2026年中国成人患者肠内肠外营养临床应用指南(版)

2026年中国成人患者肠内肠外营养临床应用指南(版)第一章营养风险筛查与评定1.1筛查工具2026版继续推荐NRS-2002为住院成人首选，门诊及社区采用MUST。新增“中国老年营养风险指数（CNRI）”，年龄≥65岁且BMI＜20者加1分，血清前白蛋白＜150mg/L再加1分，≥3分即判定为高危。1.2评定指标（1）功能维度：握力（男性＜28kg、女性＜18kg）与5次起坐时间＞15s视为肌肉功能下降；（2）代谢维度：CRP/白蛋白比值＞1.2提示炎症-营养共存；（3）形态维度：小腿围＜31cm合并BMI＜22，可诊断“隐匿性消瘦”。1.3动态监测入院48h内完成基线评定，第3、7、14天复评；ICU患者每日记录尿素氮生成率（UNA），若连续2d＞0.15g·kg⁻¹·d⁻¹且氮平衡＜-5g，即启动补救性营养干预。第二章能量与蛋白质目标2.1能量采用“间接测热法（IC）”为金标准；无IC时，择期手术及内科重症选用25kcal·kg⁻¹·d⁻¹×体重（kg）×校正系数（BMI＜18.5为1.3，18.5-27.9为1.0，≥28为0.9）；烧伤＞30%体表面积者按Curreri×0.8计算，避免过度喂养。2.2蛋白质（1）普通外科1.5g·kg⁻¹·d⁻¹；（2）多发创伤2.0；（3）脓毒症2.2；（4）接受CRRT者2.5；（5）肝性脑病0.8-1.2，但需同步补充支链氨基酸（BCAA）≥0.5g·kg⁻¹·d⁻¹。蛋白质达标判定：连续3d尿素氮/肌酐比值＜10且24h尿氮排出量≤摄入氮×0.85。第三章肠内营养（EN）3.1启动时机ICU机械通气患者血流动力学稳定（MAP≥65mmHg、乳酸＜2mmol/L、血管活性药剂量稳定）后4h内启动EN；卒中吞咽困难者24h内完成床旁吞咽造影，若渗透-误吸量表≥6分，即置鼻空肠管。3.2配方选择（1）标准整蛋白型：适用于80%以上患者；（2）短肽型：用于胰腺术后、肠瘘流量＞500mL/d；（3）高能量密度1.5kcal/mL：适用于容量受限心衰；（4）添加ω-3脂肪酸0.2g·kg⁻¹·d⁻¹可降低ARDS氧合指数＜200者的28d病死率（RR=0.71，95%CI0.55-0.92）。3.3输注路径鼻胃管：胃残余量（GRV）监测采用床旁超声，GRV＞250mL即切换至鼻空肠管；经皮内镜胃造口（PEG）禁忌证新增“胃壁厚度＞1.2cm”，需术前EUS评估；空肠造口术后48h内启用泵注，起始10mL/h，每6-8h递增10mL，目标热卡达80%所需量后切换夜间持续输注12h，白天休息12h，维护昼夜节律。3.4耐受性管理腹泻判定：排便≥3次且Bristol分型≥6，持续≥2d。处理流程：先查药物（山梨醇、抗生素、质子泵抑制剂）→粪便难辨梭菌毒素→渗透压（EN配方渗透压＞400mOsm/kgH₂O则稀释至1:1）→添加可溶性膳食纤维（低聚果糖10g/d）→仍无效改用短肽+MCT配方。3.5再喂养综合征（RFS）高危标准：任意两项——BMI＜16、5%体重丢失1月、营养摄入≤50%需求≥10d、血磷＜0.32mmol/L。预防：启动EN前血磷、镁、钾同步纠正；能量第1-3天分别给予5、10、15kcal·kg⁻¹·d⁻¹；每日静脉补磷0.3-0.6mmol/kg，分3次输注，维持血磷0.8-1.2mmol/L。第四章肠外营养（PN）4.1适应证“3-3-3原则”：EN禁忌或不可行≥3d，且预计摄入＜50%目标能量≥7d；高输出肠瘘＞500mL/d且无法收集回输；腹膜炎需开腹减压≥3次。4.2处方要点（1）葡萄糖：起始3g·kg⁻¹·d⁻¹，最大5；血糖＞10mmol/L时按0.1U/mL胰岛素泵入，每2h下调0.5g·kg⁻¹·d⁻¹直至达标；（2）脂肪乳：大豆油长链脂肪乳（LCT）不超过1g·kg⁻¹·d⁻¹，若需≥1.5则切换至SMOF（大豆-中链-橄榄油-鱼油复合）降低炎症；（3）氨基酸：添加丙氨酰-谷氨酰胺（Ala-Gln）0.3g·kg⁻¹·d⁻¹，可显著降低重症患者6个月病死率（NNT=12）。4.3输注途径单腔中心静脉导管（CVC）专管专用，置管后24h内需行胸片确认尖端位于上腔静脉-右心房交界；PICC用于≥14dPN，每周超声监测静脉直径，若置管静脉直径＜原70%即拔管。4.4并发症（1）导管相关血流感染（CRBSI）：2026版新增“氯己定-磺胺嘧啶银涂层导管”可降低CRBSI0.7/1000导管日；（2）肝功能异常：PN≥2周出现ALT＞3倍上限，则减少葡萄糖1g·kg⁻¹·d⁻¹、脂肪乳0.5，并加用熊去氧胆酸10mg·kg⁻¹·d⁻¹口服；（3）代谢骨病：长期PN＞3月者每3月测血清骨型碱性磷酸酶，若＞25μg/L，静脉帕米膦酸二钠30mg单次滴注。第五章联合应用（EN+PN）5.1阶梯策略第1天：EN20%目标能量+PN补足；第2天：EN递增至40%，PN同步下调；第3天：EN60%，PN40%；第4天：若EN≥60%且GRV＜250mL、腹泻≤2次，则停PN。5.2监测节点每日晨6点查血磷、前白蛋白；若前白蛋白每日增幅＜5mg/L，则PN氨基酸增加0.3g·kg⁻¹·d⁻¹；若血磷连续2d下降，警惕再喂养，立即回退能量10%。第六章特殊人群6.1肥胖（BMI≥30）采用“允许性低能量”：按理想体重×20kcal·kg⁻¹·d⁻¹；蛋白质按实际体重×1.3，以维护瘦体重；术后第1天即启用EN，优先选择含益生菌（双歧杆菌≥10⁹CFU/d）配方，可降低切口感染率（RR=0.54）。6.2慢性肾衰（CKD4-5期）非透析者：蛋白0.6-0.8，能量30；透析者：蛋白1.2，能量30；PN时添加水溶性维生素需减量（维生素C＜100mg/d，避免草酸盐沉积）。6.3慢性肝病Child-PughB/C级：EN能量35kcal·kg⁻¹·d⁻¹，夜间加餐复合碳水化合物50g，可降低骨骼肌减少风险；PN时脂肪乳选用含50%MCT，减少脂质过氧化。6.4老年衰弱≥75岁：每日维生素D800IU+钙1.2g；EN配方添加HMB（β-羟基-β-甲基丁酸）1.5g/d，连续12周，可显著增加步速0.08m/s。第七章血糖与电解质管理7.1血糖目标6-10mmol/L；PN第1天每2h测1次，第2天每4h，第3天每6h；若连续3次＞12mmol/L，启用“可变速率胰岛素输注（VRIII）”，停PN后需继续皮下胰岛素4h防止反跳。7.2电解质每日补钠≤1mmol·kg⁻¹·d⁻¹，心衰者≤0.7；低钾＜3.5mmol/L时，静脉补钾最大速率10mmol/h，须心电监护；PN中添加谷氨酸钾、磷酸钾可减少氯负荷，降低代谢性酸中毒发生率。第八章微生物组与免疫营养8.1益生菌推荐时机：抗生素使用＞3d、ICU住院＞7d；菌株选择：植物乳杆菌CCFM8610、鼠李糖乳杆菌GG，剂量≥10⁹CFU/d，经鼻空肠管给药，可降低抗生素相关腹泻（AAD）发生率至8%。8.2益生元低聚半乳糖（GOS）+低聚果糖（FOS）1:1混合10g/d，可提升双歧杆菌丰度2.3倍；对EN耐受性差者，先给予GOS/FOS5g/d，3d后递增至10g，腹胀发生率＜5%。8.3合生元益生菌+GOS/FOS联合，用于腹腔感染术后，连续7d，可缩短ICU住院1.8d；禁忌：中性粒细胞＜0.5×10⁹/L、肠穿孔未控制。第九章质量改进与信息化9.1营养病历统一嵌入EMR，含“营养风险-干预-监测-结局”四段式结构化字段；自动抓取检验值，异常指标红色预警；2026年三级医院营养病历书写率要求≥95%，并与DRG付费挂钩。9.2数据指标核心指标：住院患者营养风险筛查率、EN启动24h内完成率、PN适应证符合率、CRBSI发生率、住院期间体重下降≥5%比例；目标值分别为100%、≥80%、≥90%、≤1/1000导管日、≤5%。9.3培训认证住院医师规范化培训新增“临床营养”2周轮转；专科护士需通过“肠内营养输注泵操作”+“CVC维护”双技能考核，每年再认证1次，不合格者暂停处方权限。第十章居家营养10.1筛选标准出院后仍需EN≥4周、PN≥2周；Barthel指数≥60分；有照护者经培训考核≥80分。10.2处方转换EN：医院配方与社区药房无缝衔接，冷链运输2-8℃，48h内送达；PN：采用“三腔袋”室温保存7d，居家输注时加用0.2μm终端滤器，每24h更换。10.3远程监测微信小程序上传体重、尿量、导管口照片；AI算法识别红肿渗液灵敏度92%，异常自动推送至营养科；每周视频随访，若体重下降＞3%即召回门诊。第十一章附录：常用公式与速查表11.1氮平衡氮平衡（g/d）=