职业健康风险告知书标准模板

职业健康风险告知书标准模板一、基本信息用人单位名称：[填写用人单位全称]用人单位地址：[填写用人单位详细地址]劳动者姓名：[填写劳动者姓名]身份证号码：[此处劳动者身份证号由劳动者本人填写]所在部门/车间：[填写具体部门或车间]岗位名称：[填写具体岗位名称]入职日期/合同期限：[填写入职日期或本次合同期限]告知日期：[填写本告知书发出日期]二、岗位存在的主要职业危害因素根据本岗位的工作内容、作业环境及所使用的材料、设备等，经辨识，您所在的岗位可能存在以下职业危害因素（请根据实际情况勾选或补充，可多选）：*化学性危害因素：*□粉尘（例如：矽尘、煤尘、水泥尘、棉尘等）*□毒物（例如：铅、汞、苯、甲醛、一氧化碳、氯气、氨气等）*□其他化学物质（请具体说明：_________________________）*物理性危害因素：*□噪声*□高温*□低温*□振动*□非电离辐射（例如：紫外线、红外线、激光、射频辐射等）*□电离辐射（例如：X射线等）*□其他物理因素（请具体说明：_________________________）*生物性危害因素：*□细菌（例如：布鲁氏菌、炭疽杆菌等）*□病毒（例如：肝炎病毒、流感病毒等）*□其他生物因素（请具体说明：_________________________）*其他职业危害因素：*□不良工作体位或劳动组织*□精神心理因素*□其他（请具体说明：_________________________）（重要提示：以上为常见职业危害因素类别，具体到您的岗位，请以实际辨识结果为准，用人单位将在后续空白处详细列出主要危害因素名称。）本岗位主要职业危害因素具体名称：1._______________________________________________________2._______________________________________________________3._______________________________________________________（可根据实际情况增减条目）三、主要职业危害因素可能导致的健康损害根据上述职业危害因素，长期接触可能导致的健康损害或职业病包括（请根据实际存在的危害因素对应填写）：*针对危害因素“____________________”：可能导致____________________（例如：尘肺病、矽肺、煤工尘肺等）*针对危害因素“____________________”：可能导致____________________（例如：职业性中毒、噪声聋、中暑、手臂振动病、职业性皮肤病、职业性眼病等）*针对危害因素“____________________”：可能导致____________________（可根据实际情况增减条目，简明扼要说明即可）四、用人单位采取的职业病防护措施为保护您的职业健康，用人单位已采取或将采取以下主要职业病防护措施：1.工程技术措施：例如：____________________（如：通风排毒/除尘系统、隔声降噪设施、屏蔽防护、自动化操作等）2.个体防护用品：例如：____________________（如：防尘口罩、防毒面具、防噪声耳塞/耳罩、防护眼镜、防护服、安全帽、防护手套等）。用人单位将按规定为您提供合格的个体防护用品，并指导您正确佩戴和使用。3.作业环境管理：例如：____________________（如：定期进行工作场所职业病危害因素检测与评价、设置警示标识和中文警示说明、合理安排作业时间和轮休等）4.健康监护措施：例如：组织上岗前、在岗期间和离岗时的职业健康检查。5.其他防护措施：例如：____________________（如：职业健康培训、应急救援预案等）五、劳动者的职业健康权利与义务（一）您享有的职业健康权利：1.获得职业健康教育、培训的权利；2.获得符合国家规定的职业病防护用品的权利；3.获得职业健康检查、职业病诊疗、康复等职业病防治服务的权利；4.了解工作场所产生或者可能产生的职业病危害因素、危害后果和应当采取的职业病防护措施的权利；5.要求用人单位提供符合防治职业病要求的职业病防护设施和个人使用的职业病防护用品，改善工作条件的权利；6.对违反职业病防治法律、法规以及危及生命健康的行为提出批评、检举和控告的权利；7.拒绝违章指挥和强令进行没有职业病防护措施的作业的权利；8.参与用人单位职业卫生工作的民主管理，对职业病防治工作提出意见和建议的权利；9.因劳动者依法行使正当权利而降低其工资、福利等待遇或者解除、终止与其订立的劳动合同的，劳动者有获得法律救济的权利。（二）您应履行的职业健康义务：1.学习和掌握相关的职业卫生知识，增强职业病防范意识；2.遵守用人单位的职业卫生管理制度和操作规程；3.正确使用和维护职业病防护设施和个人使用的职业病防护用品；4.积极参加用人单位组织的职业健康检查，并配合职业病诊断、治疗；5.发现职业病危害事故隐患或身体不适时，应当及时向现场管理人员或本单位负责人报告；6.法律法规规定的其他义务。六、职业健康检查用人单位将按照《职业病防治法》及相关法规规定，组织您进行：*上岗前职业健康检查：（已安排/将安排）*在岗期间定期职业健康检查：周期为_________（例如：每年一次、每两年一次，根据危害因素和岗位确定）*离岗时职业健康检查：若您离职，且从事的是接触职业病危害因素的作业，用人单位将安排您进行离岗时职业健康检查。职业健康检查结果将书面告知您本人。如有职业禁忌证或疑似职业病，用人单位将按照相关规定妥善处理。七、告知与确认本人已仔细阅读并充分理解本《职业健康风险告知书》所有内容，包括本岗位存在的职业危害因素、可能导致的健康损害、用人单位采取的防护措施以及本人享有的职业健康权利和应履行的义务。劳动者签名：_______________日期：_______年____月____日用人单位（盖章）：日期：_______年____月____日---使用说明：1.本告知书为通用标准模板，用人单位应根据劳动者所在岗位的实际情况，如实、具体地填写“岗位存在的主要职业危害因素”、“可能导致的健康损害”及“采取的职业病防护措施”等核心内容。2.“□”处请根据实际情况勾选，“_______”处请填写具体内容。3.本告知书一式两份（