2025年中医妇科服务协议

2025年中医妇科服务协议甲方（服务提供方）：名称：__________统一社会信用代码：__________法定代表人/负责人：__________地址：__________联系电话：__________医疗机构执业许可证编号（如适用）：__________中医妇科诊疗范围：__________乙方（服务接受方）：姓名：__________性别：__________身份证号：__________联系地址：__________联系电话：__________紧急联系人：__________关系：__________联系电话：__________鉴于：甲方具备合法中医妇科诊疗资质，乙方因健康需求拟接受甲方提供的中医妇科服务，双方根据《中华人民共和国民法典》《中华人民共和国医师法》《医疗机构管理条例》等法律法规，本着平等、自愿、公平、诚实信用原则，就2025年度中医妇科服务相关事宜达成如下协议：###一、服务内容与期限####（一）服务范围甲方为乙方提供的中医妇科服务包括但不限于：1.中医诊断：望、闻、问、切四诊合参，评估乙方健康状况（月经、带下、妊娠、产后等）；2.中医治疗：（1）中药饮片处方（含代煎服务，代煎费__________元/剂）；（2）中成药推荐（药品名称、规格、用法用量按甲方实际销售价格结算）；（3）中医特色外治疗法：①针灸：__________元/次（含穴位选取、针具、操作费）；②艾灸：__________元/次（含艾条、操作费）；③穴位贴敷：__________元/次（含中药贴、操作费）；④中药灌肠：__________元/次（含中药、操作费）；⑤推拿按摩：__________元/次（含手法操作费）；3.健康咨询与指导：妇科防治知识科普、饮食起居情志指导、复诊随访；4.其他约定服务：__________（如孕前调理、产后康复等）。####（二）服务期限本协议服务期限为：2025年1月1日至2025年12月31日。服务期满前30日内，乙方需续签的应与甲方协商；逾期未续签且未提出异议的，本协议自动终止。###二、双方权利与义务####（一）甲方权利与义务1.权利：（1）要求乙方如实提供病情、病史、过敏史等信息；（2）制定诊疗方案并告知乙方风险、效果及注意事项；（3）按约定收取服务费用；（4）对乙方不配合诊疗或扰乱秩序的行为，有权中止服务。2.义务：（1）服务符合国家法律法规、诊疗规范及技术标准；（2）派出具备合法执业资格（医师执业证书、中医专业范围）的医师；（3）尊重乙方知情权，诊疗方案经乙方书面同意后实施（紧急救治除外）；（4）保护乙方隐私，非法定事由或乙方书面同意不得披露个人信息；（5）建立健康档案（含诊疗记录、处方、检查报告），保管不少于15年；（6）提供收费明细清单，收费符合物价规定，明码标价；（7）保障诊疗环境安全卫生，设备药品符合质量标准。####（二）乙方权利与义务1.权利：（1）获得符合标准的中医妇科服务，监督诊疗质量；（2）了解病情、诊疗方案、用药及费用，要求甲方解答；（3）拒绝非必需检查、治疗或药品（需签署《知情拒绝书》）；（4）发生医疗损害时，依法要求甲方赔偿（通过协商、调解、诉讼解决）。2.义务：（1）如实提供病情、病史、过敏史等信息，隐瞒导致后果的自行担责；（2）遵守诊疗秩序，配合诊疗安排（按时复诊、完成检查等）；（3）遵医嘱用药、治疗，有疑问或不适及时反馈；（4）按约定及时足额支付费用；（5）爱护甲方财物，损坏需赔偿；（6）不得利用甲方名义从事违法违规活动。###三、服务费用与支付####（一）费用构成1.诊疗费：中医辨证论治费__________元/次、普通门诊费__________元/次、专家门诊费__________元/次（如涉及）；2.药品费：中药饮片费、中成药费（按甲方实际价格结算）；3.中医特色治疗费：按本协议“一、（一）、2、（3）”列明项目单价结算；4.其他费用：检查检验费（按甲方标准）、中药代煎费__________元/剂、配送费__________元/次（如适用）。####（二）支付方式1.支付周期：（1）按次付费：每次诊疗结束后当场支付；（2）按月预付：每月5日前预付当月预估费用，月底按实际发生多退少补；（3）按年一次性付费：签订协议后3个工作日内支付全年费用，可享受__________%优惠。2.支付方式：现金、银行转账（户名__________，开户行__________，账号__________）、微信/支付宝（账号__________）。3.费用清单：甲方每次服务后出具加盖公章的费用明细，乙方核对无误后签字确认。####（三）退费约定1.甲方原因（如停诊、设备故障）导致服务无法提供的，退还已支付未发生费用；2.乙方单方解除协议，需提前15日书面通知，已发生费用不退，未发生费用按剩余天数比例退还（年付费：未发生费用=年总费÷365×剩余天数-已发生费用）；3.乙方原因（如中断治疗、不配合）导致服务终止的，甲方不予退还费用。###四、保密条款双方对履行中知悉的对方保密信息（病情、个人信息、经营数据等）承担保密义务，未经书面同意不得向第三方披露（法定事由除外）。保密义务持续有效，至协议终止后__________年。###五、违约责任####（一）甲方违约责任1.服务不符合规范导致乙方损害的，承担赔偿责任（含医疗费、误工费、精神损害抚慰金等）；2.擅自披露乙方隐私，需停止侵害、赔礼道歉并赔偿损失；3.无故中止服务，24小时内通知并退还剩余费用，支付当月服务费10%违约金；4.超标准收费，退还多收费用并支付2倍赔偿金。####（二）乙方违约责任1.提供虚假信息导致误诊的，自行担责，已收费用不退；2.逾期付费，按日0.05%支付违约金；逾期超30日，甲方有权解除协议并追偿费用及违约金；3.不配合诊疗导致后果的，自行担责；4.扰乱秩序的，甲方有权中止服务并解除协议，要求赔偿损失。###六、协议变更与解除####（一）协议变更需变更服务内容、费用、期限等，双方协商一致并签订书面补充协议，补充协议与本协议具有同等效力。####（二）协议解除1.协商解除：双方书面同意，已履行部分按实际结算，未履行部分终止；2.单方解除：（1）乙方因甲方严重违约（如服务不合格、泄露隐私）可解除，甲方7日内退费并担责；（2）甲方因乙方严重违约（如拖欠超30日、虚假信息导致后果）可解除，乙方支付已发生费用及违约金；（3）不可抗力（自然灾害、政策调整等）导致无法履行的，双方解除，互不担责。###七、争议解决因履行本协议发生争议，双方协商解决；协商不成的，向甲方所在地有管辖权的人民法院提起诉讼。###八、其他约定1.生效：本协议自双方签字（甲方盖章、乙方按手印）之日起生效，一式两份，双方各执一份，具有同等法律效力。2.通知送达：双方确认本协议载明地址为有效送达地址；邮寄、微信/短信、电子邮件发送至该地址视为送达