2025年版中国心力衰竭诊断和治疗指南

2025年版中国心力衰竭诊断和治疗指南前言心力衰竭（以下简称“心衰”）作为各种心脏疾病的严重和终末阶段，其发病率、致残率和死亡率居高不下，已成为我国重大的公共卫生挑战。随着人口老龄化进程的加速以及心血管疾病危险因素的持续流行，我国心衰患病形势日趋严峻，给患者家庭和社会医疗体系带来沉重负担。自上一版中国心衰指南发布以来，国内外在心衰的基础研究、诊断技术和治疗策略方面均取得了显著进展。大量高质量的临床研究为心衰的诊疗提供了新的循证医学证据，新型药物、器械以及管理模式的涌现，显著改善了心衰患者的预后和生活质量。为及时反映这些新进展，优化我国心衰诊疗实践，中华医学会心血管病学分会和中国医师协会心力衰竭专业委员会组织国内相关领域专家，在借鉴国际最新指南成果的基础上，结合我国国情和临床实践特点，经过反复讨论和修订，共同制定了本版《中国心力衰竭诊断和治疗指南2025》（以下简称“本指南”）。本指南旨在为我国各级医疗机构的临床医师提供一套全面、系统、实用的心衰诊疗指导。指南内容涵盖心衰的定义与分类、诊断与评估、治疗策略以及特殊人群心衰的管理等方面，强调以患者为中心，推行个体化、全程化的综合管理理念。我们期望通过本指南的推广和应用，进一步规范我国心衰的诊疗行为，提升整体诊疗水平，最终改善心衰患者的生存质量和长期预后。一、心力衰竭的定义与分类1.1定义心力衰竭是由于心脏结构或功能异常导致心室收缩或舒张能力受损，心输出量不能满足机体代谢需求，或在满足代谢需求时需要显著升高的心室充盈压，从而引起的一系列临床综合征。其主要临床表现为呼吸困难、乏力（活动耐量受限）以及液体潴留（肺淤血和外周水肿）。心衰是一种进行性疾病，常伴有神经内分泌系统的过度激活和心肌重构的持续进展。1.2分类本指南推荐结合左心室射血分数（LVEF）、病因、病程和临床特点对心衰进行分类，以指导治疗和判断预后。1.2.1按左心室射血分数（LVEF）分类*射血分数降低的心衰（HFrEF）：LVEF≤40%。*射血分数保留的心衰（HFpEF）：LVEF≥50%，且存在结构性心脏病或舒张功能异常的证据，并排除其他非心脏疾病导致的症状。*射血分数中间范围的心衰（HFmrEF）：LVEF41%-49%。此类患者临床特征、治疗反应和预后尚需进一步研究，但管理策略可部分参考HFrEF。1.2.2按病因分类*冠心病（如心肌梗死、心肌缺血）*高血压性心脏病*心肌病（扩张型、肥厚型、限制型等）*心脏瓣膜病*心律失常（如心房颤动伴快速心室率）*先天性心脏病*其他：如糖尿病心肌病、心肌炎、心包疾病、内分泌疾病（甲状腺功能异常等）、药物或毒物损伤等。1.2.3按病程分类*急性心力衰竭：起病急骤或慢性心衰急性加重，需要紧急评估和治疗，以缓解症状、稳定血流动力学。*慢性心力衰竭：长期存在的心力衰竭状态，症状相对稳定，但仍需长期管理以预防恶化。1.2.4按心功能分级（NYHA分级）主要用于评估慢性心衰患者的症状严重程度和活动能力，分为I-IV级。二、心力衰竭的诊断与评估2.1初始评估对疑诊心衰的患者，应详细采集病史（包括症状特点、诱发因素、既往心脏病史、高血压、糖尿病、血脂异常、家族史等）、进行全面体格检查，并结合必要的辅助检查以明确诊断。2.1.1症状与体征*典型症状：呼吸困难（劳力性、夜间阵发性、端坐呼吸）、乏力、活动耐量下降、水肿（下肢、腰骶部等）、纳差、腹胀等。*典型体征：肺部湿性啰音、颈静脉充盈或怒张、肝颈静脉回流征阳性、下肢水肿、心脏扩大、第三心音（S3）奔马律等。2.1.2基本检查项目*心电图（ECG）：所有疑诊心衰患者均应行ECG检查，可发现心律失常、心肌缺血、心肌肥厚、传导异常等线索。*胸部X线片：可评估心影大小形态、肺淤血、胸腔积液等。*利钠肽检测：推荐检测BNP或NT-proBNP，用于心衰的筛查、诊断和鉴别诊断，以及评估预后和治疗反应。其水平升高有助于心衰诊断，但需注意排除其他导致其升高的因素（如年龄、肾功能不全、房颤等）。*超声心动图：是诊断心衰和评估心脏结构、功能的基石。可测定LVEF、左心室大小、室壁厚度、瓣膜功能、舒张功能等关键参数。2.2进一步评估对已确诊心衰的患者，根据病情需要进行进一步评估，以明确病因、判断病情严重程度、指导治疗和评估预后。2.2.1实验室检查*血常规、尿常规*肝肾功能、电解质、血糖、血脂*甲状腺功能*心肌损伤标志物（如肌钙蛋白）：有助于判断是否存在急性心肌损伤或心肌缺血。*其他生物标志物：如可溶性ST2、galectin-3等，可能对预后评估有补充价值。2.2.2影像学检查*心脏磁共振（CMR）：对于心肌病的诊断、心肌纤维化的评估具有独特价值。*核素心肌灌注显像/代谢显像：有助于判断心肌缺血和存活心肌。*冠状动脉造影：适用于怀疑冠心病为心衰病因的患者，尤其是有心肌缺血症状或心电图提示心肌缺血/梗死的患者。2.2.3功能评估*6分钟步行试验：简单易行，可评估患者活动耐量和预后。*心肺运动试验：更精确地评估心功能储备，对预后判断和心脏移植/机械循环支持评估有重要价值。2.2.4病因学评估针对可能的病因进行相应检查，如免疫指标筛查（怀疑心肌炎或自身免疫性疾病）、基因检测（怀疑遗传性心肌病）等。2.3诊断流程心衰的诊断应结合症状、体征、利钠肽水平升高以及心脏结构或功能异常的客观证据（主要来自超声心动图）进行综合判断。对于HFpEF的诊断，需更严格地排除其他疾病，并强调舒张功能不全或心脏结构异常的证据。三、心力衰竭的治疗策略心衰的治疗目标是缓解症状、改善生活质量、延缓疾病进展、减少再住院率和降低死亡率。治疗应采取综合措施，包括病因治疗、一般治疗、药物治疗和非药物治疗。3.1一般治疗与生活方式干预3.1.1患者教育与自我管理*向患者及家属普及心衰知识，使其了解疾病过程、治疗方案和随访重要性。*指导患者识别心衰恶化的早期征象（如体重增加、水肿加重、呼吸困难加剧）并及时就医。*强调遵医嘱服药，避免自行停药或更改剂量。3.1.2体重管理与钠盐摄入*每日监测体重，早期发现液体潴留。*限制钠盐摄入，轻度心衰患者控制在中等水平，中重度心衰患者应更严格限制。*适当限制液体摄入，尤其在有低钠血症或严重心衰时。3.1.3营养与饮食*均衡饮食，保证充足营养。*对合并恶病质或营养不良风险的患者，应进行营养评估和干预。3.1.4运动康复*鼓励病情稳定的心衰患者进行规律的有氧运动康复训练，以改善心功能和生活质量。运动方案应个体化，由专业人员指导。3.1.5戒烟限酒，心理支持*完全戒烟，避免过量饮酒。*关注患者心理状态，对合并焦虑、抑郁者给予相应干预。3.1.6控制伴随疾病与危险因素*积极控制高血压、糖尿病、血脂异常。*治疗睡眠呼吸障碍（如OSA）。*避免使用可能加重心衰的药物（如非甾体抗炎药、某些抗心律失常药等）。3.2药物治疗3.2.1射血分数降低的心衰（HFrEF）的药物治疗基石药物治疗（推荐用于所有无禁忌证的HFrEF患者）：1.钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）：无论有无糖尿病，SGLT2i均推荐作为HFrEF患者的一线基础治疗，可显著降低心血管死亡和心衰住院风险。应尽早启动，并长期维持。2.β受体阻滞剂：是HFrEF治疗的基石，可改善症状、降低死亡率。推荐从小剂量开始，在患者耐受的情况下逐渐滴定至目标剂量或最大耐受剂量，长期维持。常用药物包括美托洛尔缓释片/平片、比索洛尔、卡维地洛等。3.醛固酮受体拮抗剂（MRA）：适用于NYHAII-IV级HFrEF患者，可降低心衰住院和死亡风险。使用时需监测肾功能和血钾。常用药物为螺内酯、依普利酮。4.血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）/血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）：*ARNI：推荐用于NYHAII-IV级HFrEF患者，若患者耐受ACEI/ARB，可考虑替换为ARNI以进一步改善预后。*ACEI：作为HFrEF的一线治疗，若患者不能耐受ARNI，应优先选择ACEI。*ARB：若患者不能耐受ACEI（如干咳），可考虑使用ARB。以上四类药物（SGLT2i、β受体阻滞剂、MRA、ARNI/ACEI/ARB）组成了HFrEF的“新四联”基础治疗方案，应尽可能早期联合应用。其他治疗药物：5.伊伐布雷定：适用于NYHAII-IV级HFrEF患者，在“新四联”治疗基础上，窦性心律且心率仍≥70次/分，可考虑加用，以降低心衰住院风险。6.地高辛：可改善HFrEF患者的症状和运动耐量，但对生存率无显著影响。适用于NYHAII-IV级、伴有快速心室率的房颤患者，或对“新四联”治疗反应不佳、仍有症状的窦性心律患者。7.血管扩张剂：主要用于急性心衰或慢性心衰急性加重期，以减轻心脏前后负荷，缓解症状。常用药物如硝酸酯类。8.利尿剂：是控制心衰患者液体潴留、缓解症状的重要药物。常用袢利尿剂（如呋塞米、托拉塞米），必要时可联用噻嗪类利尿剂。应根据患者容量状态动态调整剂量，维持干体重。使用时需监测电解质和肾功能。3.2.2射血分数保留的心衰（HFpEF）的药物治疗HFpEF的治疗仍以控制危险因素、治疗基础疾病和对症支持治疗为主。*积极控制基础疾病和危险因素：如高血压（目标值应个体化，通常较一般人群更低）、冠心病（血运重建）、糖尿病、肥胖、血脂异常、房颤（控制心室率和/或节律）等。*利尿剂：用于缓解液体潴留和肺淤血症状。*SGLT2i：近年来研究显示，部分SGLT2i可显著降低HFpEF患者的心衰住院风险，推荐用于HFpEF患者，尤其是合并糖尿病或有心血管高危因素者。*其他药物：*ACEI/ARB/ARNI：对于合并高血压、冠心病或糖尿病肾病的HFpEF患者，可考虑使用以控制血压、保护靶器官，但对心衰症状和预后的改善作用尚不明确。*MRA：对部分HFpEF患者可能有益，但需权衡其获益与高钾血症、肾功能损害风险。*β受体阻滞剂：主要用于控制心率（如房颤时）、治疗基础心脏病（如冠心病、高血压）。HFpEF的病理生理机制复杂多样，个体化治疗至关重要。3.2.3射血分数中间范围的心衰（HFmrEF）的药物治疗目前针对HFmrEF的随机对照研究有限。对于此类患者，建议首先积极寻找并治疗可能的病因。在药物选择上，可考虑参照HFrEF的治疗策略，尤其是当患者具有向HFrEF演变的风险时，可考虑应用“新四联”药物中的部分药物（如SGLT2i、β受体阻滞剂等），但需个体化评估和监测。3.3非药物治疗3.3.1心脏再同步化治疗（CRT）适用于药物治疗效果不佳、NYHAIII-IV级、窦性心律、QRS波时限延长且呈左束支传导阻滞（LBBB）图形的HFrEF患者，可改善症状、提高生活质量、降低死亡率和心衰住院率。3.3.2埋藏式心脏转复除颤器（ICD）适用于猝死风险较高的HFrEF患者，如心肌梗死后LVEF持续降低、或非缺血性心肌病LVEF显著降低，经充分药物治疗后仍有较高猝死风险者，以预防心脏性猝死。3.3.3心脏康复是心衰综合管理的重要组成部分，通过个体化的运动训练、教育和心理支持，帮助患者改善心肺功能、提高生活质量、降低再住院率。3.3.4其他*心脏移植：是终末期心衰患者的有效治疗手段，但受限于供体来源。*机械循环支持（MCS）：如左心室辅助装置（LVAD），可作为终末期心衰患者心脏移植前的过渡支持或目的地治疗。*经皮左心室重建术、心肌收缩力调节器（CCM）：部分技术尚在研究或临床应用初期，其长期疗效和适用人群需进一步明确。3.4急性心力衰竭的治疗急性心衰是临床急症，需快速评估和干预。治疗目标是改善症状、稳定血流动力学状态、保护靶器官功能、避免病情恶化。3.4.1初始评估与监测*密切监测生命体征、心率、心律、氧饱和度、尿量。*评估呼吸困难程度、容量状态、血流动力学状态（血压、组织灌注情况）。*完善心电图、胸部X线片、BNP/NT-proBNP、电解质、肾功能、心肌损伤标志物等检查。3.4.2一般治疗*体位：半卧位或坐位，双下肢下垂，以减轻心脏负荷。*吸氧：维持氧饱和度≥90%，必要时无创或有创呼吸机辅助通气。*镇静：对于严重呼吸困难、烦躁不安的患者，在保证呼吸功能的前提下可适当使用镇静药物。3.4.3药物治疗*利尿剂：首选静脉袢利尿剂，如呋塞米，根据患者容量状态和肾功能调整剂量。必要时可联用噻嗪类利尿剂或增加利尿剂剂量、频率。注意监测电解质和肾功能。*血管扩张剂：适用于伴有高血压或淤血症状明显的患者，常用硝酸甘油、硝普钠等，需密切监测血压，避免低血压。*正性肌力药物：适用于低血压（收缩压<90mmHg）和/或组织低灌注（如四肢湿冷、少尿、意识障碍）的患者。常用多巴酚丁胺、米力农、左西孟旦等。此类药物应短期使用，并密切监测副作用。*吗啡：仅在严重呼吸困难、烦躁不安且对其他治疗反应不佳时，小剂量谨慎使用，注意呼吸抑制风险。3.4.4非药物治疗*无创呼吸机辅助通气：如持续气道正压（CPAP）或双水平气道正压（BiPAP），适用于伴有呼吸衰竭的患者。*有创机械通气：适用于严重呼吸衰竭、意识障碍或无创通气失败的患者。*肾脏替代治疗：适用于难治性容量负荷过重、严重高钾血症、代