病历书写基本规范考题

病历书写基本规范考题

一、单选题

1'首次病程录涉及诊断正确及诊疗计划的抉择，因此必须由（）审签。

A.高年资住院医师

B.高年资主治医师

C主治医师（正确

2、首次病程录应在忠者入院后及时书写，具体时间为入院（）内完成，并注明时

间。

A.6小时

B.8小时（m

C.12小时

3、主治医师首次查房记录至少应在患者入院（）内完成。

A.24小时

B.48小时「

C.72小时

4、经治医师变更时，交接班医师分别对患者进行简短的总结记录，交班记录应在

交班前完成，接班记录应当由接班医师在接收病人（）内完成。

A.8小时

B.12小时

C.24小时（卜—；）

5、死亡记录应由经治医师在患者死亡后（）。

A.24小时内完成

B.12小时内完成

C.及时完成，最迟不超过24小时（

6、病程记录书写下列哪项不正确（）

A.症状及体征的变化

B.体检结果及分析

C.各级医师查房及会诊意见

D.每天均应记录一次（正;K）

7、病历书写不正确的是（）

A.入院记录需在24小时内完成

B.出院记录应转抄在门诊病历中

C.接收记录有接受科室医师书写

D手术记录凡参加手术者均可书写（j岑二实）

8、有关病历书写不正确的是（）

A.首次由经管的住院医师书写（I1一）

B.病程记录一般可2-3天记录一次

C.危重病人需每天或随时记录

D.会诊意见应记录在病历中

9、下列这些关于抢救记录叙述不正确的是（）

A.指具有生病危险（生命体征不平稳）病人的抢救

B.每一次抢救都要有抢救记录

C.无记录者不按抢救计算

D.抢救成功次数，如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡均记录抢救失败

（正确答案）

10、下列哪些不属于病历书写基本要求（）

A.让患者尽量使用医学术语（而：M）

B.不得使用粘.刮.涂等方法掩盖或去除原来的字迹

C.应当客观、真实、准确、及时、完整、规范

D.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确

11'术后首次病程记录完成时限为（）

A.术后6小时

B.术后8小时

C.术后10分钟

D.术后即刻（―：）

12、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是指（）

A.主诉

B.现病史（正确答案）

C.既往史

D.个人史

13、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（）

A.主诉

B.现病史

C.既往史，M「

D.个人史

14、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（）

A.主诉

B.现病史

C.既往史

D.个人史（【中小

15、转入记录由转入科室医师于患者转入后（）小时内完成

A.8小时

B.24小时（正确答案）

C.48小时

D.72小时

16、病情稳定的慢性病患者至少（）天记录一次病程

A.3天（正确答案）

B.1天

C.2天

D.4天

17、患者住院时间较长，应有经治医师（）作为病情及诊疗情况总结

A.每月（i：确答案）

B.两月一次

C.由上级医师决定时间长短

D.病情稳定可不做阶段小结

18、首次病程记录的时间要精确到（）

A.小时

B.分钟।、

C秒钟

D.日期

19、有创诊疗操作记录应在操作完成（）后书写

A.1小时

B.2小时

C.3小时

D.即刻）

20、科间会诊一般应在（）小时内完成

A.24

B.48（正确答案）

C.72

D.10分钟

21'新的《病历书写基本规范》自2010年（）起施行

A.1月1日

B.2月1日

C.3月1日（正确名

D.4月1日

22、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由（）签署知情同意书。

A.患者本人＜十父

B.法定代理

C.患者授权的人员

D.医疗机构负责人

23、急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，记录内容不包括

（）

A.病情变化

B.辅助检查结果，？）

C.诊疗措施

D.患者去向

24、主治医师首次杳房记录应当干患者入院48小时内完成，内容不包括（）

A.查房医师姓名

B.技术职务（正确答案）

C.补充的病史和体征

D.诊疗计划

主诉多于一项时，应按发生时间先后顺序分别列出，但一般不超过（）个

A.4

B.3

C.5

D.2

26、主诉的书写要求下列哪项不正确（）

A.提示疾病主要属何系统

B.提示疾病的急性或慢性

C.指出发生并发症的可能

D.指出疾病发生、发展及预后（［不

E.文字精练、术语准确

27、问诊正确的是（）

A.您心前区痛放射到左肩区吗

B.你右上腹痛反射到右肩痛吗

C.解大便有里急后重吗

D.你觉得主要是哪里不适।二票）

E.腰痛反射到大腿内侧痛吗

28、病历首页中，无过敏药物史的正确表达方式为（）

A•“一”

B-阴性

C-无（正确答案）

29、上级医务人员检查修改下级医务人员书写的病历，包括住院病历、入院记录、

护理记录均应在（）内完成，包括节假日、双休日

A-24小时

B-48小时

C-72小时（上确答案）

30、需长期或终身随访的病例，如肝癌、糖尿病、器官移植等，用（）表达

A.长期定期随访

B.终身随访

C25年（正确答

二、多选题

31'过去病史包括下列哪几项（）

A.传染病史及接触史（j-）

B.手术外伤史）

C.家族遗传病史

D.局灶病史（」—）

E.预防接种时及药物过敏史：「）

32、下列哪些内容应另立专业书写（）

A.会诊记录5GQ

B.麻醉记录（正确答案）

C.术前讨论记录＜--.?：-）

D.阶段小结

E.出院小结（正确答案）

33、下列哪些手术应具术前讨论记录（）

A.胃大部切除（力

B.胃癌手术（正确答案）

C.食道癌手术，

D.患者病情较重难度大的手术：

34、交班记录本应记录哪些病人的病情及诊疗意义（）

A.一级护理的病人（

B.危重病人（正—）

C.病情可能变化的病人（"向;）

D.当天术后的病人（m

E.医院内感染的病人

35、现病史内容包括（）

A.发病情况主要症状特点及其发展变化情况5c

B.伴随症状।）

C.诊疗经过及结果।）

D.与鉴别诊断有意义的阳性或阴性结果।E）

E.性别、年龄'职业

36、住院志的书写形式包括（）

A.入院记录（正确答，

B.再次或多次入院记录（」即"）

C.24小时内入出院记录—）

D.24小时内入院死亡记录（七确"；）

E.死亡病例讨论记录

37、关于首次病程记录的书写要求正确的是（）

A.病例特点包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征（卫汨痕工）

B.初步诊断为待查应在待查下面写出临床首先考虑的疾病诊断TH"J

C.诊断依据应充分提供支持疾病诊断的有力证据的汇总情况）

D.疾病诊断非常明确时（如癌症术后化疗），鉴别诊断可以记录“诊断明确,无需鉴

别”

E.诊疗计划是根据患者病情即刻需要进行的诊疗措施

38、下列关于日常病程记录的书写要求正确的是（）

A.上级医师签名应与病程记录中的查房医师一致。（正仁

B.新入院患者应有连续3天的病程记录。

C对于手术患者，术前1天须有术前小结、手术医师查房记录（口斤二）

D.中等以上手术应当有术前讨论（应当在手术医嘱下达之前完成）（」不？工）

E.术后连续3天应有术者或上级医师查房的病程记录，包括术后首次病程记录

39、出院诊断填写顺序的基本原则（）

A.主要治疗的疾病在前，未治疗的疾病及陈旧性疾病在后I工）

B.严重的疾病在前，较轻的疾病在后（上门”）

C.本科疾病在前，他