医疗机构病历归档与查询操作规范

医疗机构病历归档与查询操作规范第一章总则1.1制定目的为规范医疗机构病历归档与查询行为，保障病历资料的真实性、完整性、安全性和可追溯性，维护医患双方合法权益，落实医疗质量安全核心制度，依据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《中华人民共和国医师法》《医疗机构管理条例》《医疗机构病历管理规定（2013年版）》等法律法规及相关标准，结合医疗机构实际工作情况，制定本规范。1.2适用范围本规范适用于各级各类医疗机构（包括医院、诊所、社区卫生服务中心等）的病历（含纸质病历、电子病历）归档、存储、查询、借阅、复制、封存、启封等相关操作，覆盖参与病历管理的医务人员、病案管理人员、信息管理人员及其他相关人员，同时适用于患者、法定代理人及有权查询机构的病历查询相关行为。1.3核心原则依法合规原则：严格遵循相关法律法规及行业标准，所有操作符合医疗管理相关规定，杜绝违规归档、非法查询、信息泄露等行为。完整准确原则：确保病历资料齐全、内容真实、书写规范，归档流程闭环，查询结果准确无误，保障病历信息的有效性。安全保密原则：严格保护患者隐私，建立健全安全防护体系，规范权限管理，防止病历信息泄露、篡改、损毁或非法使用。便捷可溯原则：优化归档与查询流程，确保病历信息便于合理调取、使用，同时实现全流程操作留痕，可追溯、可核查。1.4职责分工医疗机构主体责任：对本单位病历归档与查询管理承担主体责任，明确牵头管理部门，统筹协调医务、科教、信息、纪检等相关部门，确定各岗位职责分工，将规范执行情况纳入相关人员绩效评价，对违规行为依法追究责任。病案管理部门/人员：负责病历的收集、整理、审核、归档、存储、保管，以及病历查询、借阅、复制的受理与规范操作，建立相关台账，确保流程合规。临床医务人员：负责病历的规范书写、及时提交，确保病历内容真实完整，配合病案管理部门完成病历归档相关工作，不得擅自涂改、伪造、隐匿、销毁病历。信息管理部门/人员：负责电子病历系统的维护、安全防护、数据备份与恢复，落实分级权限管理，确保电子病历操作可追溯，防范网络安全风险。其他相关人员：见习实习人员、进修医生等短期工作人员，需经培训后依权限规范使用病历信息；外部服务商需签订保密与授权协议，在监督下开展相关工作。第二章病历归档操作规范2.1归档范围病历归档范围包括门（急）诊病历、住院病历及其他相关医疗记录，具体涵盖：患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查报告、诊断意见、治疗方案、医嘱单、病程记录、手术相关记录（术前讨论、手术同意书、麻醉记录、手术记录等）、护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（治疗）同意书、病理资料、医学影像检查资料等所有医疗活动形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料总和。其中，电子病历是病历的重要记录形式，与纸质病历具有同等效力，其归档范围与纸质病历一致。2.2归档准备临床医务人员在完成诊疗活动后，需及时完善病历书写，确保病历内容完整、字迹清晰（纸质病历）、录入规范（电子病历），签名齐全，符合《病历书写基本规范》《中医病历书写基本规范》等要求，不得遗漏关键信息。纸质病历需按规定顺序整理，住院病历装订前需按以下顺序排序：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重（病危）患者护理记录；门（急）诊病历需整理齐全检查检验结果、诊疗记录等相关资料。电子病历需完成最终审核，确认无篡改、无遗漏，相关电子签名齐全，信息系统自动记录操作痕迹，确保可追溯。2.3归档流程2.3.1门（急）诊病历归档门（急）诊病历原则上由患者负责保管；医疗机构建有门（急）诊病历档案室或已建立电子病历系统的，经患者或其法定代理人同意后，可由医疗机构负责保管。由医疗机构保管的门（急）诊病历，需在收到检查检验结果后24小时内归入或录入门（急）诊病历，并在每次诊疗活动结束后首个工作日内完成归档。2.3.2住院病历归档患者住院期间，住院病历由所在病区统一保管，严禁个人私自留存、涂改或转借；因医疗活动需将病历带离病区的，需由病区指定专门人员负责携带和保管。医疗机构需在收到住院患者检查检验结果和相关资料后24小时内归入或录入住院病历。患者出院后，临床科室需在规定时限内（原则上不超过7个工作日），将整理完毕的住院病历（纸质+电子）提交至病案管理部门，提交时需填写《病历交接清单》，注明病历份数、患者信息、提交日期及提交人。病案管理人员收到病历后，需在2个工作日内完成审核，重点核查病历完整性、规范性、签名齐全性，发现问题及时退回临床科室补充完善，补充后重新提交审核。审核合格的病历，由病案管理人员按规定进行分类、编号、装订（纸质病历）、录入归档信息（电子病历），完成正式归档，归档后生成唯一病案标识，与患者身份证明编号相关联，实现双向检索。2.4归档存储与保管2.4.1纸质病历存储纸质病历需存储在专用档案库房，库房需符合恒温（18-22℃）、恒湿（45%-60%）要求，配备防火、防潮、防虫、防尘、防盗设施，实行分区管理，按科室、归档日期、病案号分类存放，标识清晰，便于检索。2.4.2电子病历存储电子病历需存储在符合安全标准的内部服务器或云端，采用RAID热备份与异地容灾技术，定期进行数据备份，确保数据可恢复；电子病历系统需具备分级访问控制、操作留痕、数字水印等功能，防止数据篡改和信息泄露，严格遵循《中华人民共和国网络安全法》《中华人民共和国数据安全法》《中华人民共和国电子签名法》等相关要求。2.4.3保管期限门（急）诊病历保管期限自患者最后一次就诊之日起不少于15年；住院病历保管期限自患者出院之日起不少于30年；涉及患者死亡的病历，保管期限不少于30年；具有重要医学价值、科研价值的病历，可延长保管期限，具体由医疗机构根据实际情况确定。2.5归档交接与审核病历归档交接时，提交方与接收方需共同核对《病历交接清单》，确认无误后双方签字确认，清单留存归档备查。病案管理部门需建立病历归档审核台账，记录审核时间、审核人员、审核结果、问题整改情况等信息，确保归档病历质量符合规范。对审核不合格的病历，需明确整改要求和整改时限，跟踪整改情况，直至符合归档标准。第三章病历查询操作规范3.1查询主体与条件3.1.1合法查询主体患者本人及法定代理人：患者本人可凭有效身份证明查询自身病历；法定代理人需提供患者及代理人有效身份证明、代理关系法定证明材料及授权委托书，方可查询患者病历。死亡患者相关人员：死亡患者法定继承人或其代理人，需提供患者死亡证明、继承人有效身份证明、继承关系法定证明材料（代理人需额外提供授权委托书及代理关系证明），方可查询相关病历。医疗机构内部人员：为患者提供诊疗服务的医务人员，以及经医疗机构授权的病案管理、医疗管理等部门人员，可依权限查询相关病历，用于诊疗、管理工作。外部机构：公安、司法、人力资源社会保障、保险及医疗事故技术鉴定等部门，因办理案件、专业技术鉴定、医保审核、保险理赔等需要，可凭相关法定证明、经办人有效身份证明及工作证明，申请查询相关病历；保险机构还需提供保险合同复印件及患者或其代理人同意的法定证明材料（患者死亡的，需提供死亡患者法定继承人同意材料）。科研、教学人员：其他医疗机构及科研、教学单位人员，因科研、教学需要查询病历的，需向患者就诊医疗机构提出申请，经同意并办理相关手续后，方可查询，查询结果不得带离就诊医疗机构。3.1.2查询条件查询病历需提供明确的查询依据，包括患者姓名、病历号、就诊日期、住院号等关键信息，确保查询对象准确；查询申请需符合相关法律法规及本规范要求，提供完整的证明材料，经审核通过后方可进行查询。3.2查询流程申请提交：查询申请人需向医疗机构病案管理部门提交书面查询申请，说明查询目的、查询范围，同时提供相关证明材料（身份证、授权委托书、法定证明等），填写《病历查询申请表》。申请审核：病案管理部门在收到申请后，需在1-2个工作日内完成审核，审核内容包括查询主体合法性、证明材料完整性、查询目的合规性，审核合格的，予以受理；审核不合格的，一次性告知申请人需补充的材料或不予受理的理由。病历调取：审核通过后，病案管理人员根据查询申请，调取相应病历（纸质病历需在指定场所查阅，电子病历需通过授权账号登录系统查阅），确保调取的病历信息准确、完整，严禁调取无关病历。查询实施：查询人员需在指定区域、规定时间内查阅病历，纸质病历不得涂改、勾画、转借、复制（经批准的除外），电子病历不得擅自下载、转发、篡改；病案管理人员可现场监督查询过程，对违规行为及时制止。查询记录：每次查询操作需详细记录在《病历查询台账》中，包括查询日期、查询人、查询目的、查询内容、查询时长、审核人等信息，电子病历查询需由系统自动记录操作痕迹，确保全程可追溯。3.3查询权限管理医疗机构需完善病历查询分级权限管理，遵循最小可用原则，根据岗位职责、角色任务、使用需求，明确不同人员的查询权限和时限：临床医务人员仅可查询本人诊疗范围内的患者病历，权限时限与诊疗周期一致；病案管理、医疗管理等部门人员，按工作需要分配查询权限，仅限查询与工作相关的病历；见习实习、进修等短期工作人员，需经培训后分配临时查询权限，权限范围和时限不得超过培训进修范围和时长；外部机构及科研、教学人员，仅可查询经批准的特定病历内容，查询结束后权限自动失效；发生就医诊疗相关舆情时，立即封存涉及人员的相关病历信息，无关人员不得访问、浏览、转发。3.4病历复制与借阅3.4.1病历复制合法查询主体可申请复制病历资料，医疗机构可提供门（急）诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、入院记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告、医学影像检查资料等内容的复制服务。病历尚未完成的，申请人可申请对已完成部分先行复制，剩余部分在医务人员按规定完成后，再进行补充复制。复制病历需在申请人在场的情况下进行，复制完成后，经申请人与医疗机构双方确认无误，加盖医疗机构证明印记，医疗机构可按规定收取工本费。3.4.2病历借阅医疗机构内部科室因诊疗、教学、科研需要借阅病历的，需由科室负责人签字批准，填写《病历借阅申请表》，注明借阅期限、借阅用途，由病案管理部门登记后借出。外部医疗机构及科研、教学单位借阅病历的，需经医疗机构相关负责人批准，办理借阅手续，借阅期限不得超过3个工作日，借阅的病历不得带离就诊医疗机构，借阅结束后需及时归还，病案管理部门核对无误后注销借阅记录。借阅的病历需妥善保管，不得涂改、勾画、损毁、转借，逾期未归还的，病案管理部门需及时催收，情节严重的，上报医疗机构相关部门处理。3.5病历封存与启封依法需要封存病历时，需在医疗机构或其委托代理人、患者或其代理人在场的情况下，对病历共同进行确认、签封，封存的病历可由医疗机构保管，也可由双方共同指定的第三方保管，封存期间不得擅自启封、查阅、复制。需要启封病历时，需由封存双方共同到场，核对封存记录无误后，方可启封；启封后，需记录启封日期、启封人、启封事由等信息，存入病历档案备查。第四章安全管理与责任追究4.1安全管理要求隐私保护：严格保护患者隐私，不得以非医疗、教学、研究目的泄露患者病历信息，严禁买卖、传播患者病历信息，所有查询、复制、借阅行为均需符合合规目的。数据安全：建立病历信息安全防护体系，定期开展安全评估，对异常访问、未经授权操作及时发出警报并处置；电子病历系统需进行数据加密、漏洞修复，防止数据泄露、篡改；纸质病历需加强库房安全管理，防止丢失、损毁。操作留痕：所有病历归档、查询、复制、借阅、修改、封存、启封等操作，均需进行详细记录，电子病历操作由系统自动留痕，纸质病历操作记录存入台账，确保全程可追溯。培训教育：医疗机构需定期组织医务人员、病案管理人员、信息管理人员开展病历管理相关法律法规、操作规范培训，提升安全意识和操作水平，确保规范执行。4.2责任追究对违反本规范的行为，医疗机构将根据情节轻重，对相关责任人进行批评教育、通报批评、绩效扣分等处理；情节严重，违反相关法律法规的，依法追究行政责任、民事责任；构成犯罪的，依法追究刑事责任。具体包括但不限于以下行为：擅自涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历资料的；未经授权擅自查询、复制、传播、泄露患者病历信息的；违规借阅、转借病历，或逾期未归还借阅病历的；病历归档不及时、审核不严格，导致病历缺失、不完整的；未按规定履行病历封存、启封程序的；电子病历系统管理不当，导致数据泄露、篡改、丢失的。第五章监督与持续改进5.1监督检查医疗机构需建立病历归档与查询监督机制，由医务部门牵头，联合病案管理、信息、纪检等部门，定期对病历归档质量、查询流程合规性、安全管理情况进行检查，每月至少开展1次常规检查，每季度开展1次专项检查，及时发现问题、督促整改。5.2考核评价将病历归档与查询操