妊娠合并梅毒临床诊疗指南2021版

妊娠合并梅毒临床诊疗指南2021版一、前言梅毒是由苍白密螺旋体感染引起的一种慢性、系统性性传播疾病，可累及人体多个器官和系统。妊娠合并梅毒不仅对孕妇自身健康造成危害，更可通过胎盘感染胎儿，导致流产、早产、死胎、死产或分娩出先天梅毒儿，严重影响母婴健康。为规范我国妊娠合并梅毒的临床诊疗行为，提高诊疗水平，降低母婴传播率，改善妊娠结局，特制定本指南。本指南基于当前国内外最新的临床证据和专家共识，旨在为临床医师提供实用、规范的诊疗指导。二、流行病学与传播途径（一）流行病学近年来，我国梅毒发病率呈上升趋势，妊娠合并梅毒的报告病例亦逐年增多。孕妇梅毒感染率因地区、人群差异而有所不同。梅毒对母婴危害极大，是导致不良妊娠结局的重要原因之一，积极开展妊娠期梅毒筛查与干预是围产期保健的重要内容。（二）传播途径梅毒患者是唯一传染源。主要传播途径为性接触传播，占95%以上。少数可通过接吻、握手、哺乳或接触污染的衣物、用具而感染。妊娠期梅毒主要通过胎盘传播给胎儿，亦可在分娩过程中通过产道密切接触传染新生儿。未经治疗的梅毒孕妇，在整个妊娠期均有传染胎儿的可能。三、对妊娠及胎婴儿的影响（一）对孕妇的影响妊娠期梅毒可加重孕妇的病情，导致梅毒病程进展加速，出现梅毒性关节炎、骨膜炎、心血管梅毒或神经梅毒等并发症的风险增加。此外，梅毒感染可能与妊娠期高血压疾病、胎膜早破、早产等不良妊娠并发症的发生相关。（二）对胎婴儿的影响梅毒螺旋体可通过胎盘感染胎儿，导致胎儿宫内感染。感染发生的时间越早，对胎儿的损害越严重。早期妊娠感染可导致流产、胚胎停止发育；中晚期妊娠感染可引起死胎、死产、早产或分娩先天梅毒儿。先天梅毒儿可表现为皮肤黏膜损害、肝脾肿大、黄疸、贫血、肺炎、骨软骨炎、神经系统异常等，严重者可危及生命或遗留永久性后遗症。四、诊断（一）病史采集与体格检查详细询问孕妇有无不洁性生活史、梅毒患者接触史、既往梅毒感染史及治疗史。体格检查应注意全身皮肤黏膜有无皮疹、溃疡（尤其是生殖器、肛门部位的硬下疳、扁平湿疣）、淋巴结肿大等梅毒典型体征。（二）实验室检查1.梅毒血清学试验：是诊断梅毒的主要实验室方法，包括非梅毒螺旋体血清学试验（如快速血浆反应素环状卡片试验RPR、甲苯胺红不加热血清试验TRUST）和梅毒螺旋体血清学试验（如梅毒螺旋体颗粒凝集试验TPPA、梅毒螺旋体血凝试验TPHA、荧光梅毒螺旋体抗体吸收试验FTA-ABS）。*筛查试验：推荐采用非梅毒螺旋体血清学试验或梅毒螺旋体血清学试验作为妊娠期梅毒的筛查。若筛查阳性，需进一步做确诊试验。*确诊试验：非梅毒螺旋体血清学试验阳性者，应行梅毒螺旋体血清学试验以确诊。梅毒螺旋体血清学试验阳性，结合流行病学史和临床表现亦可确诊。2.暗视野显微镜检查：对疑似早期梅毒（硬下疳、扁平湿疣）患者，可取皮损处渗出液或淋巴结穿刺液进行暗视野显微镜检查，若发现梅毒螺旋体即可确诊。3.脑脊液检查：对病程较长、怀疑有神经梅毒或先天梅毒的患儿，应进行脑脊液检查，包括脑脊液常规、生化及梅毒血清学试验。（三）诊断分期妊娠合并梅毒的诊断分期与非妊娠患者相同，包括一期梅毒、二期梅毒、三期梅毒（晚期梅毒）、潜伏梅毒（隐性梅毒）。潜伏梅毒又可根据感染时间分为早期潜伏梅毒和晚期潜伏梅毒。准确的分期对于制定治疗方案和判断预后具有重要意义。五、治疗（一）治疗原则妊娠合并梅毒的治疗原则为早期诊断、及时治疗、足量用药、规范疗程，并定期随访。治疗的主要目的是治愈孕妇梅毒，预防或减少先天梅毒的发生。（二）治疗药物选择青霉素类药物是治疗梅毒的首选药物，因其能有效通过胎盘，杀灭胎儿体内的梅毒螺旋体，且对胎儿无明显致畸作用。对青霉素过敏者，应行青霉素脱敏治疗后再用青霉素治疗，不推荐使用四环素类、多西环素等对胎儿有影响的药物。（三）具体治疗方案1.早期梅毒（包括一期、二期及早期潜伏梅毒）：*推荐方案：苄星青霉素，分两侧臀部肌肉注射，每周1次，共2-3次。*若青霉素过敏，应行脱敏治疗后给予青霉素治疗。脱敏治疗应在具备急救条件的医院进行。2.晚期梅毒（包括三期梅毒、晚期潜伏梅毒或未确定病期的潜伏梅毒）：*推荐方案：苄星青霉素，分两侧臀部肌肉注射，每周1次，共3次。*对青霉素过敏者，同样建议脱敏后青霉素治疗。3.神经梅毒：*妊娠合并神经梅毒应住院治疗。推荐方案：aqueouscrystallinepenicillinG，静脉滴注，连续10-14日。必要时，在上述治疗结束后，可追加苄星青霉素，每周1次，肌肉注射，共3次。*对青霉素过敏者，亦需脱敏后青霉素治疗。（四）治疗中的注意事项1.吉海反应（Jarisch-Herxheimerreaction）：是梅毒患者在首次应用有效抗梅毒药物治疗后数小时至24小时内出现的急性不良反应，表现为发热、寒战、头痛、肌肉骨骼疼痛、皮肤潮红、原有皮疹加重等。妊娠期发生吉海反应可能导致胎动减少、宫缩、早产或胎儿窘迫。为预防或减轻吉海反应，可在治疗前口服小剂量解热镇痛药。治疗期间应密切监测孕妇及胎儿情况，若出现异常，及时处理。2.治疗剂量与疗程：必须保证足够的治疗剂量和疗程，以确保治疗效果。3.性伴侣治疗：孕妇的性伴侣应同时接受检查和治疗，治疗期间应避免性生活，以防再次感染。（五）不同孕期治疗及分娩前复查1.孕期治疗：一旦确诊妊娠合并梅毒，应立即开始治疗。孕早期治疗可有效预防胎儿感染；孕中晚期治疗可降低胎儿感染率，并减少先天梅毒的严重程度。2.分娩前复查：所有梅毒感染孕妇在治疗后、分娩前应复查非梅毒螺旋体血清学试验滴度，以评估治疗效果。六、随访与管理（一）孕妇随访1.治疗后随访：梅毒感染孕妇经规范治疗后，应定期随访非梅毒螺旋体血清学试验滴度，以评估治疗效果。*早期梅毒治疗后，应在治疗结束后第3个月、6个月、12个月复查。*晚期梅毒或潜伏梅毒治疗后，应在治疗结束后第6个月、12个月、24个月复查。*随访过程中，若滴度下降≥4倍（如从1:32降至1:8或更低），提示治疗有效。若滴度不下降或反而升高，或出现临床症状复发，应考虑治疗失败或再感染，需重新评估并进行复治。（二）新生儿管理1.新生儿评估：所有梅毒感染母亲所分娩的新生儿均应进行梅毒相关检查和评估，以确定是否患有先天梅毒。评估内容包括详细体格检查、非梅毒螺旋体血清学试验及梅毒螺旋体血清学试验。必要时进行脑脊液检查、长骨X线摄片、眼底检查、肝脏超声等。2.先天梅毒的诊断与治疗：若新生儿确诊为先天梅毒，应立即开始规范的青霉素治疗。治疗方案需根据新生儿的胎龄、日龄、体重及病情严重程度确定，由新生儿科医生主导。3.新生儿随访：对梅毒感染母亲所生新生儿，即使外观正常且非梅毒螺旋体血清学试验阴性，也应定期随访。随访时间点通常在出生后第1、2、3、6、12个月，直至非梅毒螺旋体血清学试验滴度转阴或持续下降至正常。七、预防1.加强健康教育：普及梅毒防治知识，提高公众尤其是育龄妇女对梅毒危害的认识，倡导安全性行为，减少梅毒感染风险。2.婚前及孕前检查：将梅毒筛查纳入婚前医学检查和孕前保健常规项目，尽早发现感染者并及时治疗，避免孕期感染或妊娠期内传播给胎儿。3.孕期常规筛查：所有孕妇在首次产前检查时均应进行梅毒血清学筛查。对梅毒高风险人群（如多性伴、有性病史、静脉吸毒史等），在妊娠中晚期或临产前应再次进行筛查。4.性伴侣管理：对梅毒感染孕妇的性伴侣进行追踪、检查和治疗，防止交叉感染和重复感染。5.规范诊疗：严格按照诊疗指南对妊娠合并梅毒患者进行诊断、治疗和随访，提高