烧伤休克急救规范化操作指南

烧伤休克急救规范化操作指南一、总则1.1制定目的烧伤休克是严重烧伤后因毛细血管通透性增加、体液丢失引发的复杂临床综合征，是烧伤早期主要并发症和死亡原因之一。为规范烧伤休克急救操作流程，明确各环节技术标准，提高急救成功率，减少并发症（如脑水肿、肾衰竭、全身性感染等）发生，保障患者生命安全，特制定本指南。本指南适用于各级医疗机构急诊科、烧伤科医护人员，以及院前急救人员开展烧伤休克急救工作。1.2核心原则遵循“快速评估、立即复苏、精准监测、对症处理、预防并发症”的核心原则，优先纠正低血容量状态，维持有效循环血量，保护重要脏器功能，同时兼顾创面初步处理，避免急救操作不当加重病情。1.3适用范围本指南适用于各类烧伤（火焰烧伤、沸水烫伤、化学烧伤、电烧伤等）引发的休克患者，包括成人、小儿及老年患者，尤其针对大面积烧伤（成人总面积＞30%TBSA、小儿＞10%TBSA）易发生休克的人群，需严格按照本指南规范操作。二、急救前准备2.1人员准备组建急救小组，明确分工：1名主责医师负责整体评估、急救决策及病情判断；2名护士负责液体输注、生命体征监测、创面处理及记录；1名辅助人员负责急救物品传递、环境准备及患者转运协助。所有人员需熟练掌握烧伤休克的临床表现、补液原则及急救操作技能。2.2物品准备液体类：生理盐水、林格氏液、胶体液（右旋糖酐、白蛋白）、5%葡萄糖溶液，根据患者年龄、体重及烧伤程度备足剂量，优先准备晶体液用于快速扩容。监测类：心电监护仪、血压计、血氧饱和度仪、尿量计、体温表，条件允许时准备中心静脉压监测装置，用于实时监测循环及脏器功能状态。急救器械类：静脉穿刺针（成人18-20G，小儿22-24G）、输液泵、注射器、吸氧装置（鼻导管、面罩）、气管插管/切开器械（针对合并吸入性损伤或气道梗阻患者）、止血带（仅用于肢体大出血时临时止血）、无菌敷料及绷带。药物类：抗休克药（多巴胺、去甲肾上腺素）、止痛药（吗啡、哌替啶，慎用）、抗过敏药、抗生素（预防创面感染）、止吐药（针对恶心呕吐症状），所有药物需核对有效期及剂量，规范存放。2.3环境准备将患者转移至安静、整洁、温暖（室温25-28℃）、通风的急救区域，避免寒冷刺激加重休克；清除周围杂物，预留急救操作空间，确保急救器械及药品可快速取用；若患者合并吸入性损伤，需保持环境空气流通，避免烟雾、粉尘刺激。三、规范化操作流程3.1快速评估（≤5分钟）遵循“先救命、后评估”的原则，快速完成全身评估，重点关注休克相关体征，同时判断烧伤程度及合并损伤，为急救决策提供依据。意识状态：观察患者神志，若出现烦躁不安（早期中枢缺氧表现）、反应迟钝、神志恍惚或昏迷，提示休克程度较重，需立即启动复苏措施。生命体征：快速测量血压、心率、呼吸、血氧饱和度。休克早期血压可正常或稍升高，舒张压升高明显，脉压缩小；心率加快（成人＞120次/分，小儿＞150次/分），呼吸急促；严重休克时血压显著下降、脉搏细速甚至摸不清，血氧饱和度＜90%提示组织缺氧严重。烧伤评估：快速估算烧伤面积（采用中国九分法或手掌法），判断烧伤深度（浅Ⅱ度、深Ⅱ度、Ⅲ度），重点关注是否为大面积烧伤（成人＞15%TBSA、小儿＞5%TBSA），此类患者需立即启动静脉补液复苏。其他评估：检查有无合并吸入性损伤（观察口唇、鼻腔黏膜是否发黑、有无呼吸困难、声音嘶哑）、骨折、大出血等，若有需优先处理致命性合并伤；观察患者有无口渴（休克早期典型表现，且无法通过饮水缓解）、恶心呕吐、尿量减少等症状，评估末梢循环（皮肤苍白、皮温降低、表浅静脉萎陷，严重时发绀、出现花斑）。3.2脱离致伤源与创面初步处理（同步进行）在评估的同时，快速脱离致伤源，避免进一步损伤，同时对创面进行初步处理，减少体液丢失及感染风险。脱离致伤源：火焰烧伤者立即扑灭火焰，脱去燃烧衣物（若衣物与创面粘连，不可强行撕扯，可剪开周围衣物）；沸水、蒸汽烫伤者立即脱离高温环境，脱去浸湿衣物；化学烧伤者立即用大量清水冲洗创面（酸烧伤冲洗15-20分钟，碱烧伤冲洗20-30分钟），避免化学物质持续腐蚀；电烧伤者立即切断电源，避免二次触电，同时检查有无电击伤所致的内脏损伤。劝止伤员衣服着火时站立或奔跑呼叫，以防增加头面部烧伤或吸入性损伤，迅速离开密闭和通风不良的现场。创面处理：用无菌生理盐水冲洗创面，清除污物，避免使用有色药物（如红汞、甲紫）涂抹创面，以免影响后续烧伤深度判断；浅Ⅱ度创面可涂抹无菌烧伤膏后用无菌纱布覆盖，Ⅲ度创面及大面积烧伤创面直接用无菌纱布或保鲜膜覆盖，保护创面、减少体液渗出，避免受压；若创面有活动性出血，用无菌纱布压迫止血，不可随意使用止血带（除非肢体大出血且压迫止血无效），使用止血带时需标注时间，每30分钟放松1次，每次放松5-10分钟，避免肢体缺血坏死。中小面积烧伤、尤其是四肢烧伤，可进行冷疗（水温15-20℃，自来水淋洗或浸入水中，或用冷水浸湿的毛巾敷于创面），至冷疗停止后不再有剧痛为止（多需0.5-1小时），Ⅲ度烧伤及寒冷环境需注意保暖，避免冷疗加重休克。3.3抗休克复苏（核心环节）烧伤休克的本质是低血容量性休克，液体疗法是防治烧伤休克的主要措施，需遵循“先晶后胶、先快后慢、按需调整”的原则，根据患者年龄、体重、烧伤面积精准计算补液量，快速纠正有效循环血量不足，维持重要脏器灌注。3.3.1补液指征符合以下任意1项，立即启动静脉补液：①成人烧伤面积＞15%TBSA，小儿＞5%TBSA；②出现明显休克症状（烦躁不安、口渴、尿量＜0.5ml/(kg·h)、心率＞120次/分、脉压缩小）；③大面积Ⅲ度烧伤或合并吸入性损伤、大出血等并发症。3.3.2补液公式（晶胶混合补液法）以伤后24小时为一个补液周期，精准计算补液总量，分阶段输注，优先补充晶体液快速扩容，再补充胶体液维持血容量，同时补充基础水分。成人补液公式：第一个24小时补液总量=1.5～2ml×烧伤面积(%)×体重(kg)+2000ml基础水分（5%葡萄糖溶液）；其中晶体液（生理盐水、林格氏液）与胶体液（右旋糖酐、白蛋白）比例为1～2:1，胶体液总量不超过1500ml（大面积烧伤可适当增加）。小儿补液公式：第一个24小时补液总量=2ml×烧伤面积(%)×体重(kg)+基础水分（按70～100ml/kg计算，用5%葡萄糖溶液）；晶体液与胶体液比例为1～3:1，小儿胶体液用量需严格控制，避免过量导致不良反应。第二个24小时补液总量：为第一个24小时晶体液和胶体液总量的一半，基础水分仍为2000ml（成人）、70～100ml/kg（小儿），输注速度可适当减慢。3.3.3输注原则与速度输注顺序：先输注晶体液（生理盐水、林格氏液），快速扩容，改善末梢循环；待血压、心率初步稳定后，再输注胶体液，维持血容量；基础水分匀速输注，避免短时间大量输注导致水中毒。输注速度：伤后首个8小时，输入第一个24小时晶体液和胶体液总量的1/2，速度宜快（成人500-1000ml/h，小儿根据体重调整，避免过快导致心衰）；后16小时输入剩余1/2，速度放缓（成人200-300ml/h，小儿按需调整）。特殊调整：合并心功能不全者，输注速度需减慢，可适当使用利尿剂（如呋塞米），避免加重心脏负担；合并肾功能不全者，减少胶体液用量，密切监测尿量及肾功能；小儿、老年患者需严格控制输注速度，避免过量补液引发肺水肿、脑水肿。3.3.4血管通路建立优先选择大静脉建立血管通路，大面积烧伤或休克严重者，需建立2条及以上静脉通路，一条用于快速输注晶体液、胶体液，另一条用于输注药物及基础水分。静脉穿刺困难时，立即行中心静脉穿刺（锁骨下静脉、颈内静脉），确保补液通道通畅；小儿可采用头皮静脉穿刺，避免反复穿刺加重患者痛苦。3.4对症支持治疗吸氧支持：所有休克患者均需常规吸氧，采用鼻导管（氧流量3-5L/min）或面罩吸氧（氧流量5-8L/min），维持血氧饱和度≥95%；若合并吸入性损伤、呼吸困难，立即行气管插管/切开，连接呼吸机辅助呼吸，纠正缺氧，预防脑水肿、肺水肿发生，预防性气管切开应在组织水肿高峰期前实施。止痛处理：烧伤创面疼痛剧烈时，可适当使用止痛药，成人可肌内注射吗啡5-10mg或哌替啶50-100mg，小儿根据体重计算剂量（吗啡0.1-0.2mg/kg，哌替啶1-2mg/kg）；注意：休克未纠正前，止痛药需慎用，避免抑制呼吸、加重休克，用药后密切观察呼吸、血压变化。纠正酸碱及电解质紊乱：休克时易出现代谢性酸中毒、低钾、低钠等电解质紊乱，需定期监测血气分析及电解质，根据结果补充碳酸氢钠（纠正酸中毒）、氯化钾、氯化钠等，维持酸碱平衡及电解质正常，避免因电解质紊乱加重心、肾功能损害。预防感染：大面积烧伤创面易发生感染，进而加重休克，可预防性使用抗生素（如头孢类抗生素），避免使用广谱抗生素滥用；同时加强创面护理，保持创面清洁、干燥，定期更换无菌敷料，避免创面受压、污染，必要时进行创面细菌培养，根据培养结果调整抗生素使用。其他对症处理：出现恶心呕吐时，可肌内注射甲氧氯普胺缓解症状，若呕吐物为咖啡色或血性，提示并发应激性溃疡出血，需及时给予止血、抑酸治疗；出现烦躁不安时，排除疼痛、缺氧后，可适当使用镇静剂（如地西泮），避免患者躁动加重耗氧及体液丢失。3.5病情监测与记录（全程持续）急救过程中需全程监测患者病情变化，及时调整急救方案，详细记录各项指标，为后续治疗提供依据，重点监测以下内容：生命体征：每15-30分钟测量1次血压、心率、呼吸、血氧饱和度，休克稳定后可改为每1-2小时测量1次，记录变化趋势，若出现血压下降、心率加快、血氧饱和度降低，提示休克加重，需立即调整补液速度及方案。尿量监测：是评估休克复苏效果的重要指标，插入导尿管，每小时记录1次尿量，成人需维持尿量0.5-1ml/(kg·h)，小儿0.5-1ml/(kg·h)，婴幼儿1-2ml/(kg·h)；若尿量＜0.5ml/(kg·h)，提示补液不足，需加快输注速度；若尿量＞2ml/(kg·h)，且血压正常，提示补液过量，需减慢速度并适当使用利尿剂；同时观察尿色，若出现血尿、蛋白尿，提示肾功能受损，需及时处理，调整补液方案并密切监测肾功能变化。·中心静脉压（CVP）：有条件时持续监测CVP，维持在5-12cmH2O范围内，若CVP过低，提示血容量不足，需加快补液；若CVP过高，可能与心功能不全或液体过量有关，应结合患者具体情况调整输液速度及种类，必要时使用强心药物或利尿剂。·末梢循环：观察皮肤颜色、温度及毛细血管再充盈时间，若皮肤苍白、湿冷，提示微循环灌注不足，需进一步优化补液策略；若出现花斑或发绀，可能提示严重休克或弥散性血管内凝血（DIC），应及时报告医师并采取相应措施。·创面情况：定期检查创面敷料是否干燥、有无渗液及异味，评估创面周围皮肤的颜色、温度及肿胀程度，若发现异常如明显红肿、脓性分泌物增多，可能提示感染，需及时处理并加强抗感染治疗。·意识状态：动态