鼻出血诊疗规范

鼻出血诊疗规范

鼻出血（epistaxis；nosebleed）常由鼻、鼻窦及其邻近部位局部病变、颅

面外伤，以及某些影响鼻腔血管状态和凝血机制的全身性疾病引起，是鼻科常见

症状和急症之一。根据病因和出血程度，应积极地采取不同的治疗措施。

【病因及病理】

1.鼻-鼻窦疾病：

（1）创伤或医源性损伤：局部血管或粘膜破裂而致。如鼻骨、鼻中隔或鼻

窦骨折、鼻窦气压骤变、鼻-鼻窦手术及经鼻插管、挖鼻或用力揖鼻和剧烈喷嚏、

鼻腔异物。严重的鼻-鼻窦外伤、前颅窝底或中颅窝底骨折，可引起严重鼻出血，

危及生命。

（2）炎症：各种鼻腔和鼻窦的非特异性或特异性感染，均可损伤粘膜而管

而出血。

（3）鼻中隔病变：鼻中隔偏曲、粘膜糜烂、溃疡或穿孔。

（4）肿瘤：良性肿瘤如鼻腔血管瘤或鼻咽纤维血管瘤，出血一般较剧，恶

性肿瘤如鼻-鼻窦癌或鼻咽癌，瘤体溃烂，早期反复少量出血或血涕，晚期可因

破坏较大血管致大出血。

2.仝身性疾病：

（1）急性发热性传染病：流感，出血热，麻疹，疟疾，鼻白喉，伤寒和传

染性肝炎等。由于高热患者体温过高及血管神经功能障碍，以致毛细血管破裂出

血。

（2）心血管疾病：高血压，血管硬化和充血性心力衰竭等，均可因一过性

动脉压升高而发生鼻出血，并因鼻粘膜血管的回缩力和收缩力减弱，破裂后常不

易愈合，而致反复出血不止。

（3）血液病：①凝血机制异常的疾病，如血友病、白血病、纤维蛋白形成

障碍、异常蛋白血症（如多发性骨髓瘤）、胶原性疾病和大量应用抗凝药物后等。

②血小板量或质异常的疾病，如血小板减少性紫瘢、再生障碍性贫血等。

（4）营养障碍或维生素缺乏：维生素C、K、P或钙缺乏，可致毛细血管壁

脆性和通透性增加。此外维生素K与凝血酶原形成有关，缺乏时凝血酶原时间延

长，易发生鼻出血。

（5）肝、肾等慢性疾病和风湿热等：肝功能损害致凝血障碍；尿毒症时由

于肾功能不全致体内毒素积聚，抑制骨髓造血功能和减少了肠道对生血素和挨的

吸收，易致小血管损伤；风湿热患儿的鼻出血系由高热及鼻粘膜血管脆性增加所

致。

（6）中毒：磷、汞、碑、苯等化学物质可破坏造血系统功能，凝血机制紊

乱，血管壁易受损伤；长期服用水杨酸类药物可致凝血酶原减少易致鼻出血。

（7）遗传性出血性毛细血管扩张症：常有家族史，多见于儿童，是一种常

染色体显性遗传累及小血管壁的全身性疾病，如Osler病，表现为鼻、舌、腭、

口唇等处粘膜易出血，且反复发作或出血不止，长期失血致血浆蛋白减少，并影

响凝血因子水平。

（8）内分泌失调：主要见于女性，青春发育期和月经期可发生鼻出血和先

兆性鼻出血，经绝期或妊娠的最后3个月亦可发生鼻出血，系毛细血管脆性增加

之故。

上述病因单独存在就可以引起鼻出血。然某些情况下这些病因可能合并存在,

如鼻-鼻窦炎症合并鼻中隔偏曲、全身性疾病合并鼻-鼻窦炎症等。

【临床表现】仅出血的临床表现而言，轻者可仅为涕中带血或回吸血涕，

或仅少量从前鼻孔滴出；重者则可为一侧或双侧鼻腔血流如注，同时经口涌出。

由于鼻出血可因不同的病因引起，除表现为鼻出血外，还伴有病因本身（引

起出血的疾病）的临床表现。如头鼻部创伤、医源性损伤、鼻-鼻窦肿瘤或鼻咽

和鼻颅底肿瘤以及其他全身性疾病等。

仅以鼻粘膜出血而言，为了便于处理，出血部位大体上可有4个部位：

1.鼻腔前部出血：该部位出血主要来自鼻中隔前下方的利特尔动脉丛或克

氏静脉从。一般出血量较少，可自止或较容易止血。多见于儿童和青年。

2.鼻腔上部出血：该部位出血常来自鼻中隔后上部，多为动脉性出血，一

般出血较剧，量较多，多数需要采取前鼻孔或前后鼻孔填塞止血。多见于中壮年

人，有高血压者较易发生。

3.鼻腔后部出血：该部位出血多来自下鼻道后端的鼻-鼻咽静脉丛。出血部

隐蔽，前鼻孔填塞不易压迫到出血处，故常需行后鼻孔填塞。常见于中老年人。

4.鼻腔粘膜弥漫性出血：此类出血多为鼻粘膜广泛部位的微血管出血，出

血量有多有少。多发生在有全身性疾病如肝肾功能严重损害、血液病、急性传染

病和中毒等的患者。

【治疗】对鼻出血的处理应采取综合治疗。但首先的治疗措施是止血，在

达到止血目的后，再进行对病因的检查和治疗。下面介绍处理鼻出血的原则和止

血的方法：

1.一般处理情绪紧张和恐惧者，应予以安慰，使之镇静，必要时给予镇

静剂。嘱病人尽量勿吞咽血液，以免刺激胃部引起呕吐，同时亦有助于掌握出血

量。一般出血或小量出血者取坐位或半卧位，大量出血疑有休克者，应取平处低

头位。接诊病人时应问清是哪一侧鼻腔出血或首先出血。仔细检查鼻腔（最好在

鼻内镜下检查），明确出血部位及严重程度。临床.上最多见的出血部位是鼻中隔

前下部（易出血区），该部位出面一般出血量少C嘱患者用手指捏紧两侧鼻翼（旨

在压迫鼻中隔前下部）10-15min,同时用冷水袋或湿毛巾敷前额和后颈，以促

使血管收缩减少出血；或用浸以1%麻黄素生理盐水或0.1%肾上腺素的棉片置

入鼻腔暂时止血，以便寻找出血部位。出血较剧者，可用吸引器管吸出鼻腔内血

液，并寻找出血部位。在选择适宜的止血方法止血成功后，详细了解病史、临床

表现、并做相应的检查以明确出血的病因，进一步治疗原发病。

2.常用止血方法

（1）烧灼法：适用于反复小量出血且能找到固定出血点者。传统的方法有：

①化学药物烧灼法：如30%〜50%硝酸银、30%三氯醋酸等点灼出血部位，②

电灼法：因灼力较强，易造成粘膜溃疡或软骨坏死，若烧灼不当，反致出血加剧，

现已少用。但若采用火花式电灼，灼点集中，灼刀适中，效果较好。新近的的方

法如YAG激光、射频或微波等，因操作简单，烧灼温和，损伤小而常用。其作用

机制是：破坏出血部位组织，使血管封闭或凝血。应用烧灼法止血前，先用浸有

1%地卡因和0.1%肾上腺素溶液的棉片麻醉和收缩出血部位及其附近粘膜，烧

灼的范围越小越好，避免烧灼过深，烧灼后涂以软膏保护创面。

（2）填塞法：用于出血较剧、弥漫性出血或出血部位不明者。根据不司病

因、出血量和出血部位选择适宜的填塞材料。目前可供选择的材料有可吸收材料

和不可吸收材料两种。可吸收材料如淀粉海绵、明胶止血海绵或纤维蛋白绵等。

不可吸收材料如膨胀海绵、藻酸钙纤维敷料、凡士林油纱条、抗生素油膏纱条、

碘仿纱条和气囊或水囊等。

1)可吸收性材料填塞：淀粉海绵、明胶止血海绵或纤维蛋白绵等。较适用

于血液病所致的鼻粘膜弥漫性、出血部位明确、且量较小或范围较小的鼻田血。

将淀粉海绵、明胶止血海绵或纤维蛋白绵等放置在出血部位。可在材料表面蘸上

凝血酶粉、三七粉或云南白药以增强止血效果。填塞时仍须给予适当的压力，必

要时可辅以小块凡士林油纱条以加大压力。可吸收性材料填塞的优点是填塞物不

必取出，可避免因取出填塞材料后再出血。

2)不可吸收材料填塞：①膨胀海绵，藻酸钙纤维敷料较适用于血液病所

致的鼻粘膜弥漫性、相对较小量出血、部位明确的较小范围的出血。选择大小合

适的膨胀海绵放入总鼻道，然后注入含抗生素的生理盐水使海绵膨胀达到压迫的

目的.将藻酸钙纤维敷料放置出血部位，敷料与出血创面接触后转变为凝胶物质

达到保护创面和止血。上述两者联合使用可增强止血效果。膨胀海绵、藻酸钙纤

维敷料质地软，取出时对鼻粘膜的损伤小，减少了再出血的可能。②凡士林油纱

条，抗生素油膏纱条，碘仿纱条和气囊或水囊。常被用于较严重的出血、且出血

部位尚不明确、或外伤致鼻粘膜较大撕裂的出血以及经上述各止血方法无效者。

是多年以来一直沿用的有效止血方法。鼻腔纱条填塞分为前鼻孔法和后鼻孔法两

种。当前鼻孔法未能奏效时，则联合后鼻孔填塞法。纱条填塞的缺点是病人较痛

苦，取出纱条时对粘膜损伤较大，有再出血的可能。操作应按无菌规范，填塞纱

条留置期间应给予抗生素，填塞时间一般不超过3d。具体操作方法请参阅本篇

治疗法相关章节。鼻腔或后鼻孔气囊或水囊压迫是用指套或气囊缚在小号导尿管

头端，置于鼻腔或鼻咽部，囊内充气或充水以压迫出血部位达到止血目的。此方

法可代替前后鼻孔填塞。与纱条填塞相比病人痛苦小，取出时对粘膜损伤小，再

出血的可能性亦较小。但止血效果不如纱条填塞。近年，国内外均生产有适应鼻

腔解剖的止血气囊，使此方法变得更为方便和有效。

(3)血管结扎法：对以上方法未能凑效的严重出血者采用此法。中鼻甲下

缘平面以下出血者可选择结扎上颌动脉或颈外动脉；中鼻甲下缘平面以上出血者,

则选择结扎筛前动脉；鼻中隔前部出血者可选择结扎上唇动脉。但由于不是结扎

责任血管，侧支循环的建立常使效果不尽人意。

（4）血管栓塞法：又称数字减影血管造影（DigitalSubtraction

Angiography,DSA）,对严重后鼻孔出血具有诊断和治疗双重功效，本法用海绵

微粒、钢丝螺圈等栓塞血管，是治疗经前后鼻孔填塞仍不能止血的严重鼻出血的

有效方法。与传统的动脉结扎术相比，具有准确、快速、安全可靠等优点，不良

反应有偏瘫、失语及一过性失明等。

3.全身治疗和特殊治疗

（1）全身治疗

1）镇静剂：有助于减少出血，对反复出血者尤重要。

2）止血剂：常用立止血、安络血、抗血纤溶芳酸（PAMBA）、止血敏、

6-氨基己酸（EACA）、凝血酶等。

3）维生素：维生素C、维生素L和维生素P。

4）鼻