支气管扩张症的病因诊断：从常规筛查到精准干预的价值与挑战

支气管扩张症的病因诊断：从常规筛查到精准干预的价值与挑战摘要支气管扩张症(简称支扩)是一种因气道结构破坏与黏液清除障治疗具有重要意义。2021年《成人支气管扩张症诊治专家共识》的发布促进了我国支扩诊疗的规范化；2024年《成人支气管扩张症病期预后。2021年，在众多专家的集体努力下，依托中国支扩联盟，我们发布了《成人支气管扩张症诊治专家共识》1,共识的发布对推动支气管扩张症(简称支扩)的规范化诊治能力提升起到了关键作用。改变为气道壁结构破坏及黏液清除功能障碍，临床特征相对较特异。重要。为此，2024年，笔者联合全国呼吸专家共同制定了《成人支气管扩张症病因学诊断专家共识》[2](以下简称病因学共识),也非结核分枝杆菌、铜绿假单胞菌)、病毒感染(如流感病毒、冠状病毒)、遗传性疾病(如α1-抗胰蛋白酶缺乏症)、自身免疫病(如类风湿关节炎)、变应性支气管肺曲霉病及免疫缺陷等。国际队列研究elexacaftor/tezacaftor/ivacaftor三联疗法)可显著改善携带F508del突变患者的支扩等多系统症状67]。与之形成对比的是，重增加非CF支扩患者的急性加重风险而被视为禁忌8。值得注意的是，比高达43.2%[9]。其中铜绿假单胞菌(PA)定植与疾病进展和死亡风险显著相关[10]。针对此特定病因的核心病原体，国内一项雾化妥布霉素(TIS)的3期多中心临床试验证实：16周TIS治疗可有效清除细菌并改善生活质量[11。病因诊断是支扩精准治疗的关键桥梁。未来需建立“病因-可治疗特征”整合模式：既要加强病因筛查，也要评估可治疗特征。这样才能从对症治疗走向对因根治，真正改善患者二、支扩病因诊断的中国路径突破目前支扩相关流行病学研究已经意识到其病因构成及临床表型于国情的病因诊断体系，是实现精准诊疗的必要基础。中国支扩联盟 (BE-China)作为中国首个支扩大型前瞻性队列研究，于2024年发布了中国支扩患者的临床特征，结果表明：感染后病因占主导地位，特发性病因次之。此外，结核相关病因占比达12.2%,这与我国结核病负担高居全球第三的现状直接相关4,9,14]。这提示我们在临床实践中需重点关注两点：其一，对感染后支扩患者强化呼吸道以早期识别高风险人群并制定针对性策略；其二，对结核病史者建立长期随访机制，并通过早期干预与个体化治疗优化管理路径。值得注意的是，病因诊断能力差异可能导致分类偏差，例如在中低收入地区，对特殊病原体(如烟曲霉)进行常规检测覆盖率并不高，导致无症状或非典型表现患者漏诊风险升高。为此，病因学共识[2]明确要求：所有支扩患者需完成基础病因筛查(含血常规、ABPA血清学、免疫球蛋白定量、胸部HRCT、肺功能+支气管舒张试验、痰微生物/分枝杆菌培养),再基于个体特征启动进阶检查(支气管镜检查、自身抗体谱等),系统性提升病因检出率。基于上述精准病因分型，当前证据表明，整合病因分层(可治疗/其他/特发性)与可治疗重频发等不良预后密切相关。支扩管理的第病、免疫球蛋白缺陷、自身免疫性疾病、反然而，仍有一部分患者病因无法特异性干预(如感染后支扩),此时需转向靶向“可治疗特征”,这主要聚焦于3方面：针对黏液清除障碍(气道廓清术/高渗盐水/黏液溶解剂)、慢性感染(吸入抗生素)及气道炎症(大环内酯类药物、吸入皮质类固醇)[17]。近年来取得了重要进展。2022年，我国上市了首款吸入抗生素妥布研究(雾化妥布霉素吸入溶液根除支气管扩张症患者铜绿假单胞菌的有效性与安全性研究)于2023年9月正式启动。该项IV期多中心研究采用2×2析因设计、随机双盲安慰剂对照方案，旨在评估妥布霉素吸入溶液±口服环丙沙星对PA的根除率及安全性[19]。研究基于我国支扩患者既往无长期吸入抗菌治疗暴露的背景，预期将为建立标准化的PA根除路径提供关键依据。与此同时，针对气道炎症的新靶点治疗也迎来突破。2025年3月公布的中国首个DPP-1抑制剂HSK31858的Ⅱ期临床研究结果公布，该药可显著改善患者症状并减少急性加重，为支扩治疗提供新策略[20]。这些实践表明，立足中国国情开展支扩随机对照试验具有可行性。未来需加速这些创新疗法的临床应用，全面提升支扩个体化诊疗水平。2016年，一项纳入986例患者的大型国际队列研究证实：支扩患者共观察到81类合并症，每位患者合并症数量的中位数为4种21]。在众多共病中，慢性阻塞性肺疾病(简称慢阻肺病)与支扩的重叠 者较单一疾病患者病情更重、预后更差[22]。值得注意的是，目前多数针对慢阻肺病新药的随机对照试验将合并支扩的患者排除在外，导致针对CBA的治疗策略缺乏循证依据。此现象仅是支扩共病管理困境的缩影，其他共病(如支气管哮喘、心脑血管疾病)同样面临研究不足的挑战[23,24]。未来需要学界加强支扩共病的临床研究，以改善患感度问题或存在尚未被认知的致病基因/位点而导致假阴性结果。这题。在2025年第11期《中华结核和呼吸杂志》发表的《遗传性支气管扩张症外显子组测序后假阴性5例并文献复习》一文中25],作者基于北京协和医院5例病例，分析了外显子组或RNA-seq,若怀疑结构变异(SV)则可考虑长读长基因组测序(1rGS)。或基层医疗条件受限者，应及时转诊至中国支扩联盟核心单位进行进一步评估。可见构建一个多层次、标准化的再评估体系，无疑是破局的关键，这将推动我国遗传性支扩的诊断水平整体提升，迈向早诊早治的新阶段。自2020年1月中国支扩联盟成立以来，通过全国100余家三甲医院呼吸同道的协同努力，已积累登记18000余例支气管扩张症患者的临床数据。这些涵盖病因-表型关联的系统性资料，将推动诊疗模式向精准化转型。在多方努力下，支扩作为重要的呼吸慢病之一已形成到行业共识，支扩被国家自然科学基金单列申请代码，也被正式纳入国家“四大慢病”重大专项的资助