物过敏试验阳性结果用红色“+”表示，阴性用蓝色“-”表示，并注明过敏药物名称（如“青霉素+”）。（二）医嘱单医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单，是医师下达治疗、护理等医嘱的记录，护士应严格按照医嘱执行并记录，具体要求如下：1.长期医嘱单：（1）医嘱内容包括患者姓名、科别、床号、住院号、医嘱日期、医嘱时间、医嘱内容、医师签名、护士执行签名、执行时间、停止日期、停止时间、停止医师签名等。（2）医师下达长期医嘱后，护士应及时审核医嘱的合理性，确认无误后打印长期医嘱单，并在“护士执行签名”栏签署全名，注明执行时间。（3）长期医嘱执行后，应在相应的执行单上记录执行情况，如静脉输液执行单记录输液时间、滴速、药物名称及剂量等。（4）长期医嘱停止时，医师应下达停止医嘱，护士执行后在“护士执行签名”栏签署全名，注明停止时间，停止后的医嘱单应保留在病历中。（5）当长期医嘱超过3页或医嘱调整较多时，应重整医嘱，重整医嘱时应在原医嘱最后一行下划一条红色横线，在横线下方填写“重整医嘱”字样及重整日期、时间，医师签名，然后将继续执行的长期医嘱按原日期顺序抄写在“重整医嘱”下方。2.临时医嘱单：（1）医嘱内容包括患者姓名、科别、床号、住院号、医嘱日期、医嘱时间、医嘱内容、医师签名、护士执行签名、执行时间等。（2）医师下达临时医嘱后，护士应及时执行，执行完毕后在“护士执行签名”栏签署全名，注明执行时间，时间精确到分钟。（3）需立即执行的临时医嘱，护士应在15分钟内执行；限定时间执行的临时医嘱，应在规定时间内执行，如“明日术前备皮”应在术前1日完成。（4）药物过敏试验结果应记录在临时医嘱单上，阳性结果用红色“+”表示，阴性用蓝色“-”表示，并注明试验时间及护士签名。（5）临时医嘱执行完毕后，应在医嘱单上用蓝黑墨水打“√”标记，已执行的临时医嘱不得涂改或撤销，确需撤销的，应由医师在医嘱内容上用红色笔书写“取消”字样，并签名注明时间，护士不得自行撤销医嘱。（三）护理记录单护理记录单分为一般患者护理记录单和危重患者护理记录单，是记录患者病情变化、护理措施及效果的文书，具体要求如下：1.一般患者护理记录单：（1）记录内容包括患者姓名、科别、床号、住院号、记录日期、记录时间、病情观察情况、护理措施及效果、护士签名等。（2）病情观察情况应包括患者的生命体征、意识状态、饮食情况、睡眠情况、皮肤黏膜情况、排泄情况等，如“患者今日体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压120/75mmHg，进食半流质饮食约200g，睡眠可，皮肤黏膜完整，小便正常，大便1次”。（3）护理措施及效果应记录为患者实施的护理操作、健康指导等及实施后的效果，如“协助患者翻身拍背q2h，患者未发生压疮；指导患者进行踝泵运动，患者能正确完成”。（4）一般患者护理记录应每周至少记录1次，病情变化时及时记录，记录时间精确到小时。2.危重患者护理记录单：（1）记录内容包括患者姓名、科别、床号、住院号、记录日期、记录时间、生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度等）、意识状态、瞳孔变化、出入液量、病情变化、护理措施及效果、医师姓名及处理意见、护士签名等。（2）生命体征应根据病情变化定时测量并记录，严重创伤、大手术后及生命体征不稳定的患者应每15-30分钟记录1次，病情稳定后可适当延长记录时间，记录时间精确到分钟。（3）出入液量应准确记录患者24小时内的摄入液量（包括饮水、输液、输血、进食流质饮食量等）和排出液量（包括尿量、大便量、呕吐物量、引流液量等），单位为ml，每班小结，24小时总结。（4）病情变化应详细记录患者的症状、体征变化，如“患者于14:30出现呼吸困难，血氧饱和度降至85%，立即给予面罩吸氧5L/min，通知医师，医师查看后给予静脉推注地塞米松5mg，14:45患者呼吸困难缓解，血氧饱和度升至95%”。（5）护理措施及效果应记录为患者实施的抢救措施、特殊护理操作等及实施后的效果，如“于14:35为患者建立右侧锁骨下静脉通路，穿刺成功，输液通畅；给予心电监护，监测生命体征变化，目前生命体征平稳”。（6）危重患者护理记录应实时记录，不得漏记，确因抢救患者无法及时记录的，应在抢救结束后6小时内补记，并注明补记时间及原因，补记内容应真实、准确。（四）手术护理记录单手术护理记录单是记录手术患者术前准备、术中护理、物品清点及术后交接情况的文书，具体要求如下：1.术前准备记录：包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号、手术名称、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术医师、麻醉方式、麻醉医师、巡回护士、洗手护士等，以及为患者实施的术前准备情况，如“于8:00为患者建立外周静脉通路，8:10协助麻醉医师进行气管插管，8:15铺无菌手术单，患者皮肤准备合格，无感染迹象”。2.术中护理记录：包括手术体位摆放情况（如仰卧位、侧卧位等，注明体位垫使用情况）、手术器械及物品清点情况（术前、术中关闭体腔前、关闭体腔后、术毕分别清点器械、纱布、缝针等数量，记录清点结果，如“术前清点器械25件、纱布10块、缝针5枚，均符合”）、术中输血输液情况（记录输血类型、剂量、输液种类、剂量及滴速）、术中特殊护理措施（如使用电刀时注意患者皮肤防护，使用止血带时记录止血带时间等）。3.术后交接记录：包括患者手术结束时间、生命体征、意识状态、伤口敷料情况、引流管名称及位置、引流液颜色及量、皮肤情况等，如“手术于12:30结束，患者体温36.8℃，脉搏85次/分，呼吸20次/分，血压115/70mmHg，意识清楚，伤口敷料干燥，腹腔引流管1根，引流出淡红色液体约50ml，皮肤完整，无压疮”。4.签名规范：巡回护士和洗手护士应在手术护理记录单上签署全名，记录内容应真实、准确，物品清点结果应由巡回护士和洗手护士共同核对确认后签名。（五）出入液量记录单出入液量记录单是记录患者24小时内摄入和排出液量的文书，适用于危重患者、大手术后患者、肾功能不全患者等，具体要求如下：1.摄入液量记录：包括饮水量、输液量、输血量、鼻饲饮食量、经口进食流质饮食量等，饮水量应使用有刻度的容器测量，输液量、输血量应根据输液器、输血器刻度或医嘱记录，鼻饲饮食量应根据注射器刻度记录，单位为ml，记录时应注明摄入时间及内容（如“9:00饮水200ml”“10:00静脉输注生理盐水500ml”）。2.排出液量记录：包括尿量、大便量、呕吐物量、引流液量、伤口渗出液量等，尿量应使用尿壶或集尿袋测量，大便量应估计或使用秤测量，呕吐物量、引流液量应使用有刻度的容器测量，单位为ml，记录时应注明排出时间及内容（如“11:00尿量300ml”“13:00腹腔引流液100ml”）。3.记录要求：出入液量记录应及时、准确，每班小结本班次出入液量，24小时总结24小时总出入液量，总结结果应记录在体温单底栏相应位置，并报告医师。如患者出现出入液量失衡（如24小时入量明显少于出量或多于出量），应及时报告医师，并记录处理措施及效果。四、护理文书质量管理1.审核制度：护士长应每日检查本科室护理文书书写质量，对不符合规范的护理文书应及时提出修改意见，督促护士修改；护理部应定期对全院护理文书书写质量进行检查，每季度至少检查1次，检查结果纳入护士绩效考核。2.归档管理：护理文书应随病历一起归档，归档时间应符合医疗机构病历管理规定，住院病历应在患者出院后3个工作日内归档，急诊留观病历应在患者离院后24小时内归档。3.保存期限：住院护理文书保存期限为30年，急诊留观护理文书保存期限为15年，电子护理文书应进行离线备份，保存期限与纸质护理文书相同。4.安全管理：电子护理文书系统应设置访问权限，不同级别