多发伤知识讲座

创伤是一个极其严重的问题据统计：全世界：每年死于工业事故和日常生活的意外350万人，受伤为其100~500倍，残疾200万人，经济损失达5000亿美元。每年因交通事故而死亡70万人，受伤1000万~1500万人，每50秒钟死亡1人，每2秒有一人受伤。中国：1993年火灾38000次，死亡2467人，受伤5977人；1995年交通事故287685起，死亡73655人，受伤20余万人，2003年死亡10万余人。还有矿井、建筑等事故。一、定义

多发伤——同一致伤因子引起两处或两处以上解剖部位或脏器的创伤，且至少有一处损伤是危及生命的。将人体分为九个解剖部位：①头；②面；③颈；④胸；⑤腹及盆腔内脏器；⑥脊柱；⑦上肢；⑧下肢；⑨体表。易混淆的概念区别：复合伤——两个或两个以上的致伤因子引起的创伤。多处伤——同一解剖部位或脏器的两处或两处以上的创伤。联合伤——狭义讲是指胸腹联合伤。广义讲亦称多发伤。二、病因与分类

多发伤是机械性损伤，分为：1.钝力伤：常见于和平年代，如：高处坠落、交通事故、水浪、气浪、挤压伤等。2.利器伤：常见于战争年代，如：刀刺伤、锐器伤。三、病理生理1.

致伤因素与临床特征机体应激反应剧烈（1）交感—肾上腺髓质系统（2）肾素—血管紧张素—醛固酮系统（3）下丘脑—垂体系统

免疫功能抑制，易继发感染（1）细胞免疫抑制为主（2）细菌移位。4高代谢状态

（1）有失血性休克和创伤引起

（2）表现为心血管和代谢变化5易发生多脏器功能障碍

（1）休克合并感染易发生MODS

（2）氧自由基在MODS发生发展中起重要作用（3）高代谢和异常免疫反应可促进其发生发展四、临床特点不是几个单一伤的简单相加，它是一种严重损伤，机理复杂，伤情凶险，易引起MODS，死亡率高。1.各部位的创伤具有不同表现和危险性2.休克多易漏诊与误诊（1）未按抢救常规进行（2）专科医师满足于专科诊治（3）被明显伤情左右而忽视潜在、严重损伤（4)有些症状、体征早期表现不明显4.感染发生率高5.易发生多器官功能衰竭（1）顺序肺→肝→胃肠→肾（2）死亡率高6.重建困难7.康复期长五、诊断对多发伤的诊断必须简捷，不得耽误抢救，避免漏诊误诊，尽快明确三个问题：①该伤员关键的致命的问题是什么？②要迅速判定伤员是否处于休克状态？③伤员是否需要紧急手术？因此，急诊医师必须做到：1.迅速判断伤员有无威胁生命的征象

①生命体征：神志、面色、呼吸、脉搏、血压、瞳孔．②抢救：心跳呼吸聚停——立即心肺复苏窒息——解除气道阻塞。昏迷——保持呼吸道通畅。休克——快速输液。大出血——压迫止血。③作好记录2.进一步检查

①病史采集：受伤时间、受伤方式、撞击部位、处理经过、上止血带时间等。

②体格检查：CRASHPLAN

③实验室检查：血常规、尿常规、红细胞压积、电解质、血糖、肾功、血气、交叉配血等。④特殊检查：X线、B超、CT、磁共振、腹腔镜、腹穿、胸穿。创伤指数(TI)记分1356部位四肢背胸头颈腹类别挫伤撕裂伤刀刺伤子弹伤循环外出血>60<60无血压呼吸胸痛呼吸困难发绀无呼吸意识倦睡昏呆浅昏迷深昏迷3.多发伤的再估计：腹膜后脏器损伤隐性大出血继发颅内、胸内、腹内出血４．多发伤严重程度评估

CRAMS全身状况评分项目表现记分

收缩压〉100mmHg且cap充2盈良好C收缩压85-90mmHgcap充盈迟缓1收缩压《85mmHgcap不充盈0

项目表现评分呼吸正常2R

〉30次/分减弱或困难1

无呼吸运动0项目表现评分胸腹无异常2A胸腹有压疼1

腹肌紧张、胸壁煽动或0

胸腹有穿透伤

运动自主正常2M仅对疼痛刺激有反应1

体位固定无运动0.项目表现评分

说话正常2

答非所问1S仅能发单音或无说话能力0

．六、治疗原则现场急救：气道开放、心肺脑复苏、包扎、止血、抗休克、骨折固定、安全转运。2.生命支持

①呼吸道管理口咽通气管——最简单环甲膜穿刺——最快速。气管插管或切开——最可靠。②心肺脑复苏伴以下情况不适合胸外心脏按压胸骨骨折、多发肋骨骨折、血气胸、心包填塞、心脏破裂③抗休克晶胶比例2：13.进一步处理

①颅脑损伤的处理②胸部损伤的处理③腹部损伤的处理④脊柱、四肢、骨盆损伤的处理4.手术原则及手术顺序

①原则：在充分复苏的前提下，用最简单的手术方式，最快的速度修补脏器，减轻伤员的负担，降低手术危险性，抢救伤员生命。

②顺序：先作危及生命的手术，再作可稍等不会致命的手术。在同一次麻醉中，同时在身体不同部位分组进行手术将是今后的发展倾向。（1）严重颅脑外伤合并胸腹脏器损伤且需紧急手术者，可分组同时进行。

（2）胸腹联合伤可同台分组同时手术。（3）四肢开放骨折需在剖胸、腹术后进行，闭合骨折可择期处理。5营养支持（1）伤后营养状态的估计（2）能量消耗估计

A成人伤后所需总能量2500—3000kcal/dB基础能量消耗公式和应激指数

Harris-Benedict公式66（65.5）+17.3（9.6）×体重+5.0（1.7）×身高(cm)--6.8（4.7）×年龄=cal/d轻度创伤时为0中度创伤时为+20%重度创伤+40%或更多