2026年妇幼健康随访服务计划

2026年妇幼健康随访服务计划为全面贯彻落实《"健康中国2030"规划纲要》《妇幼健康服务体系建设与发展规划（2021-2025年）》及国家卫生健康委关于加强妇幼健康服务的相关要求，进一步提升妇幼健康服务的可及性、规范性和精准性，切实保障妇女儿童健康权益，结合本地区妇幼健康工作实际，制定如下：一、总体要求（一）指导思想以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持以人民健康为中心，以"保基本、强基层、促均等"为目标，聚焦孕产妇和儿童两个重点群体，强化"预防-筛查-干预-随访"全周期健康管理，通过规范随访服务流程、优化服务模式、提升服务质量，降低孕产妇和5岁以下儿童死亡率，提高妇女儿童健康水平，助力健康中国建设。（二）工作目标1.孕产妇健康管理：孕产妇系统管理率≥92%，产后访视率≥95%，高危孕产妇规范管理率100%，妊娠风险筛查与评估覆盖率100%。2.儿童健康管理：0-6岁儿童健康管理率≥90%，新生儿访视率≥96%，7岁以下儿童视力筛查覆盖率≥90%，0-3岁儿童发育筛查率≥85%，体弱儿规范管理率≥90%。3.服务质量：随访信息准确率≥98%，服务对象满意度≥90%，随访问题整改及时率100%。二、重点任务及实施路径（一）孕产妇全周期健康随访服务1.孕早期随访（孕6-13+6周）责任主体：乡镇卫生院/社区卫生服务中心（以下简称"基层机构"）妇保科。服务内容：建立《母子健康手册》，采集基本信息（年龄、孕产史、既往病史、家族史等），开展妊娠风险初筛（使用《孕产妇妊娠风险评估表》），对风险等级≥"黄色"的孕妇标记为高危，24小时内上报县级妇幼保健机构备案。提供健康教育：普及孕期营养（每日需摄入钙1000mg、铁27mg、叶酸0.4mg）、体重管理（孕早期增重0.5-2kg）、避免接触有毒有害物质、早孕反应应对等知识。指导孕妇于孕11-13+6周完成NT检查，预约孕中期唐氏筛查或无创DNA检测。频次：孕13周前至少1次，高危孕妇增加至2次（首次孕6-8周，第二次孕12周）。2.孕中期随访（孕14-27+6周）责任主体：基层机构妇保科联合县级妇幼保健机构产科。服务内容：动态评估妊娠风险，对风险升级（如出现妊娠期高血压、糖尿病）的孕妇，及时调整管理等级并上报，由县级专家团队制定个性化管理方案。开展血常规（血红蛋白≥110g/L）、尿常规（尿蛋白阴性）、空腹血糖（≤5.1mmol/L）等实验室检查，筛查贫血（铁缺乏者补充元素铁60-120mg/日）、妊娠期糖尿病（OGTT异常者纳入专案管理）。进行胎儿系统超声筛查（孕20-24周），指导孕妇自数胎动（≥10次/2小时），讲解先兆流产/早产的识别（腹痛、阴道流血、宫颈缩短等）。频次：每4周1次（孕14-20周、21-24周、25-28周各1次），高危孕妇每2周1次。3.孕晚期随访（孕28周-分娩）责任主体：县级妇幼保健机构产科牵头，基层机构配合。服务内容：重点监测血压（≤140/90mmHg）、宫高腹围（评估胎儿生长发育）、胎心监护（孕34周后每周1次），对胎儿生长受限（宫高低于同孕周第10百分位）者，建议超声评估并调整营养方案。开展分娩方式指导（无剖宫产指征者鼓励阴道分娩）、新生儿疾病筛查（苯丙酮尿症、先天性甲状腺功能减低症、听力筛查）及预防接种（乙肝疫苗、卡介苗）知识宣教。对≥37周孕妇，评估临产征兆（规律宫缩、见红、破水），指导及时入院待产；对≥41周未临产者，建议住院引产。频次：孕28-36周每2周1次，孕37周后每周1次，高危孕妇（如妊娠期高血压、瘢痕子宫）增加至每周2次。4.产后随访（分娩后-产后42天）（1）产后访视（出院后7天内）：基层机构妇保人员入户或到产后康复机构开展。产妇评估：检查子宫复旧（宫底高度平脐或脐下1指）、恶露性状（血性恶露持续3-4天，浆液性恶露10天左右）、伤口愈合（会阴侧切/剖宫产切口无红肿渗液），测量血压（≤140/90mmHg）、血红蛋白（≥100g/L），筛查产后抑郁（使用爱丁堡产后抑郁量表，总分≥13分者转介心理科）。新生儿评估：测量体重（出生后7天恢复至出生体重）、身长（增长≥2cm）、头围（增长≥1.5cm），检查皮肤（无黄染或黄疸指数≤12mg/dL）、脐部（无渗血渗液）、四肢活动（无关节脱位），指导喂养（纯母乳喂养率≥80%，按需喂养）、睡眠（每日16-20小时）及安全护理（避免包裹过紧、俯卧睡眠）。（2）产后42天健康检查：县级妇幼保健机构或二级以上医院产科、儿童保健科完成。产妇：妇科检查（宫颈、子宫复旧至非孕状态）、盆底功能评估（肌力≥3级）、血常规/尿常规复查（贫血者继续补铁至产后3个月），指导避孕（产后42天可放置宫内节育器，哺乳者首选避孕套或单纯孕激素避孕）。新生儿：体格生长评估（体重/身长/头围达同月龄P10-P90）、神经心理发育筛查（使用DDST量表）、听力复筛（初筛未通过者需确诊），指导辅食添加（满6月龄引入高铁米粉）。（二）0-6岁儿童健康随访服务1.新生儿期（出生-28天）责任主体：基层机构儿保科。服务内容：首次访视（出院后3天内）：测量体温（36.0-37.3℃）、体重（≥2500g为正常），观察呼吸（40-60次/分）、皮肤颜色（无发绀），指导脐带消毒（每日2次，用75%酒精）、黄疸监测（经皮测疸≥15mg/dL转儿科）。满月访视（28-30天）：评估体重增长（≥600g）、身长增长（≥3cm），检查前囟（1.5×1.5cm）、眼位（无斜视）、髋关节（Ortolani试验阴性），指导维生素D补充（400IU/日至2岁）。2.婴儿期（1-12月龄）服务节点：3、6、8、12月龄。3月龄：评估大运动（抬头45°）、精细动作（抓握拨浪鼓）、语言（发"啊""哦"声），检测血红蛋白（≥110g/L），筛查佝偻病（血25-OH-D≥50nmol/L），指导翻身训练。6月龄：测量头围（男≥42.1cm，女≥40.9cm），添加辅食（每日1次高铁米粉，逐步引入菜泥、果泥），筛查视力（注视红球、追视180°），开展听力复筛（未通过者转听力诊断中心）。8月龄：评估独坐（稳定）、爬行（手膝爬）、认生（对陌生人哭闹），检查牙齿（萌出0-4颗），指导手指食物（溶豆、小饼干）促进手眼协调。12月龄：评估独站（5秒以上）、叫"爸爸""妈妈"（有意识），检测血常规（贫血者铁剂治疗3个月），进行孤独症筛查（CHAT-23量表，阳性者转专科）。3.幼儿期（1-3岁）服务节点：18、24、30月龄。18月龄：评估行走（平稳）、搭2块积木、说3-5个单词，筛查营养性缺铁性贫血（血红蛋白<110g/L），指导自主进食（使用勺子）、如厕训练（白天能控制排尿）。24月龄：评估跑跳（不摔倒）、搭6块积木、说短句（2-3字词），检测视力（屈光筛查，远视储备<1.5D需干预），开展气质评估（针对难养型儿童提供家庭指导）。30月龄：评估单脚站（2秒）、画直线、理解"把玩具放筐里"，筛查语言发育迟缓（词汇量<200个），指导社交技能（与同伴分享玩具）。4.学龄前期（4-6岁）服务节点：4、5、6岁。4岁：评估单脚跳（5次）、画正方形、讲述简单故事，进行口腔检查（龋齿充填率≥50%），视力筛查（裸眼视力≥0.6，双眼视力差≤2行）。5岁：评估跳绳（连续5次）、画三角形、理解"昨天-今天-明天"，检测骨密度（Z值≥-2），筛查肥胖（BMI≥同年龄同性别P85为超重）。6岁：全面评估生长发育（身高/体重达入学标准）、运动能力（拍球、平衡木行走）、认知水平（10以内加减法），完成入学健康证明，指导预防近视（每日户外活动≥2小时，近距离用眼≤20分钟）。（三）重点人群个性化随访服务1.高危孕产妇：对妊娠风险评估为"橙色"（如重度子痫前期、瘢痕子宫妊娠）、"红色"（如未控制的心脏病、严重精神疾病）的孕妇，实行"一人一档一团队"管理，由县级产科、内科、麻醉科专家组成随访小组，每3天电话随访1次，每1周面访1次，记录血压、血糖、症状变化，及时调整治疗方案；"红色"孕妇需提前2周入住高危妊娠监护病房待产。2.体弱儿：对低出生体重儿（<2500g）、早产儿（<37周）、中重度贫血（血红蛋白<90g/L）、生长迟缓（身高<同年龄同性别P3）的儿童，建立专案管理档案，增加随访频次（低出生体重儿每月2次，早产儿矫正月龄后按正常儿童随访），提供营养指导（早产儿配方奶喂养至矫正月龄40周，贫血儿童补充元素铁4-6mg/kg·日）、发育促进（抚触、被动操、视听刺激），每3个月进行生长发育评估，直至各项指标达标。3.困境儿童：联合民政部门建立困境儿童（孤儿、事实无人抚养儿童、低保家庭儿童）信息共享机制，基层机构每半月电话随访1次，每月面访1次，重点关注营养状况（体重增长≥15g/kg·日）、心理行为（是否孤僻、攻击性行为），协调教育、残联等部门提供医疗救助、康复支持及心理干预。三、服务流程与质量控制（一）服务流程标准化1.信息采集：依托全国妇幼健康信息系统（以下简称"系统"），基层机构在孕妇建档、儿童出生后24小时内完成信息录入，确保姓名、身份证号、孕周/月龄、风险等级等关键信息准确无误。2.随访实施：随访人员需携带《母子健康手册》、随访工具包（体重秤、量尺、听力筛查仪等），按《妇幼健康随访服务规范（2026版）》操作，现场记录检查结果，同步录入系统。3.问题处置：发现异常情况（如孕妇血压≥160/110mmHg、儿童前囟隆起），立即启动转诊流程（30分钟内联系县级急救中心），并在系统中标记"紧急转诊"；一般异常（如轻度贫血），制定干预方案并跟踪至痊愈。4.数据上报：基层机构每月5日前上报上月随访数据，县级妇幼保健机构每月10日前完成数据审核，重点核查随访及时率（孕早期随访≤孕13周完成率≥95%）、信息完整率（各项检查指标填写率≥98%）。（二）质量控制体系1.县级质控：县级妇幼保健机构成立质控小组（由产科、儿保、信息科专家组成），每季度开展1次现场督导，抽取20%基层机构，核查100份孕产妇和儿童随访档案，重点检查风险评估准确性、干预措施落实情况、系统数据与纸质档案一致性。2.市级抽查：市级卫生健康委每半年组织交叉检查，随机抽取2个县，每个县抽查3个基层机构，通过电话回访服务对象（≥50人），评估服务满意度（≥90%为合格），通报检查结果并纳入年度考核。3.问题整改：对质控中发现的问题（如随访漏项、数据错误），下发整改通知书，要求7日内完成整改并提交报告；对连续2次整改不合格的机构，约谈主要负责人，扣减当年基本公共卫生服务经费。四、保障措施（一）组织保障成立由卫生健康委分管主任任组长，妇幼健康科、县级妇幼保健机构、基层机构负责人为成员的妇幼健康随访工作领导小组，每季度召开1次工作会议，研究解决人员不足、经费短缺等问题；明确各层级职责：县级负责技术指导和质控，基层机构负责具体实施，村卫生室/社区服务站协助信息收集和动员。（二）人员保障1.队伍建设：按服务人口配备专职随访人员（每1万人口配备1名妇保人员、1名儿保人员），确保基层机构至少有2名持证（母婴保健技术考核合格证书）随访人员；招聘医学类高校毕业生充实基层，优先录用取得公共卫生执业医师资格者。2.培训提升：县级妇幼保健机构制定年度培训计划，每季度开展1次技能培训（内容包括妊娠风险评估、儿童发育筛查、系统操作等），每年组织1次技能竞赛；选派骨干到省级妇幼保健院进修（每次3个月），提升疑难病例处置能力。（三）经费保障将妇幼健康随访服务经费纳入年度财政预算，按孕产妇50元/人、0-6岁儿童30元/人标准拨付（其中20%用于质控和培训），确保专款专用；对承担高危孕产妇和体弱儿专案管理的机构，额外给予100元/例、50元/例的补助，激发工作积极性。（四）宣传动员通过微信公众号（每周推送2条科普信息）、社区讲座（每月1次）、入户发放宣传折页（覆盖95%家庭）等方式，普及随访服务的重要性（如"产后42天检查能早期发现盆底功能障碍"）、时